MINISTÉRIO DA SAÚDE Anexo 01: PROTOCOLO PARA A PRÁTICA DE HIGIENE DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE* Ministério da Saúde/ Anvisa/ Fiocruz 09/07/2013 Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente.
HIGIENE DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE 1. Finalidade Instituir e promover a higiene das mãos nos serviços de saúde do país com o intuito de prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), visando à segurança do paciente, dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes. 2. Abrangência Este protocolo deverá ser aplicado em todas os serviços de saúde, públicos ou privados, que prestam cuidados à saúde, seja qual for o nível de complexidade, no ponto de assistência. Entende-se por Ponto de Assistência, o local onde três elementos estejam presentes: o paciente, o profissional de saúde e a assistência ou tratamento envolvendo o contato com o paciente ou suas imediações (ambiente do paciente). O protocolo deve ser aplicado em todos os Pontos de Assistência, tendo em vista a necessidade de realização da higiene das mãos exatamente onde o atendimento ocorre. Para tal, é necessário o fácil acesso a um produto de higienização das mãos, como por exemplo, a preparação alcoólica. O Produto de higienização das mãos deverá estar tão próximo quanto possível do profissional, ou seja, ao alcance das mãos no ponto de atenção ou local de tratamento, sem a necessidade do profissional se deslocar do ambiente no qual se encontra o paciente 1. O produto mais comumente disponível é a preparação alcóolica para as mãos, que deve estar em dispensadores fixados na parede, frascos fixados na cama / na mesa de cabeceira do paciente, nos carrinhos de curativos / medicamentos levados para o ponto de assistência, podendo também ser portado pelos profissionais em frascos individuais de bolso 2. Definição Higiene das mãos é um termo geral, que se refere a qualquer ação de higienizar as mãos para prevenir a transmissão de micro-organismos e consequentemente evitar que pacientes e profissionais de saúde adquiram IRAS 1. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa 3, o termo engloba a higiene simples, a higiene antisséptica, a fricção 1
antisséptica das mãos com preparação alcoólica, definidas a seguir, e a antissepsia cirúrgica das mãos, que não será abordada neste protocolo. 2.1. Higiene simples das mãos: ato de higienizar as mãos com água e sabonete comum, sob a forma líquida. 2.2. Higiene antisséptica das mãos: ato de higienizar as mãos com água e sabonete associado a agente antisséptico. 2.3. Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica: aplicação de preparação alcoólica nas mãos para reduzir a carga de microrganismos sem a necessidade de enxague em água ou secagem com papel toalha ou outros equipamentos. 3.3.1. Preparação alcoólica para higiene das mãos sob a forma líquida: preparação contendo álcool, na concentração final entre 60% a 80% destinadas à aplicação nas mãos para reduzir o número de micro-organismos. Recomenda-se que contenha emolientes em sua formulação para evitar o ressecamento da pele. 3.3.2. Preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, espuma e outras: preparações contendo álcool, na concentração final mínima de 70% com atividade antibacteriana comprovada por testes de laboratório in vitro (teste de suspensão) ou in vivo, destinadas a reduzir o número de micro-organismos. Recomenda-se que contenha emolientes em sua formulação para evitar o ressecamento da pele. 3. Intervenções 3.1. Momentos As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessários de acordo com o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de IRAS causadas por transmissão cruzada pelas mãos: Meus cinco momentos para a higiene das mãos 1. A ação correta no momento certo é a garantia de cuidado seguro para os pacientes. 3.1.1. Antes de tocar o paciente 3.1.2. Antes de realizar procedimento limpo/asséptico a) Antes de manusear um dispositivo invasivo, independentemente do uso ou não de luvas. 2
b) Ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o atendimento do mesmo paciente. 3.1.3. Após o risco de exposição a fluidos corporais ou excreções a) Após contato com fluidos corporais ou excretas, membranas mucosas, pele não íntegra ou curativo. b) Ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o atendimento do mesmo paciente. c) Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas 3.1.4. Após tocar o paciente a) Antes e depois do contato com o paciente b) Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas 3.1.5. Após tocar superfícies próximas ao paciente a) Após contato com superfícies e objetos inanimados (incluindo equipamentos para a saúde) nas proximidades do paciente b) Após remover luvas esterilizadas ou não esterilizadas Figura 1. Meus cinco momentos para a higiene das mãos Fonte: 1,2. 3
3.2. Recomendações As recomendações formuladas foram baseadas em evidências descritas nas várias seções das diretrizes e consensos de especialistas, conforme mostra o Quadro 1 do Apêndice 4,1. Recomendações para a higiene das mãos As indicações para higiene das mãos contemplam 1 : a) Higienizar as mãos com sabonete líquido e água i. Quando estiverem visivelmente sujas ou manchadas de sangue ou outros fluidos corporais (IB) ou após uso do banheiro (II); ii. Quando a exposição a potenciais patógenos formadores de esporos for fortemente suspeita ou comprovada, inclusive surtos de C. difficile. (IB); iii. Em todas as outras situações, nas quais houver impossibilidade de obter preparação alcoólica (IB). b) Higienizar as mãos com preparação alcoólica i. Quando as mãos não estiverem visivelmente sujas (IA) e antes e depois de tocar o paciente e após remover luvas (IB); ii. Antes do manuseio de medicação ou preparação de alimentos (IB); Obs. Sabonete líquido e preparação alcoólica para a higiene das mãos não devem ser utilizados concomitantemente (II). 5. Procedimentos Operacionais 5.1. Higienização simples: com sabonete líquido e água 5.1.1. Finalidade Remover os micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à permanência e à proliferação de micro-organismos. 4
5.1.2. Duração do procedimento A higienização simples das mãos deve ter duração mínima de 40 a 60 segundos. 5.1.3. Técnica A técnica de higiene simples das mãos envolve os passos a seguir 5 : 0 - Molhe as mãos com água; 1 - Aplique na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir toda a superfície das mãos; 2 - Ensaboe as palmas das mãos friccionando-as entre si; 3 - Esfregue a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos e vice-versa; 4 - Entrelace os dedos e friccione os espaços interdigitais; 5 - Esfregue o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimentos de vai-e-vem e vice-versa; 6 - Esfregue o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita utilizando-se de movimento circular e vice-versa; 7 Friccione as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fazendo movimento circular e vice-versa; 8 enxague bem as mãos com água; 9 Seque as mãos com papel toalha descartável 10 No caso de torneiras de fechamento manual, para fechar sempre utilize o papel toalha; 11 Agora as suas mãos estão seguras. 5
5.2. Higienização antisséptica: antisséptico degermante e água 5.2.1. Finalidade Promover a remoção de sujidades e da microbiota transitória, reduzindo a microbiota residente das mãos, com auxílio de um antisséptico. 6
5.2.2. Duração do procedimento A higienização antisséptica das mãos deve ter duração mínima de 40 a 60 segundos. 5.2.3. Técnica A técnica de higienização antisséptica é igual àquela utilizada para a higienização simples das mãos, substituindo-se o sabonete líquido comum por um associado a antisséptico, como antisséptico degermante 3. 5.3. Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica 5.3.1. Finalidade A utilização de preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, espuma e outras (na concentração final mínima de 70%) ou sob a forma líquida (na concentração final entre 60% a 80%) tem como finalidade reduzir a carga microbiana das mãos e pode substituir a higienização com água e sabonete líquido quando as mãos não estiverem visivelmente sujas 6. A Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica não realiza remoção de sujidades. 5.3.2. Duração do procedimento A fricção das mãos com preparação alcoólica antisséptica deve ter duração de no mínimo 20 a 30 segundos. 5.3.3. Técnica Os seguintes passos devem ser seguidos durante a realização da técnica de fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica 5 : 1 Aplique uma quantidade suficiente de preparação alcóolica em uma mão em forma de concha para cobrir todas as superfícies das mãos. 2 Friccione as palmas das mãos entre si; 3 - Friccione a palma de mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando os dedos e vice-versa; 4 Friccione a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados; 5 - Friccione o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimento vai-e-vem e vice-versa; 6 Friccione o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-se de movimento circular e vice-versa; 7
7 - Friccione as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fazendo um movimento circular e vice-versa; 8 Quando estiverem secas, suas mãos estarão seguras. 6. Estratégia multimodal A melhora da prática de higienização das mãos, de forma bem sucedida e sustentada, é alcançada por meio da implementação de estratégia multimodal, ou seja, um conjunto de ações para transpor diferentes obstáculos e barreiras comportamentais. 8
A Estratégia Multimodal da Organização Mundial de Saúde - OMS para a Melhoria da Higienização das Mãos 1,2,7,foi proposta para traduzir, na prática, as recomendações sobre a higiene das mãos e é acompanhada por uma ampla gama de ferramentas práticas e de implementação prontas para serem aplicadas nos serviços de saúde. Todas as ferramentas de higiene das mãos, direcionadas para gestores, profissionais de saúde e profissionais que atuam no Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e qualidade estão disponíveis no Portal da Anvisa, em: http://bit.ly/wl0d6v. Os componentes-chave da Estratégia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higienização das Mãos são descritos a seguir 1 : 6.1. Mudança de sistema: assegurar que a infraestrutura necessária esteja disponível para permitir a prática correta de higiene das mãos pelos profissionais de saúde. Isto inclui algumas condições essenciais: Acesso a sabonete líquido e papel toalha, bem como a um fornecimento contínuo e seguro de água, de acordo com o disposto na Portaria GM/MS nº 2.914, de 12 de dezembro de 2011; Acesso imediato a preparações alcoólicas para a higiene das mãos no ponto de assistência; Pias no quantitativo de uma para cada dez leitos, preferencialmente com torneira de acionamento automático em unidades não críticas e obrigatoriamente em unidades críticas. 6.2. Educação e treinamento: fornecer capacitação regular a todos os profissionais de saúde sobre a importância da higienização das mãos, com base na abordagem Meus 5 Momentos para a Higiene das Mãos e os procedimentos corretos de higiene das mãos. 6.3. Avaliação e retroalimentação: monitorar as práticas de higiene das mãos e a infraestrutura, assim como a percepção e conhecimento sobre o tema entre os profissionais da saúde retroalimentando estes resultados. 6.4. Lembretes no local de trabalho: alertar e lembrar os profissionais de saúde sobre a importância da higienização das mãos e sobre as indicações e procedimentos adequados para realizá-la. 9
6.5. Clima de segurança institucional: criar um ambiente que facilite a sensibilização dos profissionais quanto à segurança do paciente e no qual o aprimoramento da higieneização das mãos constitui prioridade máxima em todos os níveis, incluindo: A participação ativa em nível institucional e individual; A consciência da capacidade individual e institucional para mudar e aprimorar (auto eficácia); e Parcerias com pacientes, acompanhantes e com associações de pacientes. 7. Indicadores Os seguintes indicadores de desempenho devem ser utilizados pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) para a mensuração da melhoria da adesão às práticas de higiene das mãos 4,1,8 : 7.1. Indicador obrigatório: a) Consumo de preparação alcoólica para as mãos: monitoramento do volume de preparação alcoólica para as mãos utilizado para cada 1.000 pacientes-dia. b) Consumo de sabonete monitoramento do volume de sabonete líquido associado ou não a antisséptico utilizado para cada 1.000 pacientes-dia. 7.2. Indicador recomendável: c) Percentual (%) de adesão: número de ações de higiene das mãos realizados pelos profissionais de saúde/número de oportunidades ocorridas para higiene das mãos, multiplicado por 100. Nota: o retorno da informação à direção do estabelecimento e aos profissionais pelo resultado dos indicadores deverá ser providenciada pela CCIH. 8. Cuidados Especiais 8.1. Cuidado com o uso de luvas O uso de luvas não altera nem substitui a higienização das mãos, seu uso por profissionais de saúde não deve ser adotado indiscriminadamente, devendo ser restrito às indicações a seguir 1,8 : 10
Utilizá-las para proteção individual, nos casos de contato com sangue e líquidos corporais e contato com mucosas e pele não íntegra de todos os pacientes; Utilizá-las para reduzir a possibilidade de os micro-organismos das mãos do profissional contaminarem o campo operatório (luvas cirúrgicas); Utilizá-las para reduzir a possibilidade de transmissão de micro-organismos de um paciente para outro nas situações de precaução de contato; Trocar de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente; Trocar de luvas durante o contato com o paciente se for mudar de um sítio corporal contaminado para outro, limpo; Trocar de luvas quando estas estiverem danificadas; Nunca tocar desnecessariamente superfícies e materiais (tais como telefones, maçanetas, portas) quando estiver com luvas; Higienizar as mãos antes e após o uso de luvas; e 8.2. Cuidados com a pele das mãos 8.2.1. Os seguintes aspectos devem ser levados em consideração para garantir o bom estado da pele das mãos 9 : a fricção das mãos com preparação alcoólica contendo um agente umectante agride menos a pele do que a higiene com sabonete líquido e água; as luvas entalcadas podem causar irritação quando utilizadas simultaneamente com produtos alcoólicos; o uso de cremes de proteção para as mãos ajudam a melhorar a condição da pele, desde que sejam compatíveis com os produtos de higiene das mãos e as luvas utilizadas. 8.2.2. Os seguintes comportamentos devem ser evitados 9 : utilizar sabonete líquido e água, simultaneamente a produtos alcoólicos; 11
utilizar água quente para lavar mãos com sabonete líquido e água; calçar luvas com as mãos molhadas, levando a riscos de causar irritação; higienizar as mãos além das indicações recomendadas; usar luvas fora das recomendações. 8.2.3. Os seguintes princípios devem ser seguidos 3,8,9 : Enxaguar abundantemente as mãos para remover resíduos de sabonete líquido e sabonete antisséptico; friccionar as mãos até a completa evaporação da preparação alcoólica; secar cuidadosamente as mãos após lavar com sabonete líquido e água; manter as unhas naturais, limpas e curtas; não usar unhas postiças quando entrar em contato direto com os pacientes; deixar punhos e dedos livres, sem a presença de adornos como relógios, pulseiras e anéis, etc; aplicar regularmente um creme protetor para as mãos (uso individual). 12
Referências Bibliográficas 1. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ANVISA. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília, 2013. 2. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ANVISA.Higienização das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília, 2007. Disponível em:<http://www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizacao_maos/index.htm>. Acesso em: 21 mar. 2013. 3. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ANVISA. RDC n. 42, de 25 de outubro de 2010. Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do país e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 26 out. 2010. 4. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ANVISA. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde Higienização das Mãos. Brasília, 2009. 5. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND REVENTION. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR, v.51, n. RR-16, p.1-45, 2002. 6. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OPAS/OMS; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA/MS. Manual para Observadores. Brasília, DF, 2008a. 7. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OPAS/OMS; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA MINISTÉRIO DA SAÚDE ANVISA/MS. Guia para Implantação. Um guia para implantação da Estratégia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higienização das Mãos. Brasília, DF, 2008b. 8. WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Hand Hygiene: Why, How and When. SummaryBrochure on Hand Hygiene. World Alliance for Patient Safety, 2006. p. 1-4. 9. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge. Clean Care is Safer Care Geneva: WHO 13
Press, 2009a. 270 p. Disponível em: <http://www.who.int/gpsc/5may/background/5moments/en/>acesso em: 20 mar. 2013. 10. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Hand hygiene technical reference manual: to be used by health-care workers, trainers and observers of hand hygiene practices.geneva: WHO Press, 2009b. 31 p. 14
APÊNDICE I SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DAS RECOMENDAÇÕES Quadro 1 -Sistema de classificação das recomendações das Diretrizes. Categoria IA IB IC II Critérios Fortemente recomendada para implementação e fortemente apoiada por estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem elaborados Fortemente recomendada para implementação e apoiada por alguns estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos e uma forte fundamentação teórica Necessária para a implementação, conforme estabelecido por regulamento ou norma federal e/ou estadual Sugerida para implementação e apoiada por estudos clínicos ou epidemiológicos sugestivos ou uma fundamentação teórica ou o consenso de um painel de especialistas Fonte: 4,1. Quadro 2 - Correspondência entre as indicações e as recomendações para higiene das mãos 1. Os 5 Momentos 1. Antes de tocar o paciente 2. Antes de realizar procedimento limpo/asséptico 3. Após o risco de exposição a fluidos corporais Recomendações Diretrizes da Organização Mundial de Saúde - OMS sobre Higiene das Mãos em Serviços de Saúde (WHO, 2009a) D.a) antes e após contato com o paciente (IB) D.b) antes de manusear um dispositivo invasivo, independentemente do uso ou não de luvas (IB) D.d) ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o atendimento do mesmo paciente (IB) D.c) após contato com fluidos corporais ou excretas, membranas mucosas, pele não íntegra ou curativo (IA) D.d) ao se mover de um sítio anatômico contaminado para outro durante o atendimento do mesmo paciente (IB)) D.f) após remover luvas esterilizadas (II) ou não esterilizadas (IB) 4. Após tocar o paciente D.a) antes e após contato com o paciente (IB) D.f) após remover luvas esterilizadas (II) ou não esterilizadas (IB) 5. Após tocar as superfícies próximas ao paciente D.e) após contato com superfícies e objetos inanimados (incluindo equipamentos para a saúde) nas imediações do paciente (IB) D.f) após remover luvas esterilizadas (II) ou não esterilizadas (IB) Fonte: 1. 15