Gradação Histológica de tumores A gradação histológica é uma avaliação morfológica da diferenciação celular de cada tumor. Baseada geralmente em 03-04 níveis de acordo com o tecido específico do tumor. Não necessariamente relacionada com a disseminação do tumor mas relacionada à eficiência da terapia.
Gradação Histológica de tumores A gradação histológica é baseada em critérios morfológicos como: Alterações nucleares Anaplasia celular No. de mitoses encontrados No. de mitoses aberrantes Presença de células gigantes Relação núcleo-citoplasma muito variável Picnose nuclear
A anaplasia é caracterizada pela alteração da célula neoplásica, em tamanho, relação nucleo-citoplasma e afinidade tintorial. Veja ao lado a intensa anaplasia deste tumor, mostrando tamanhos celulares variáveis e presença de picnose nuclear e atipia intensa.
As mitoses de células tumorais são menos eficientes, pelo desbalanço cromossômico frequente em células tumorais.
As alterações nucleares podem ser fáceis de identificar, Mitoses anormais, com multiplos fusos e desarranjo cromossômico não são infrequentes Veja as atipias celulares na maioria das células
Gradação Histológica de tumores A gradação histológica é baseada em critérios morfológicos como: Produção de estruturas características do órgão e sua quantidade. Produtos finais do órgão, i.e queratina em tumores epidermóides ou mucina em adenocarcinomas Relações celulares de diferenciação, como junções celulares Esboços de estrutura supracelular normal, como ácinos em tecidos glandulares.
Dependendo da origem do tumor, alguns critérios são importantes, como a manutenção de estrutura existentes no tecido normal, como junções celulares
Gradação Histológica de tumores Exemplos epiteliais O carcinoma epidermóide. Tipo I Simula bem o epitélio queratinizado, apresentando sempre porções estratificadas, produtoras de grandes quantidades de queratina, formando pérolas córneas Tipo II e III estágios intermediários Tipo IV mais indiferenciado, lembrando ocasionalmente o epitélio, e com a queratina identificada por imunohistoquímica, raramente apresentando pérolas córneas
Carcinoma epidermóide grau I, bem diferenciado
Carcinoma epidermóide grau II-III III M M
M Carcinoma epidermóide grau IV, pouco diferenciado M M Esboço de queratinização M
Gradação Histológica de tumores Os adenocarcinomas Os adenocarcinomas simulam glândulas, frequentemente formando ácinos e por vezes apresentando mucina no interior destes. Sua gradação histológica vai do mais diferenciado(grau I) ao mais indiferenciado (grau V) Exemplo: Adenocarcinoma de prostata. Classificação baseado em escores Gleason. O sistema utiliza a comparação entre as prevalências dos padrões glandulares no tecido, resultando em um escore de agressividade, quanto menor, melhor para o paciente.
O escore de Gleason é a soma dos achados da forma histológica predominante no tumor, por comparação com o esquema abaixo, somado aos achados das outras formas histológicas de menor predominância encontradas, Grau histológico Daí, o mais diferenciado glandular tem escore de 2 e o mais indiferenciado escore de 10. A forma mais prevalente também é importante, sendo freqüente o patologista referir como fez a soma. Gleason de 5( 2+3) ou Gleason 5 (4+1) são completamente diferentes quanto ao prognóstico e tratamento.
Este é um padrão de adenocarcinoma de prostata bem diferenciado(gleason 1) Note a grande diferenciação das glândulas e a ausência do padrão cribiforme. A única forma predominante tem aspecto glandular próximo do normal.
Neste outro caso, no entanto, as estruturas glandulares estão preservadas na maior parte do tumor, mas com aspecto mais cribiforme, com indice 3 Mas outras áreas apresentam estrutura muito mais indiferenciadas, bem anormais com indice 5. Total: Gleason 8(3+5)
Para cada tipo de tumor e sua célula de origem, vai haver uma classificação especifica, que é adquirida através de consenso entre patologistas. O exemplo dos sarcomas. Alguns tumores, como este fibrossarcoma, são bem diferenciados, com semelhanças com a estrutura normal e poucas mitoses Formas pouco diferenciadas de grau III- IV, apresentando maior basofilia, com aumento da relação núcleo citoplasmas e abundantes mitoses, como este osteossarcoma Formas intermediárias guardam semelhança com a estrutura normal, mas apresentam maior numero de mitoses, com citoplasma mais basófilo indicando maior reprodução celular
Estadiamento de tumores É uma forma de definir a disseminação do tumor, Depende do tipo histológico do tumor Cada tumor tem um comportamento de disseminação Depende do órgão afetado Cada orgão tem condições anatômicas específicas, principalmente quanto a drenagem linfática e vascular. Depende do acúmulo de informação médica Geralmente feita por reuniões de grupos médicos envolvidos. no tratamento, reunindo informações(meta-análise). Finalidade eminentemente clínica, para permitir a definição do tipo de tratamento e prognóstico do paciente.
O estadiamento também é histopatológico No estadiamento histopatológico, a invasidade do tumor a nível local é avaliada. Relação com a membrana basal do epitélio, quando for o caso Carcinoma intra epitelial Carcinoma invasivo Relação com o estroma subjacente Vascularização e angiogênese Presença de células anaplásicas ectópicas, mostrando disseminação local
O estadiamento é geralmente baseado em critérios simples. O tumor e sua disseminação local(t) Sua relação com a estrutura do órgão Tamanho Invasão de planos profundos Invasão de estruturas não correlatas A disseminação regional do tumor por via linfática(n) Sua disseminação linfática por contiguidade Gânglios satélites Gânglios regionais Gânglios distantes Sua disseminação a distância (M) Sua capacidade de lançar metástases Geralmente só critérios de existência da metástase Algumas vezes, pela disseminação local, as contíguas ou outras distantes
Exemplo 1 Paciente de 74 a, com pneumonias persistentes em lobo inferior direito, com derrame pleural. Exame citológico negativo do lavado bronquico. Foi feita uma tomografia e uma broncoscopia. Foi feita biópsia de um linfonodo supraclavicular.
Foi feita uma biópsia da lesão e do gânglio, com os seguintes achados similares. No aumento menor, é possível identificar a lesão tumoral com áreas de material eosinófilo(queratina) No maior aumento, podemos identificar as estruturas queratinizadas, alem de áreas apresentando menor relação nucleo-citoplasma com presença de células gigantes e com mitoses aberrantes. Carcinoma epidermóide grau II/III.
O tumor pode ser classificado como T2 N3 M0 Estadiamento dos tumores de pulmão T0 sem tumor TX Células alteradas a citologia sem tumor visível TIS Carcinoma in situ, não ultrapassando a MB T1- Tumor < 3 cm, sem invasão de bronquios maiores T2 Tumor > 3cm, envolvendo bronquios e pleura visceral, causando atelectasia que chega ao hilo, mas distante pelo menos 2 cm da carina T3 Tumor de qualquer tamanho, com invasão para a parede torácica, pleura parietal e pericárdio, mas sem afetar grandes vasos, traqueia, vertebras ou coração, próximo mas sem envolver a carina. T4 Tumor de qualquer tamanho afetando a carina, corações, grandes vasos, traqueia, corpos vertebrais ou mediastino, ou ainda aqueles que produzem liquido pleural com citopatologia positiva.
O tumor pode ser classificado como T2 N3 M0 Estadiamento dos linfonodos em tumores de pulmão N0 sem metastases identificadas em linfonodos hilares N1 Metastases para linfonodos peribronquicos ou hilares ipsilaterais ou por contiguidade local N2 Metastases para linfonodos subcarinais ou mediastinais ipsilaterais N3 Metastase para linfonodos contralaterais da carina, mediastino ou hilo, afetando ou não os linfonodos no escaleno e na região supraclavicular. Estadiamento de metástases em tumores de pulmão M0 Sem mestastase extra linfonodais identificadas, M1 Com metastases extra linfonodais identificadas(especificar orgãos)
Exemplo 2 Uma paciente de 62 a vem com alteração radiológica, sem outros sintomas
A lesão foi retirada cirurgicamente, com a histopatologia mostrando um tumor localizado, com formações glandulares, classificado como tipo IV, pela pouca diferenciação, no entanto clínicamente o estadiamento foi T1 N0 M0, com sucesso cirurgico. A maior parte das áreas do tumor não apresentava identificação clara de estrutura que só foi vista ocasionalmente em alguns campos.