A r t i g o O r i g i n a l ISSN 0103-3395 Análise Morfofuncional do Ventrículo Direito na Miocardiopatia Dilatada Chagásica M.C.P. Nunes, M.M. Barbosa, V.A.A. Brum, M.O.C. Rocha Instituição: Ecocenter (Hospitais Socor e Vera Cruz) e Curso de Pós-Graduação em Medicina Tropical da UFMG. Correspondência: Av. Barbacena, 653 - Barro Preto Belo Horizonte - MG CEP 30190-130 Descritores: Doença de Chagas, Miocardiopatia Chagásica, Ventrículo Direito A insuficiência cardíaca na doença de Chagas apresenta certas peculiaridades fisiopatológicas e em seu manejo clínico. O acometimento precoce do ventrículo direito (VD) tem sido demonstrado em estudos dirigidos para exploração da função biventricular 1,2. Recentemente, diversos trabalhos têm evidenciado que a função sistólica ventricular direita é um fator prognóstico independente em pacientes com insuficiência cardíaca 3-5. No entanto, o valor prognóstico, clínico e terapêutico da avaliação deste parâmetro não foi ainda estudado em pacientes com miocardiopatia dilatada de etiologia chagásica. OBJETIVOS Estudar o desempenho funcional do VD e a sua relação com a disfunção ventricular esquerda e com a pressão sistólica em artéria pulmonar (PSAP) na miocardiopatia chagásica. METODOLOGIA Foram estudados 74 pacientes apresentando miocardiopatia dilatada chagásica, procedentes do Ambulatório de Referência em Doença de Chagas do Hospital das Clínicas da UFMG, recrutados consecutivamente no período de julho de 1999 a maio de 2001. Os exames ecocardiográficos foram realizados no ECOCENTER, serviço de ecocardiografia dos hospitais Socor e Vera Cruz, em Belo Horizonte. Foram considerados como elegíveis para estudo, os pacientes com diagnóstico de doença de Chagas e acometimento cardíaco definido, ao ecocardiograma, pela presença de dilatação do ventrículo esquerdo (diâmetro diastólico 55 mm ou 27 mm/m 2, medido ao modo M 6 e função sistólica no limite inferior da normalidade ou comprometida (fração de ejeção 55 %, pelo método de Teichholz) 7. Foram excluídos os pacientes com outras cardiopatias associadas, hipertensão arterial, diabetes mellitus, disfunção tireoidiana, doença pulmonar e alcoolismo. Todos os pacientes submeteram-se ao exame 59
clínico, visando determinar a intensidade dos sintomas, de acordo com a classe funcional da New York Heart Association (NYHA) e tipo predominante de insuficiência cardíaca ( ventricular direita ou esquerda). RX de tórax, ECG e ecocardiograma foram obtidos em todos os casos. Os ecocardiogramas foram realizados por um único examinador, sendo utilizados os aparelhos Hewlett-Packard 1000 e 5500, com transdutores de 2,5 e 3,5 MHz. Empregaram-se as modalidades uni e bidimensional, Doppler pulsátil e contínuo guiados por mapeamento de fluxo em cores, conforme técnica estabelecida 8,9. Todos os exames foram gravados em fita de vídeo cassete e revistos por um segundo observador, com desconhecimento do quadro clínico do paciente. Eventuais diferenças interobservadores foram resolvidas por consenso. Os traçados ecocardiográficos unidimensionais foram determinados pela imagem bidimensional. Com esta técnica, foram feitas todas as medidas, segundo as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia 9. O ventrículo esquerdo (VE) foi avaliado quantitativamente, através dos cálculos de seus volumes diastólicos (VEd) e sistólicos (VEs) finais, obtidos pelo corte apical quatro câmaras, sendo usado o método área-comprimento uniplanar, para cálculo da fração de ejeção (FE) 10. Os pacientes foram classificados quanto à disfunção sistólica ventricular esquerda em grau leve (FE= 41 a 55%), moderado (FE= 30 a 40%) e grave (FE < 30%). A área interna máxima do VD foi obtida no final da diástole, tracejando as bordas do endocárdio. A função contrátil do VD foi avaliada de forma subjetiva, pelos dois observadores independentes, com eventuais discordâncias sendo resolvidas por consenso. O grau de dilatação do VD foi expresso em relação aos diâmetros do ventrículo esquerdo e os pacientes foram classificados em dois subtipos morfológicos: um grupo com grau semelhante de dilatação ventricular direita e esquerda e, outro, com dilatação do VE predominante e desproporcionalmente maior que a do VD 5. A dilatação ventricular direita foi classificada, baseando-se nesta comparação, em leve, moderada e importante. Esta análise foi realizada por dois observadores independentes. A presença e quantificação da regurgitação tricúspide foi avaliada pelo Doppler com mapeamento de fluxo em cores, determinando-se a área máxima do jato regurgitante 11. A medida da velocidade máxima da regurgitação tricúspide foi usada para obtenção do gradiente átrio direito/ventrículo direito através da equação de Bernoulli modificada (gradiente de pressão = 4 x V2). O gradiente assim obtido foi considerado estimativa não- invasiva da pressão sistólica em artéria pulmonar 12, através da fórmula: PSAP = 4 V 2 + Pressão no átrio direito onde V= velocidade máxima do reflexo tricúspide Termo de consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Socor e da Universidade Federal de Minas Gerais. ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram analisados como média ± desvio padrão para variáveis contínuas e pela distribuição de freqüência para variáveis categóricas. Foram comparadas as proporções médias e medianas das variáveis dependentes e independentes, através de testes estatísticos apropriados (como o qui-quadrado e teste t de Student). Um valor de p 0,05 foi considerado estatisticamente significante. RESULTADOS Foram estudados 51 homens (68,9%) e 23 mulheres (31,1%), com idade média de 47,5 ± 12,9 anos (22 a 73). Vinte e sete pacientes (36,5%) estavam em classe funcional I da NYHA, 38 (51,4%) em classe II, cinco (6,8%) em classe III, quatro (5,4%) em classe IV. A média das medidas realizadas dos diâmetros do VE, fração de ejeção e encurtamento, ao modo 60 Ano XV nº 3 Outubro/Novembro/Dezembro de 2002
M, e seus respectivos desvios padrões estão dispostos na Tabela 1. TABELA 1: Média e desvio padrão das medidas das cavidades ventriculares, da fração de ejeção e encurtamento (FS) do VE em 74 pacientes com miocardiopatia dilatada chagásica. Estruturas Média ± DP VEd (mm) 62,9 ± 8,7 VEs (mm) 50,5 ±11,2 FE (%) 39,7 ±12,7 FS (%) 20,3 ±7,4 Figura 1. Associação entre o diâmetro diastólico do VE e o grau de dilatação do VD. A distribuição dos pacientes de acordo com o grau de comprometimento da função sistólica ventricular esquerda está disposta na Tabela 2. TABELA 2: Distribuição dos 74 pacientes com miocardiopatia dilatada chagásica de acordo com o grau de disfunção sistólica ventricular esquerda. Disfunção sistólica do VE Número de pacientes (nº absoluto e %) Leve (FE - 41 a 55%) 35 (47,3) Moderada (FE= 30 a 40%) 18 (24,3) Grave (FE < 30%) 21 (28,4) A mensuração das áreas e volumes do VE foi feita em 72 pacientes (97,3%). A área diastólica final do VE foi de 34,8 ± 9,5 cm 2 e a fração de ejeção calculada pelo método área-comprimento foi de 39,7 ± 12,5%. O valor médio da área diastólica do VD foi de 15,2 ± 7,3 cm 2. Quarenta e três pacientes (58,1%) apresentavam comprometimento apenas do VE e, em 31 indivíduos (41,9%), o acometimento era biventricular. Nenhum caso apresentou dilatação isolada do VD. Os indivíduos com as maiores dilatações ventriculares direitas apresentavam, também, grandes aumentos dos diâmetros diastólico (p=0,002) (Figura 1) e sistólico (p<0,001) (Figura 2) do VE, sendo os maiores aumentos do VE acompanhados de aumento proporcional do VD. Figura 2. Associação entre o diâmetro sistólico do VE e o grau de dilatação do VD. Regurgitação tricúspide estava presente em 57 pacientes (74,0%); sendo de grau leve em 48 (64,9%), moderada em dois (2,7%) e importante em sete casos (9,5%). Obteve-se a velocidade máxima da regurgitação tricúspide em 54 pacientes. Valores mais elevados, indicativos de pressão sistólica em artéria pulmonar mais alta, associaram-se à dilatação do VD (p=0,005) (Figura 3) e ao grau de comprometimento da função sistólica do VE (p<0,001) (Figura 4). DISCUSSÃO Como regra geral, o aumento da pressão em artéria pulmonar está associado com função sistólica do VD reduzida, traduzindo clinicamente um prognóstico ruim 4. De fato, a contratilidade do VD é um processo muito mais passivo do que a contração do ventrículo esquerdo, que ocorre por contração radial e encurtamento longitudinal 61
Figura 3. Associação entre a velocidade máxima da regurgitação tricúspide e a presença de dilatação ventricular direita. Figura 4. Correlação entre a velocidade máxima da regurgitação tricúspide e a fração de ejeção do VE. (RT = regurgitação tricúspide e FE = fração de ejeção) (r=0,55). das fibras miocárdicas. Além disso, devido à sua fina musculatura e forma de meia lua, o VD é mais complacente e capaz de acomodar maiores volumes de sangue do que o VE, reagindo mal à imposição de sobrecargas pressóricas 13. Assim, a função ventricular direita é mais dependente da pós-carga do que da contratilidade ou da pré-carga, sendo a resistência vascular pulmonar o maior determinante de sua pós-carga 6. No presente estudo, conforme esperado pelas alterações hemodinâmicas, houve associação da pressão sistólica em artéria pulmonar com a dilatação ventricular direita. Lewis et al. 5 entretanto, não encontraram correlação entre a dilatação ventricular direita e a PSAP em pacientes com miocardiopatia dilatada. De Groove et al. 3, por outro lado, demonstraram uma significante, porém fraca correlação (r = 0,3) entre a fração de ejeção do VD e a PSAP, estudando prospectivamente 205 pacientes com insuficiência cardíaca moderada e estável. Em outro estudo, Schulman et al. 14 não encontraram relação destas variáveis em pacientes mais graves, aguardando transplante cardíaco. Marin-Neto et al. 2 encontraram disfunção ventricular direita precoce em pacientes nas formas indeterminada e digestiva da doença de Chagas, sem evidências clínicas ou laboratoriais de envolvimento cardíaco, em relação ao grupo controle. No entanto, este acometimento inci-piente, provavelmente, não acarreta conse-qüências clínicas perceptíveis até a instalação ou agravamento da disfunção ventricular esquerda, quando estabelecem-se condições propícias para a identificação da disfunção ventricular direita latente 1. Esta câmara, desprovida de reserva funcional, passa a operar nesta situação, em circunstâncias adversas, devido ao aumento da resistência vascular pulmonar, completando-se o círculo vicioso fisiopatológico típico da insuficiência cardíaca global. De fato, evidenciou-se, também, no presente estudo, associação entre o grau de disfunção sistólica ventricular esquerda e os níveis pressóricos em artéria pulmonar. Isto se deve ao agravamento das lesões ventriculares esquerdas pela evolução da cardiopatia chagásica crônica com elevação da resistência vascular pulmonar por transmissão retrógrada da pressão diastólica final do VE 1. O padrão de acometimento dos ventrículos, no presente estudo, está de acordo com os achados de Mady et al. 15, que avaliaram 33 pacientes com doença de Chagas, nas suas várias formas. Estes autores encontraram associação significativa entre a análise quantitativa de fibrose das biópsias do ventrículo direito e índices da função miocárdica que refletem a função ventricular esquerda. Os resultados deste estudo indicam que as lesões na doença de Chagas são difusas, enfatizando-se a participação da fibrose na deterioração da função miocárdica, estando a magnitude da disfunção 62 Ano XV nº 3 Outubro/Novembro/Dezembro de 2002
cardíaca relacionada ao grau de deposição de colágeno intersticial. Assim, à medida que a função sistólica do VE vai se deteriorando, o VD apresenta maior comprometimento não só pelo processo inflamatório causado pela infecção, mas também pelas alterações hemodinâmicas secundárias à falência do VE, o que explicaria os nossos achados. Entretanto, para maior definição do desempenho ventricular direito na cardiopatia chagásica crônica e seu valor prognóstico, tornase necessária a realização de estudo prospectivo, usando novos métodos ecocardiográficos, e que vem sendo realizado por nosso grupo. LIMITAÇÕES DO ESTUDO A complexa geometria do VD dificulta a avaliação da função sistólica desta câmara. Nenhuma técnica está isenta de limitações potenciais. Novos métodos para avaliação da função ventricular direita pela ecocardiografia (detecção automatizada das bordas e imagens de Doppler tecidual) são promissores. A análise de sua função diastólica por outros métodos está sob investigação. Por imposição ética, a pressão sistólica em artéria pulmonar foi estimada pela velocidade máxima da regurgitação tricúspide e não de forma invasiva, dado as características de nossos pacientes, atendidos em ambulatório, com insuficiência cardíaca estável. CONCLUSÃO A disfunção do VD tornou-se mais evidente com o agravamento da disfunção ventricular esquerda e dos níveis pressóricos em artéria pulmonar, sugerindo que ela seria mais dependente da pós-carga do que da redução primária da sua contratilidade. É possível que a disfunção do VD seja importante na determinação de pior prognóstico na doença de Chagas, associado ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca global. Financiamento parcial: CNPq. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Marin-Neto, J A, Andrade Z A. Por que é usualmente predominante a insuficiência cardíaca direita na doença de Chagas? Arq. Bras. Cardiol 1991, 57:181-3. 02. Marin-Neto JA, Bromberg-Marin G, Pazin-Filho A, Simões MV, Maciel BC. Cardiac autonomic impairment and early myocardial damage involving the right ventricle are independent phenomena in Chagas disease. Int J Cardiol 1998; 65:261-9. 03. de Groote P, Millaire A, Foucher-Hossein C, Nugue O, Marchandise X, Ducloux et al. Right ventricular ejection fraction is an independent preditor of survival in patients with moderate heart failure. J Am Coll Cardiol 1998; 32:948-54. 04. Ghio S, Gavazzi A, Campana C, Inserra C, Klersy C, Sebastiani R et al. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 37:183-8. 05. Lewis JF, Webber JD, Sutton LL, Chesoni S, Curry CL. Discordance in degree of right and left ventricular dilation in patients with dilated cardiomyopathy: recognition and clinical implications. J Am Coll Cardiol 1993; 21:649-54. 06. Baker JB, Wilen MM, Boyd CM, Dinh H, Franciosa JA. Relation of right ventricular ejection fraction to exercise capacity in chronic left ventricular failure. Am J Cardiol 1984; 54:596-9. 07. Teichholz LE, Kreulen T, Herman MV, Gorlin R. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiocardiographic correlations in the presence or absence of asynergy. Am J Cardiol 1976; 37:7-11. 09. Sahn DJ, De Maria A, Kisslo J, Weyman A. Recomendation regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978; 58:1072-83. 10. Whar DW, Wang YS, Schiller NB. Left ventricular volumes determined by twodimensional echocardiography in a normal adult population. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 863-8. 11. Helmcke F, Nanda NC, Hsiung MC, Soto B, Adey CK, Goyal RG et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes. Circulation 1987; 75:175-83. 12. Currie PJ, Seward JB, Chan K-L, Fyfe DA, Hagler DJ, Mair DD et al. Continuous wave Doppler determination of right ventricular pressure: a simultaneous Doppler catheterization study in 127 patients. J Am Coll Cardiol 1985; 6:750-6. 13. Nogueira PR, Nogueira CMO, Nicolau JC. O ventrículo direito na insuficiência cardíaca congestiva. Rev Soc Cardiol. Estado de São Paulo 2000; 10:41-9. 14. Schulman DS, Grandis DJ, Deloplaine KA, Orie JE, Flores AR. Relationship between hemodynamics and right ventricular function in patients with cardiomyopathy. Important role of tricuspid regurgitation. Chest 1995; 107:14-9. 15. Mady C, Ianni B M, Arteaga E, Montes GS, Caldini EG, Andrade G et al. Relation between interstitial myocardial collagen and the degree of clinical impairment in chagas disease. Am J Cardiol 1999; 84: 354-6 A9. 08. Tajik AJ, Seward B, Hagler DJ, Mair DD, Lie JT. Two-dimensional real-time ultrasonic imaging of the heart and great vessels.technique, image orientation, structure, identification and validation. Mayo Clin Proc.1978; 53:271-303. 63