Intervenção Percutânea em Lesão de Tronco de Coronária Esquerda Não Protegido

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1 Rev Bras Duda NT, Tumelero RT, Tognon P. Intervenção Percutânea em Lesão de Tronco de Coronária Esquerda Não Protegido. Rev Bras rtigo de Revisão Intervenção Percutânea em Lesão de Tronco de Coronária Esquerda Não Protegido Norberto Toazza Duda 1, Rogério Tadeu Tumelero 1, lexandre Pereira Tognon 1 RESUMO intervenção coronária percutânea é uma técnica de aplicação tão ampla que hoje se questiona o motivo de não se tratar lesões no tronco coronariano esquerdo (TCE) utilizando esse método. literatura tem registros de séries de casos com dados estabelecidos tanto para critérios de indicação (anatômicos, angiográficos e ultra-sonográficos) como clínicos, na tomada de decisão do tipo de intervenção a ser realizada. reestenose permanece como o fator limitante devido ao risco de morte súbita, sendo que, ainda, o padrão-ouro para pacientes com boa condição clínica e anatômica é a revascularização cirúrgica. s intervenções por cateter com implante de stents têm demonstrado resultados técnicos imediatos próximos a 100% e taxas de mortalidade por todas as causas semelhantes aos resultados cirúrgicos. O advento dos stents farmacológicos certamente transformará as estratégias no tratamento do TCE, havendo pendência, ainda, nos resultados das intervenções na porção distal/ bifurcação. DESCRITORES: Vasos Coronários. Coronariopatia. Contenedores. ngioplastia Transluminal Percutânea Coronária. SUMMRY Percutaneous Interventions on Unprotected Left Main Coronary rtery Percutaneous coronary intervention (PCI) is a technique so widely used in our days that the reasons for not using it to treat left main coronary lesion are being questioned. Literature has reported a number of cases based both on established criteria for indication (anatomic, angiographic, ultrasonographic) and clinical criteria at the point of intervention decision making. Restenosis has been proven to remain a limiting factor due to sudden death. Surgical revascularization is still kept as the golden standard for patients reporting good clinical and anatomic condition. Immediate technical results of stenting intervention has reached nearly 100%, with mortality rates from all cause deaths similar to those reported by surgery results. The availability of pharmacologic stents will undoubtedly change the scenario for the treatment of left main coronary lesion. Results from interventions in the distal bifurcation portion are still pending. DESCRIPTORS: Coronary Vessels. Coronary Disease. Stents. ngioplasty, Transluminal, Percutaneous Coronary. intervenção vascular percutânea consolidou-se como o tratamento de escolha para a grande maioria das doenças cardíacas e extracardíacas. Da dilatação com balão das estenoses vasculares, passando pelas técnicas ateroablativas e com implante de stents sem drogas até aos stents farmacológicos, a capacidade resolutiva do método tem se afirmado como a técnica de tratamento preferencial para a maioria dos pacientes. Com relação à intervenção percutânea no Tronco Coronário Esquerdo (TCE), a recomendação da CC/ H é de que pacientes que sejam candidatos à cirurgia devem ser enquadrados na Classe III, nível de evidência B 1. Nas novas recomendações da ESC para Intervenção Coronária Percutânea no TCE não protegido, a Classe é IIb, nível de evidência C (evidências conflitantes e/ou divergências de opinião em relação à utilidade ou eficácia por meio de consensos de opinião de especialistas). No Expert Consensus Document Coronary rtery Stents, aprovado pelo FD, a intervenção percutânea no TCE é definida como possível, mas as controvérsias persistem, estando o TCE não protegido incluído no grupo das lesões longas, bifurcações, enxertos de veia safena, vasos com diâmetro menor do que 3 mm e reestenose intra-stent. té o momento, essas diretrizes foram estabelecidas para tratamentos com stents não farmacológicos. Os primeiros dados com o uso dos stents recobertos com drogas são promissores, prevendose para breve a revisão dos níveis de evidência 2. 1 Cardiologia Intervencionista do Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RS, Brasil. Correspondência: Norberto Toazza Duda. Rua Teixeira Soares, Sl Bairro Centro - Passo Fundo - RS - CEP Tel.: (54) Fax: (54) ntduda@annex.com.br Recebido em: 14/02/2005 ceito em: 26/02/

2 TCE não protegido ou protegido significa intervenção não usual, mas comumente realizada nas demais artérias coronárias. lém disso, as grandes diferenças para o tronco não protegido são (1) a quantidade de miocárdio em risco, (2) a condição de experiência e habilidades para tratamento das bifurcações e (3) o domínio hemodinâmico do cardiologista intervencionista. Os aspectos técnicos e indicações para o tratamento percutâneo serão enfatizados, visando uma alternativa à intervenção cirúrgica para esses pacientes. 1. SPECTOS NTOMOPTOLÓGICOS s lesões ostiais têm lúmen maior, menor volume de placa aterosclerótica, calcificações em quantidade menor e maior remodelamento negativo do que as lesões não ostiais. Estudos anatomopatológicos demonstraram que o tecido elástico aórtico tem continuidade no TCE e que o comprimento do tronco é determinante da presença ou não das fibras elásticas até a bifurcação. Se ele for mais longo, haverá menor quantidade dessas fibras distalmente. É perceptível que, nesses casos, a retração elástica pós-dilatação influenciaria o resultado da intervenção 3. Os achados obtidos por meio do ultra-som intracoronário (IVUS) indicam um diâmetro de referência médio de 3,9±0,8mm e comprimento de 9,5±4,7mm 4. Park et al. 5 referendaram estes dados, mas com lúmen maior, 4,2±0,6mm e 4,0±0,6mm para IVUS e angiografia quantitativa, respectivamente. correlação com a angiografia quantitativa não é direta, devido ao remodelamento negativo e às dificuldades de obter-se o diâmetro de referência 6. Mesmo assim, para lesões intermediárias, os maiores preditores de eventos adversos são estenose angiográfica > 50%, diabete, vasos epicárdicos com diâmetro maior do que do tronco e um dos dois critérios ultra-sonográficos estabelecidos por bizaid et al. 7 : diâmetro menor do que 6mm ou estenose maior do que 50%. Fassa et al. 8 determinaram pontos de corte pelo IVUS para áreas luminais com <7,5mm 2 e >7,5mm 2 e compararam pacientes tratados cirúrgica e clinicamente, verificando significativa redução de eventos maiores para o grupo revascularizado com área <7,5mm 2. Baseados nos desfechos clínicos, definiram que a área segura para contra-indicar alguma intervenção é de 9,6mm 2. utilização do IVUS para guiar a intervenção percutânea não modificou as taxas de reestenose, pois com o implante dos stents pode-se obter um diâmetro luminal mínimo (DLM) maior do que 4mm, independentemente do uso da angiografia quantitativa ou ultra-som 5. razão da utilização do IVUS está fundamentada na determinação do verdadeiro diâmetro e do grau de estenose. principal limitação reside na dificuldade de mensuração frente a pesadas calcificações, já que a sombra acústica não permite a visualização da membrana limitante elástica externa e, por conseguinte, do diâmetro do vaso. lém disso, existe a possibilidade da lesão se estender do óstio à bifurcação, impedindo a obtenção de um diâmetro luminal de referência. 2. ESTRTÉGIS NO PROCEDIMENTO 2.1 Medicação ssociada É consenso, para todas as intervenções coronárias percutâneas, que os pacientes devem estar em uso de ácido acetilsalicílico (S) e clopidogrel há pelo menos três dias. utilização dos bloqueadores dos receptores IIb-IIIa da plaqueta tem sua indicação, apesar da lesão no TCE ter sido critério de exclusão nos estudos randomizados com a droga, uma vez que a sua utilização está sedimentada nas situações de alto risco e com grande área de miocárdio envolvida. 2.2 Considerações Técnicas Cateter-Guia Para as lesões ostiais e da porção média, o cateter guia recomendado é o 6F Extra Back up, para evitar trauma e conseqüente dissecção, e, ainda, isquemia resultante da redução temporária do fluxo coronário. Para as lesões que comprometem a bifurcação, importância ainda maior é dada ao suporte do cateter-guia. pesar de ser viável a utilização de cateteres 7F, a necessidade de balões 3mm ou maiores para a realização de Kissing Balloon sugere que o cateter 8F é a melhor opção. lém disso, é fundamental a contrastação adequada da artéria, proporcionada pelo cateter de maior lúmen Corda-Guia Pode-se utilizar qualquer guia extra-suporte. No caso do uso de técnicas ateroablativas, cada método tem seu guia próprio Pré-dilatação Nem sempre a pré-dilatação com balão é exigida, sendo a sua necessidade dependente da associação entre a severidade da lesão e a quantidade de cálcio na parede arterial. Para a sua realização recomendase o uso de balões curtos. Na grande maioria dos casos, o implante direto com alta pressão é resolutivo Stent projeção angiográfica para a escolha do comprimento do stent é fundamental. Para tanto, a projeção OD caudal proporciona uma visão alongada do TCE. projeção OE, por outro lado, facilita a visualização do óstio. Se, por um lado, um stent muito longo poderia comprometer a origem das artérias descendente anterior ou circunflexa, o implante dentro da aorta dificultaria um futuro acesso à coronária esquerda. Troncos mais curtos do que 8mm, ainda, devem ser cuidadosamente avaliados devido à indisponibilidade de stents menores do que 8mm. Para as lesões no 1/3 médio não existem dificuldades, sendo que o maior desafio está reservado para as lesões distais que podem ser: (1) bifurcação verdadeira, comprometendo os dois óstios 46

3 dos ramos tributários, (2) comprometendo a origem da artéria descendente anterior, sem atingir a origem da artéria circunflexa, (3) lesão distal sem comprometer a origem das artérias tributárias. Um stent com grande força radial e com diâmetro que possa atingir um DLM 4mm, para a maioria dos casos, é condicionante do bom resultado, já que o diâmetro obtido é preditor independente da necessidade de reintervenção tardia na lesão-alvo. Deve-se utilizar pressões maiores que 16atm por tempos menores do que 20 segundos. Chama-se a atenção para o afilamento distal do TCE, que pode chegar a 20%. É indesejável uma dissecção distal ao stent secundária à hiperexpansão deste. redução temporária da pressão arterial no momento do implante é muito freqüente, observandose recuperação mais ou menos rápida, dependendo do tempo de insuflação e do estado funcional do ventrículo esquerdo. Nos ventrículos acentuadamente comprometidos, quando há doença multiarterial com alguma artéria coronária ocluída cronicamente e, principalmente, instabilidade hemodinâmica, a instalação do balão intra-aórtico é aconselhável. 3. RESULTDOS CLÍNICOS Os estudos publicados a respeito da intervenção percutânea têm populações heterogêneas, havendo desde grupos com viabilidade cirúrgica até pacientes agudos e instáveis. Outros grupos são: pacientes sem condição para revascularização devido a comorbidades como insuficiência renal e respiratória, seqüela neurológica, má função ventricular esquerda, cirurgia de revascularização prévia, idade avançada e artérias coronárias com leito distal inviável para uma boa anastomose. Dessa forma, torna-se difícil fazer comparações. O escore Parsonnet é determinado por regressão logística, cotejando dados anatômicos, clínicos e de comorbidades. mortalidade para escores maiores e menores que 15 correspondeu a 21,4% e 4,2%, respectivamente (p=0.02) Trombose trombose continua sendo uma complicação de alta morbimortalidade. É definida como trombose aguda quando ocorre nas primeiras 24 horas, subaguda entre 24 horas e 2 dias, subaguda tardia entre 2 e 30 dias e tardia após os 30 dias. trombose aguda intra-stent é rara, ocorrendo em menos de 1% dos casos. Ocorre em média 12 horas após o implante do stent, mesmo em uso de S e ticlopidina ou clopidogrel, sendo extremamente rara após 2 semanas. Nos estudos Sirius e Taxus IV, a incidência de trombose subaguda tardia foi, respectivamente, 0,2% e 0,6%, para qualquer lesão e não especificamente para TCE 10. Como a manifestação da trombose no TCE é fatal, deve-se considerar todos os possíveis preditores de trombose, como implante múltiplo de stents, presença de trombo, vasos tributários com diâmetro menor do que 3mm, dissecção distal e, principalmente, a expansão subótima da endoprótese. Boas práticas para evitar a trombose são: (1) expansão adequada com alta pressão (> 18 atm), (2) realização obrigatória de pós-dilatação com técnica de kissing balloon quando a intervenção for na bifurcação e (3) utilização de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa nas situações de emergência, quando não havia uso prévio de antiadesivos paquetários combinados e presença de aterosclerose difusa nos ramos distais. Considerando que a trombose é mais freqüente nos vasos de diâmetro < 4mm e que o TCE geralmente possui diâmetro maior do que esse, com as técnicas descritas acima o seu risco pode ser minimizado. mortalidade cirúrgica imediata para pacientes de baixo risco está entre 0 a 2%, tendo sido estimada em pacientes com menos 75 anos, com fração de ejeção > 40% e artéria com diâmetro de referência maior que 3,6mm. Em um grupo semelhante com intervenção por cateter, demonstrado no ULTIM Registry 11, não houve mortalidade imediata e, em um ano, a mortalidade foi de 3,4%. Nesse estudo, 13,6% dos 46% recusados para a cirurgia faleceram no hospital. mortalidade em um ano por qualquer causa foi de 24,2% e a de origem cardíaca 20,2%. Esses pacientes tinham fração de ejeção menor que 30%, regurgitação mitral, apresentação com IM e choque cardiogênico, creatinina maior que 2mg/dl e lesões intensamente calcificadas. mortalidade nos primeiros 6 meses foi de 2% ao mês, nesse registro. Park et al. 12 relataram reestenose em 6 meses de 28% e uma sobrevida livre de eventos, em 19 meses, de 86%. os três anos, a sobrevida foi de 96,8% e livre de eventos maiores, 77,7%. Takagi et al. 13 referiram incidência de 31,4% para reestenose e 23,9% para nova revascularização, com 11,9% de morte cardíaca e secundária a reestenose, em 9%. localização da lesão muda a taxa de reestenose angiográfica, entendendo-se que, na bifurcação, o porcentual é maior 14. Mulvihill et al. 15 relataram uma taxa livre de revascularização da lesão-alvo de 92% e 73%, respectivamente, para lesões não ostiais e ostiais. Esse fato também aumenta a mortalidade para 31% versus 14% 15. nalisados por regressão logística, os preditores de morte cardíaca foram: (1) fluxo inadequado na artéria descendente anterior, (2) oclusão da artéria coronária direita, (3) comprimento do stent, (4) redução da fração de ejeção e (5) localização da lesão na bifurcação. terectomia seguida pelo implante de stent poderia trazer melhores resultados do que apenas o implante de stent. Park et al. 5 definiram essa abordagem como vantajosa, quando existe grande volume de placa e diâmetro de referência < 3,6mm. ocorrência de reestenose está associada a perigosas manifestações, como insuficiência ventricular esquerda e morte súbita, não devendo, portanto, ser 47

4 subestimada. Por meio de análise multivariada, o único preditor de reestenose binária foi o diâmetro de referência. Solucionando o problema da reestenose com os stents farmacológicos, o prognóstico de longo prazo será favorável. Sharma et al. 2 encontraram taxa de mortalidade e reinfarto sem diferenças estatísticas para os stents não farmacológicos e farmacológicos 7,4% versus 8,7% e 7,4% versus 4,3%, respectivamente. reestenose angiográfica foi de 40,7% para o stent não farmacológico e 17,4% para o farmacológico. O diâmetro de referência médio foi 4,01±0,24mm. No Hospital São Vicente de Paulo de Passo Fundo, tratamos 161 pacientes com 174 intervenções, no período de novembro de 1999 e dezembro de indicação para o tratamento percutâneo esteve baseada na instabilidade clínica e conseqüente necessidade de imediata intervenção. Nos demais pacientes havia opção do paciente/médico assistente pela intervenção percutânea. Trinta (18,6%) pacientes eram diabéticose 55 (31,6%) tinham infarto prévio, sendo que 50 (28,8%) apresentavam de moderada a acentuada redução na função ventricular esquerda. Em 21 (12%) pacientes, o tratamento foi em caráter de emergência (quadro clínico instável e dissecções decorrentes de intervenção em outra artéria). natomicamente, 96 (55,2%) das lesões eram distais e, em 129 (74,1%) havia calcificação angiográfica. Em 8 (4,6%) doentes foram implantados dois stents e em 1 (0,6%) paciente utilizou-se Rotablator. O diâmetro e o comprimento médios dos stents implantados foram de 3,5±0,5mm e de 16,9±6,9mm, respectivamente. Estes diâmetros médios partiram das medidas nominais dos stents antes do implante devendo-se considerar que, com alta pressão para o implante, um stent com 3,5mm de diâmetro alcança em média um diâmetro de 3,9mm, então, considerado bom. Obtevese sucesso angiográfico em 172 (98,9%) das intervenções, sendo os insucessos correspondentes à incapacidade de ultrapassar a lesão em um doente e à migração da prótese em outro, permanecendo este apenas com dilatação com balão e a prótese expandida no terço proximal da artéria descendente anterior. O seguimento clínico foi de 20,8±12,3 meses, em 111 (68,2%) pacientes. Houve 16 (14,4%) óbitos por qualquer causa, 3 (2,7%) relatavam angina, 7 (6,3%) haviam sido submetidos à cirurgia de revascularização e 5 (4,5%) à nova angioplastia, devido à reestenose. sobrevida livre de eventos maiores ocorreu em 79 (71,2%) doentes. Das 174 intervenções, 42 (24,1%) foram reestudadas angiograficamente, no período médio de 9±8,9 meses, detectando-se reestenose em 16 (38,1%) casos. Como os reestudos não foram sistemáticos, esse índice de reestenose pode estar superestimado, já que haveria tendência de reestudar os pacientes sintomáticos. Nos 8 dos 11 pacientes em que o TCE foi tratado com implante de stent devido à dissecção enquanto se tratava outro vaso, o reestudo angiográfico não demonstrou reestenose. Nessa casuística, apesar da recomendação de que todos os pacientes deveriam realizar angiografia no máximo em 4 meses, o seguimento angiográfico foi pequeno, uma vez que o encaminhamento para realização do controle angiográfico ficou a critério do médico assistente. Por outro lado, se comparados com a literatura, os resultados são favoráveis tanto para mortalidade tardia como para sobrevida livre de eventos. CONCLUSÃO Dessa forma, propõe-se a utilização de stents farmacológicos e a seguinte abordagem aos pacientes com lesões no TCE: Indicações aceitáveis para o implante de stents: a) Situações clínicas emergenciais, como oclusão aguda clínica ou dissecção durante um procedimento (Figura 1); b) Pacientes com função ventricular esquerda preservada (FE > 40) e lesões distais, envolvendo o óstio da artéria descendente anterior ou da artéria circunflexa, quando um dos dois vasos for pequeno, ocluído ou não puder receber enxerto vascular; c) Pacientes de baixo risco com boa função ventricular e TCE anatomicamente adequado para o implante de stent: lesões curtas, não calcificadas, localizadas no óstio ou terço médio e que não desejem ser revascularizados cirurgicamente (Figura 2); d) Pacientes com alto risco cirúrgico ou inoperáveis, com comorbidades maiores; e) Pacientes com estenoses no TCE e doença multiarterial difusa com características anatômicas que possam impedir a colocação satisfatória dos enxertos vasculares; Indicações controversas: f) Pacientes FE > 40% e lesões distais envolvendo o óstio das artérias descendente anterior ou circunflexa e com ambos os vasos correspondendo a uma grande área de miocárdio e, especialmente, em pacientes diabéticos (Figura 3). g) Pacientes com função ventricular preservada, TCE anatomicamente adequado para o implante de stent e doença multiarterial com características anatômicas favoráveis ao implante de enxertos vasculares, com lesões curtas, ausência de cálcio, localizadas em vasos de grande diâmetro e sem envolvimento de ramos e adequados ao tratamento percutâneo. Indicações formais para a cirurgia: h) Lesão distal comprometendo a origem dos ramos tributários, com múltiplas lesões nessas 48

5 B C D Figura 1 - Complicação de intervenção em outra artéria. : lesão alvo no 1/3 proximal da artéria D; B: dissecção do TCE após implante de stent da D; C: implante de stent no TCE e D: resultado final. B C Figura 2 - : lesão no terço médio do TCE; B: implante de stent e C: resultado final. artérias, com alguma artéria cronicamente ocluída com circulação colateral e função ventricular esquerda preservada ou não (Figura 4). reestenose, como fator limitante de um lado, e os stents farmacológicos, como solução de outro, são circunstâncias que permitem vislumbrar que as lesões 49

6 B Figura 3 - : lesão distal no TCE e B: resultado final. B Figura 4 - : lesão distal comprometendo a bifurcação associada a lesões nas artérias tributárias e B: artéria coronária direita ocluída. no TCE, em breve, serão tratadas percutaneamente, na sua maioria. Recomenda-se amplo suporte tecnológico e de recursos humanos para que se possa oferecer segurança ao paciente e ao médico intervencionista. REFERÊNCIS BIBLIOGRÁFICS 1. Eagle K, Guyton R, Davidoff R, Edwards FH, Ewy G, Gardner TJ et al. CC/H 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: summary article. report of the merican College of Cardiology/merican Heart ssociation Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary rtery Bypass Graft Surgery). J m Coll Cardiol 2004;44(5): Sharma SK, Shareghi S, Lee PC, Steinheimer M, Kini S. Unprotected left main bifurcation lesion: impact of drugeluting stents. m J Cardiol 2004;94(Suppl 1):222E. 3. Isner JM, Kishel J, Kent KM, Ronan Jr. J, Ross M, Roberts WC. ccuracy of angiographic determination of left main coronary arterial narrowing: angiographic-histologic correlative analysis in 28 patients. Circulation 1981;63: Maehara, Mintz GS, Castagna MT, Pichard D, Satler LF, 50

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