Porto Seguro Saúde PME Material de apoio
PORTO SEGURO SEGUROS Com mais de 60 anos de tradição no mercado de seguros do Brasil, a Porto Seguro Seguro Saúde S.A., é uma das maiores seguradoras do País e vem se destacando por trabalhar com excelência em todos os segmentos em que atua, sendo um conglomerado de empresas nos ramos de seguro saúde, vida, residencial, empresarial, automóvel, riscos diversos, agropecuária, além de previdência, investimento, financiamento, consórcio, e proteção/monitoramento empresarial. Baseado no conceito de Proteção Total, desenvolveu uma linha de serviços e produtos com foco na prevenção que visa facilitar a vida do segurado e, sempre que possível, evitar que sinistros ocorram, principalmente quando o assunto é Saúde. PORTO SEGURO SAÚDE Criada em 1992, conta com mais de 8.000 prestadores de serviços médicos entre hospitais, laboratórios e consultórios, possui mais de 4.000 empresas seguradas e oferece os produtos Saúde, Odontológico e Saúde Ocupacional nas modalidades Empresarial e Pequenas e Médias Empresas. PRINCIPAIS COBERTURAS DO SEGURO SAÚDE PME (Lei n.º 9.656/98 - Conforme descritas nas Condições Gerais) Consultas e Exames; Infecto-contagiosas, AIDS; Má-formação Congênita; Parto; Doenças Crônicas; Cirurgias Cardíacas e Doença dos Grandes Vasos; Próteses ligadas ao ato cirúrgico; Despesas com doadores vivos; Transplantes e despesas com doadores vivos*; Remissão por até 5 anos (Contratação facultativa); Transtornos Psiquiátricos*; Remoções entre hospitais (via Terrestre); Despesas com acompanhante para paciente internado menor de 18 (dezoito) anos ou com idade superior a 60 (sessenta) anos, portadores de necessidades especiais e parturientes*; Diálise, hemodiálise, fisioterapia, quimioterapia, radioterapia; Cirurgias de Miopia e Astigmatismo*; Reembolso de despesas em todos os planos (De acordo com procedimento cobertos e o múltiplo do plano contratado); Escleroterapia (Nos prestadores designados); RPG - Reeducação Postural Global (Nos prestadores designados); Acupuntura (Com material); Fonoaudiologia (Nos prestadores designados); Psicologia*; Saúde Ocupacional (PCMSO e PPRA) Contratação facultativa. *Conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS. 2
Exemplos de EXCLUSÕES DE COBERTURA (Descritas nas Condições Gerais do produto) Atos ilícitos, dolosos ou culposos do Segurado, devidamente comprovado; Cirurgias Plásticas e/ou procedimentos com fins estéticos ou experimentais; Check-up; Métodos de fecundação; Consultas de retorno assim considerada qualquer consulta para fins de entrega e/ou avaliação de resultados de exames complementares ou exclusivamente para prescrição de medicamento (inclusive reembolso); Imunizações e vacinas, Medicamentos não reconhecidos. REEMBOLSO PME Exemplo de reembolso - consulta Planos Valores BRONZE III PME 467.779/12-0 BRONZE VII PME 467.775/12-7 PRATA III PME 467.771/12-4 PRATA IV PME 467.770/12-6 PRATA VII PME 467.767/12-6 PRATA VIII PME 467.766/12-8 OURO III PME 467.219/12-4 OURO IV PME 467.218/12-6 OURO VII PME 467.751/12-0 OURO VIII PME 467.788/12-9 DIAMANTE A III PME 467.763/12-3 DIAMANTE A IV PME 467.762/12-5 DIAMANTE A VII PME 467.759/12-5 DIAMANTE VIII A VIII PME PME 467.758/12-7 DIAMANTE A XI PME 467.755/12-2 DIAMANTE A XII PME 467.754/12-4 R$ R$ R$ R$ R$ 33,73 67,47 134,94 269,88 337,36 3
Reembolso e senhas de internação Torpedo SMS - Internações eletivas; Torpedo SMS Reembolso; 80% dos reembolsos em até 5 dias úteis. DIFERENCIAL DE REDE REFERENCIADA Unidades Portomed As unidades Portomed, são centros clínicos com estruturas modernas, atendimento médico de qualidade e sem burocracia. Tudo para oferecer aos clientes do Porto Seguro Saúde mais uma excelente opção de atendimento na rede referenciada. São 12 Unidades Paulista Av. Paulista, 266 Bela Vista Segunda a sexta-feira das 8h às 19h30 e aos sábados das 8h às 11h30. São Bernardo do Campo Av. Lucas Nogueira Garcez, 431 Jardim do Mar De segunda a sexta-feira, das 7h às 18h30, e aos sábados, das 7h às 11h30. Morumbi Avenida Giovanni Gronchi, 5420 Vila Andrade De segunda a sexta-feira das 8h às 19h30 e aos sábados das 8h às 11h30. Guarulhos Av. Esperança, 435 - Vila Progresso Guarulhos Tatuapé Rua Tuiuti, 1189 Tatuapé Santo Amaro Al. Santo Amaro, 379/317 Santo Amaro Lapa Rua Tomé de Souza, 24 Lapa 4
Osasco Rua Padre Damaso, 363 Centro Santana Rua Dr. Zuquim, 638 Santana Santo André Rua General Glicério, 535 Centro Taboão da Serra Rua Elisabetha Lips, 200 - Jardim Bom Tempo São Miguel Avenida Nordestina, 50 São Miguel também com hora marcada. O segurado da Porto Seguro Saúde pode ser atendido nas unidades da Portomed com especialistas** em diversas áreas: Angiologia e Cirurgia Vascular Cardiologia Clinica Médica Cirurgia Geral Dermatologia Endocrinologia Escola da Coluna - Dor Crônica ou Aguda na Coluna Fisiatria - Dor ombros, joelhos, articulações e coluna Gastroenterologia Clinica Obstétrica de alto Risco Ginecologia e Obstétrica Mastologia Nefrologia - tratamento cálculo renal Neurocirurgia Neurologia Clinica Oftalmologia Oncologia Clinica Ortopedia e Traumatologia Geral Ortopedia e traumatologia - Cirurgia Coluna Ortopedia e Traumatologia - Cirurgia de mão Otorrinolaringologia Pneumologia Proctologia Psiquiatria Reumatologia Urologia **Consulte especialidade disponível em cada unidade. Em todas as unidades*, para a especialidade Clinica Médica, não é necessário agendamento prévio. * Exceto unidades Paulista e Morumbi Para consultar as especialidades disponíveis em cada unidade, acesse o site www.portoseguro.com.br/portomed 5
VANTAGENS E BENEFÍCIOS Assistência Viagem Nacional e Internacional; Escleroterapia*; Acupuntura com material; RPG Reeducação Postural Global*; Rede de Descontos Medicamentos, Academias, Viagens, SPA, etc; Canais de consulta à Rede referenciada WEB, WAP, Canal de voz, Catálogo, Central de atendimento; Torpedo de Reembolso e internações eletivas. (*) Somente nos prestadores designados. Formulários QUESTIONÁRIO DE SAÚDE ANÁLISE DE RISCO PARA EMPRESAS ACIMA DE 30 VIDAS Este formulário é utilizado somente para inclusões em novas empresas ou para inclusões em empresas vigentes dentro do prazo. PROPOSTA DE ADESÃO DECLARAÇÃO DE SAÚDE Este formulário é utilizado para inclusões em apólices de 20 a 29 vidas, para inclusões fora do prazo e para vidas acima de 59 anos. CENTRAL SAÚDE 24 HORAS, disponível 24hs por dia, 7 (sete) dias por semana. Solicitação de 2ª via de cartão, confirmação de eventos cobertos e exclusões contratuais, informação sobre reembolso, incluindo cálculo prévio, dúvidas referente a utilização do Seguro Saúde, autorização prévia de exames, tratamentos e internações. São Paulo: 11. 3366-3003 Outras localidades: 0800 727 2800 LOCALIZADOR DA REDE REFERENCIADA MAPA VIA WAP É uma ferramenta para localização do referenciado através de um mapa, com características de um guia de rua, disponibilizado no site Porto Seguro www.portoseguro.com.br 6
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NAS PRINCIPAIS CAPITAIS DO PAÍS Os segurados dos planos Porto Seguro Saúde poderão ser atendidos, exclusivamente nos casos de emergência ou urgência, nas localidades abaixo: São Paulo/SP Salvador/BA Brasília/DF Goiânia/GO Belo Horizonte/MG Curitiba/PR Teresina/PI Porto Alegre/RS Maceió/AL Campo Grande/MS Natal/RN Palmas/TO Macapá/AP Florianópolis/SC Manaus/AM Fortaleza/CE Vitória/ES São Luis/MA João Pessoa/PB Recife/PE Rio de Janeiro/RJ Aracaju/SE Cuiabá/MT Belém/PA Porto Velho/RO Rio Branco/AC Boa Vista/RR Para ter acesso a rede referenciada destas localidades, o segurado deve ligar para Central 24hs pelos telefones: 11. 3366-3003 (Gde. São Paulo) 0800 727 2800 (Demais localidades). ASSISTÊNCIA 24 HORAS EM VIAGEM Cobertura a partir de 100 km do município de origem, em território nacional e internacional; Benefício concedido a todas as categorias de plano. Brasil e Exterior Serviço de prolongamento de estada do Segurado em hotel, imediatamente após este ter tido alta hospitalar, com limite máximo de US$ 80,00 (oitenta dólares) por dia, por até 5 (cinco) dias (com prescrição médica); Serviço de hospedagem de um parente: em caso do segurado ficar por mais de 10 (dez) dias hospitalizado e, tendo sido colocado à disposição de um parente ou pessoa por ele indicada, o Serviço de Assistência assumirá os gastos efetuados com a sua hospedagem por até 5 (cinco) dias e com um limite de até US$ 100,00 (cem dólares) por dia, estando as despesas consideradas como extras excluídas; Serviço de repatriamento de corpo: em caso de falecimento do segurado durante a viagem, o Serviço de Assistência atentará às formalidades administrativas necessárias para o repatriamento do corpo, transportando-o em esquife standard, inclusive até o município de domicílio do segurado no Brasil (ou trecho equivalente), não estando incluídas as despesas relativas ao funeral e enterro; Auxílio na localização de bagagem; 7
Serviço de acompanhante para menores: em caso do segurado encontrar-se em viagem com criança(s) menor(es) de 14 (quatorze) anos sob sua responsabilidade, e, por razões de acidente ou doença não possa embarcá-la(s), o Serviço de Assistência cuidará dos seguintes serviços: acompanhamento do(s) menor(es) até o aeroporto, formalidades de embarque, coordenação com a Cia. Aérea para a condição de menor desacompanhado, informação para os pais ou parentes dos dados referentes ao retorno; Motorista substituto: em caso de acidente pessoal e doença que o impeça o segurado de dirigir seu veículo no Brasil, um motorista é colocado à disposição do segurado durante um limite máximo de 5 (cinco) dias, as despesas com combustível, pedágio e despesas próprias do motorista serão de responsabilidade do segurado. Exclusivamente no Exterior Serviço de Assistência Médica: em situação de emergência por ter sofrido acidente, doença ou enfermidade com manifestação súbita e aguda, até um limite máximo de US$ 5.000,00 (cinco mil dólares), com franquia de US$ 50,00 (cinquenta dólares); *Cobertura limitada conforme condições contratuais vigentes. Como acionar este serviço? Pelo telefone: (5511) 4196-8181 Ligações a cobrar serão aceitas. *Todos os serviços emergenciais previstos neste contrato devem ser previamente solicitados à Central de Assistência, por ligação, inclusive a cobrar para o número 55 (11) 4196-8181, a fim de que esta organize a prestação dos mesmos. Os serviços executados sem autorização prévia ou intermediação da Central de Assistência não serão reembolsados ao segurado ou a quem tiver feito qualquer pagamento em nome deste. Para saber sobre mais coberturas e informações, consulte nosso site www.portosegurosaude.com.br REAVALIAÇÃO DO PRÊMIO MENSAL (conforme descrito nas Condições Gerais) Ocorrerá a cada 12 (doze) meses e será composto por reajuste técnico (sinistralidade) e financeiro (insumos médico-hospitalares). Anualmente, o prêmio será reajustado de acordo com a variação dos custos dos serviços médicohospitalares, dos prêmios dos insumos utilizados na prestação desses mesmos serviços, dos custos administrativos e outras despesas incidentes na operação do seguro. Além deste reajuste a Seguradora poderá reajustar o prêmio, neste mesmo período, se ocorrer aumento da sinistralidade (Maior que 70% - setenta por cento). Em atendimento a Resolução Normativa nº 309/2012, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, os contratos com número inferior a 100 (cem) segurados, serão agrupados para fins de apuração e aplicação anual de percentual único de reajuste do prêmio (reajuste técnico e financeiro), conforme estabelecido em termo de aditamento às Condições Gerais do plano de seguro contratado. PME (Maior que 70% - Setenta por cento). Ocorrendo alteração na idade do Segurado que signifique deslocamento para outra faixa etária, o respectivo prêmio mensal será reajustado com o percentual da nova faixa etária. 8
GRUPO SEGURÁVEL É o conjunto de pessoas físicas devidamente caracterizadas pelo vínculo empregatício, estatuário e/ou societário com o Estipulante e, seus dependentes. SEGURADO TITULAR É a pessoa física com vínculo empregatício, estatuário ou societário devidamente caracteriza com Estipulante e efetivamente aceita no seguro. Sócios; Funcionários em plena atividade de trabalho ; Dependentes legais (cônjuge ou companheiro (a), filhos (*) solteiros menores de 30 anos e inválidos sem limite de idade); Estagiários até 30 anos de idade com Contrato de Estágio (**). (*) Equiparam-se a filhos o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Beneficiário Titular por determinação judicial. (**) Se não fizerem parte do plano empresarial anterior será necessário o envio do formulário da Proposta de Adesão Declaração de Saúde e sua aceitação estará condicionada à análise do mesmo. Prestadores de serviços terceirizados e procuradores, de acordo com as novas normativas legais, não figuram entre os beneficiários elegíveis para planos empresariais por não possuírem qualquer espécie de relação trabalhista. (!) Para os funcionários afastados, será necessário o preenchimento do formulário de DECLARAÇÃO DE SAÚDE, envio de RELATÓRIO MÉDICO ATUALIZADO e CÓPIA DOS LAUDOS DE EXAMES EXISTENTES à época, para verificar a possibilidade de aceitação do risco. PROTOCOLO / ACEITAÇÃO Cadastro do Estipulante inserido nas Condições Gerais de cada um dos produtos PME assinado e carimbado pela empresa; Proposta de Adesão/ Declaração de Saúde de cada proponente titular; Cópia da relação de FGTS, quitado, do mês anterior à contratação do seguro; Cópia da última versão do contrato social, documentação das eventuais coligadas e vínculo dos sócios. A empresa deve ter sido constituída com uma antecedência de seis meses antes da adesão ao seguro; Cópia do cartão CNPJ com validade não expirada; Cópia da relação dos beneficiários participantes de plano de saúde empresarial anterior emitida pela operadora de saúde (assistência médica e/ou seguradora) e cópia da última fatura quitada, somente quando a adesão do grupo inicial for 100% do plano anterior. Telefones: (11) 3366-3386 Obs. VIGÊNCIA: 20 dias a contar do protocolo. 9
PLANOS DE SEGURO E PADRÃO DE ACOMODAÇÃO Plano de seguro e padrão de acomodação Planos BRONZE VII PME 467.775/12-7 PRATA VII PME 467.767/12-6 PRATA VIII PME 467.766/12-8 BRONZE III PME 467.779/12-0 PRATA III PME 467.771/12-4 PRATA IV PME 467.770/12-6 OURO III PME 467.219/12-4 OURO IV PME 467.218/12-6 OURO VII PME 467.751/12-0 OURO VIII PME 467.788/12-9 DIAMANTE A III PME 467.763/12-3 DIAMANTE A IV PME 467.762/12-5 DIAMANTE A VII PME 467.759/12-5 DIAMANTE A VIII PME 467.758/12-7 DIAMANTE A XI PME 467.755/12-2 DIAMANTE A XII PME 467.754/12-4 Padrão de acomodação ENFERMARIA APARTAMENTO 10
Rede Referenciada Grande São Paulo* * Resumo da Rede Referenciada. Para acessar a rede completa, acesse www.portoseguro.com.br Bronze Hospital Cidade Especialidade Inst. Gastroentrologia de SP (IGESP) ZC Hospital Geral Hospital Ruben Berta ZS Hospital de otorrinolaringologia Hospital do Rim ZS Hospital Nefrológico Hospital Bartira Santo André Hospital Geral e Maternidade Hospital Albert Sabin ZO Hospital Geral e Maternidade Hospital Montreal Osasco Hospital Geral Hospital Cruzeiro do Sul Osasco Hospital Geral e Maternidade GRAAC (Oncologia Pediátrica) ZS Hospital de Oncologia Pediátrica Hospital Cruz Azul ZC Hospital Geral e Maternidade Hospital Santa Marcelina ZL Hospital Geral e Maternidade Hospital San Paolo ZN Hospital Geral e Maternidade Hospital Carlos Chagas Guarulhos Hospital Geral e Maternidade Hospital Biocor Mogi das Cruzes Hospital Geral Hospital Ama Arujá Hospital Geral e Maternidade Hospital São Bernardo S.B. do Campo Hospital Geral Hospital Ribeirão Pires Ribeirão Pires Hospital Geral e Maternidade IBCC ZL Hospital Oncológico Casa de Saúde Santa Rita ZS Hospital Geral Hospital Cema ZL Hospital Oftalmológico Hospital Bandeirantes ZC Hospital Geral Hospital Metropolitano ZO Hospital Geral e Maternidade Hospital Alvorada (Moema) ZS Hospital Geral Santa Casa de Mis. De Mogi das Cruzes Mogi das Cruzes Hospital Geral e Maternidade Hospital Santa Virgínia ZL Hospital Geral Hospital São Camilo (Ipiranga) ZS Hospital Geral Hospital São Camilo (Santana) ZN Hospital Geral Hospital Benef. Portuguesa Santo André Santo André Hospital Geral e Maternidade Hospital São Rafael ZS Hospital Geral Hospital das Clínicas ZC Hospital Geral Hospital Cristovão da Gama Santo André Hospital Geral e Maternidade Hospital do Câncer - A.C Camargo ZC Hospital Oncológico Laboratórios: Clínica Schmilevitch, Radioclínica, Tadao Mori, Mello Centro de Diagnóstico, Tecnolab, Medical (São Caetano), Sonolayer (Guarulhos), SAE, Scoppetta, Ecoimagem (S.B do Campo) e GS Imagem (Osasco), Lapacor, Allmed, Omni CCNI, Instituto Fleming (São Bernardo do Campo), Crya, Tecnolab, CDB. 11
Prata Hospital Cidade Especialidade Hospital Sino-Brasileiro Osasco Hospital Geral e Maternidade Hospital Santa Isabel ZC Hospital Geral Hospital Nipo-Brasileiro ZN Hospital Geral e Maternidade Hospital São Camilo (Pompéia)¹ ZO Hospital Geral e Maternidade Casa de Saúde e Maternidade Santana Mogi das Cruzes Hospital Geral e Maternidade Hospital da Criança ZS Hospital Pediátrico Hospital e Maternidade Santa Joana¹ ZC Maternidade INCOR Instituto do Coração ZO Hospital Cardiológico Hospital Defeitos da Face ZS Hospital de Cirurgia Plástica Hospital Santa Paula ZS Hospital Geral Hospital Santa Cruz ZS Hospital Geral Hospital do Coração - HCOR¹ ZS Hospital Cardiológico Hospital Brasil Santo André Hospital Geral e Maternidade ¹Somente a partir do plano Prata III, IV, V e VI Laboratórios: Salomão e Zoppi, Bio Ciência Lavosier, Digimagem, Cura, Delboni Auriemo, A+. Ouro Hospital Cidade Especialidade Hospital Sírio Libanês² ZC Hospital Geral Hospital Alemão Oswaldo Cruz² ZC Hospital Geral Hospital 9 de Julho ZC Hospital Geral Hospital Santa Catarina ZC Hospital Geral e Maternidade Hospital Samaritano ZC Hospital Geral e Maternidade Pró-Matre Paulista ZC Maternidade Pronto-Socorro Infantil Sabará ZC Hospital Pediátrico Hospital São Luiz (Itaim, Morumbi³ e Anália Franco) - Hospital Geral e Maternidade Hospital Nossa Sra. de Lourdes ZS Hospital Geral Hospital Assunção S.B. Campo Hospital Geral e Maternidade Laboratórios: Centro de Diagnóstico Sírio Libanês, Delboni Auriemo, URP. ²Equipe médica Não Referenciada. Disponível somente para os planos Ouro VII, VIII, IX e X. ³Não atende Maternidade. Diamante Hospital Cidade Especialidade Hospital Israelita Albert Einstein ZO Hospital Geral e Maternidade Laboratórios: Fleury, Medicina Diagnóstica Albert Einstein, Club DA Lab, DASA Premium. 12
Rede Referenciada Interior e Litoral de São Paulo* * Resumo da Rede Referenciada. Para acessar a rede completa, acesse www.portoseguro.com.br Bronze Hospital Cidade Especialidade Centro Médico Hospitalar Pitangueiras Jundiaí Hospital Geral e Maternidade Hospital Santa Elisa Jundiaí Hospital Geral e Maternidade Hospital São Francisco Bragança Paulista Hospital Geral e Maternidade Hospital e Maternidade Atibaia Atibaia Hospital Geral e Maternidade Beneficência Portuguesa de Santos Santos Hospital Geral e Maternidade Hospital São Lucas de Santos Santos Hospital Geral e Maternidade Hospital Infantil Gonzaga Santos Hospital Pediátrico Hospital Madre Theodora Campinas Hospital Geral e Maternidade Instituto do Coração de Campinas Campinas Hospital Geral Campinas Day Hospital Campinas Hospital Geral Hospital Santa Tereza Campinas Hospital Geral e Maternidade Instituto Nova Campinas Campinas Hospital Geral Hospital Paulo Sacramento Jundiaí Hospital Geral, Pediátrico e Maternidade Casa de Saúde de Santos Santos Hospital Geral e Maternidade Santa Casa de Misericórdia de Passos Ubatuba Hospital Geral e Maternidade Hospital das Clínicas São Sebastião São Sebastião Hospital Geral e Maternidade C. S. Stella Maris Caraguatatuba Hospital Geral e Maternidade Albert Sabin Atibaia Hospital Geral e Maternidade Prata Hospital Cidade Especialidade Penido Burnier/Oftalmo Campinas Hospital de Oftalmologia Hospital Ana Costa Santos Hospital Geral, Pediátrico e Maternidade Hospital Ana Costa Guarujá Pronto Socorro Diamante Diamante Região Principal especialidade Centro Médico de Campinas Campinas Hospital Geral e Maternidade 13