OS EVENTOS ADVERSOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E O GERENCIAMENTO DOS RISCO DAS OPERAÇÕES DE SERVIÇOS.

OS EVENTOS ADVERSOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E O GERENCIAMENTO DOS RISCO DAS OPERAÇÕES DE SERVIÇOS. A INTERSETORIALIDADE NA GESTÃO DA ASSISTÊNCIA À SAUDE. RENATA MAHFUZ DAUD GALLOTTI ( renatagallotti@terra.com.br, renata.gallotti@uninove.br ) UNINOVE SONIA FRANCISCA MONKEN DE ASSIS ( sfmonken@hotmail.com, soniamonken@uninove.br ) UNINOVE Resumo A procura por modelos em que a medicina baseada em evidências e protocolos gerenciais convivam de maneira sinérgica, possibilitou o estudo da implementação da metodologia Failure Mode and Effect Analysis (FMEA), em uma Unidade de Terapia Intensiva ( UTI) de adultos de um Hospital-Escola na cidade de São Paulo. No período de Maio de 2009 a Abril de 2010, analisou-se 399 prontuários categorizando os fatores de risco para a ocorrência de eventos adversos (EAs) administrativos. O estudo mostrou que 933 ocorrências administrativas afetaram 238 admissões (59,65%), exigindo integração entre os processos gerenciais organizacionais e os protocolos de assistência ao paciente. Palavras-chaves: gestão de riscos, operação de serviços, UTI, administração hospitalar, FMEA. 1. Introdução O estudo da ciência da complexidade ou dos processos complexos, expandiu-se para o domínio de organizações de cuidados de saúde devido à diversidade de formas processuais e interações entre as organizações que estão evoluindo. (BRENNAN,2004 ) Não são apenas as novas, altamente poderosas e diversificadas, formas processuais que vem sendo criadas, mas também a reestruturação das organizações que ocorreu em período muito curto de tempo, que vem afetando a prática da atenção à saude. A questão de confiabilidade e segurança tomou proporções estratégicas dentro das organizações de saúde, envolvendo os níveis de qualidade e o número significativo de incidentes com danos aos pacientes, definidos como eventos adversos. No panorama mundial esta preocupação está expressa no número de agencias de acreditação que se notabilizaram no setor da saude.(burns; DEGRAAFF, 2002) No Brasil, a preocupação com a métrica dos processos de serviços de atenção ao paciente, se expande com o número de hospitais que elegem a acreditação pelo método da Joint Comission Internacional (JCI) criada em 1999, iniciando-se uma nova era das operações de serviços hospitalares. Este panorama exige critérios de confiabilidade, entendidos como um protocolo, disposto de acordo com ações específicas, de forma a atender as funções requeridas e desejadas e apresentar desempenho e resultados esperados. 1/15

O mapeamento de riscos é relevante para as organizações hospitalares, pois a complexidade de seus processos envolve um número de profissionais que não estão isentos de ocorrerem falhas e erros que podem se configurar em danos graves, irreversíveis e o óbito. A prevenção dos mesmos é fator chave para a resolutividade das ações de saude, da qualidade e da confiabilidade da organização perante a Sociedade. As tecnologias disponíveis no setor hospitalar para evitar, prevenir e melhorar os resultados adversos resultantes da assistência à saude, resulta da intersetorialidade da administração das operações. Torna-se, portanto, necessário a aplicabilidade da visão sistêmica de segurança, empregando metodologias capazes de fornecerem informações indispensáveis a identificação dos riscos e, por sua vez, permitirem aos gestores o planejamento de processos que incluam ações corretivas e preventivas. O Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) constitui-se na metodologia analítica para identificar, de maneira sistemática, as falhas potenciais e problemas, de forma a eliminá-las ou reduzir sua incidência.(chiozza; PONZETTI, 2009; DEROSIER; STALHANDSKE, 2002; LATINO; FLOOD, 2004; MARX; SLONIM, 2003; SENDERS, 2004; WETTERNECK; HUNDT; CARAYON, 2009) Este trabalho objetivou identificar a ocorrência de incidentes e eventos adversos (EAs) na dimensão administrativa em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de adultos e de semi-intensiva de dois Hospitais de Ensino Públicos na cidade de São Paulo, caracterizando-os de acordo com sua natureza com a aplicabilidade da metodologia FMEA A hipótese deste trabalho é que ao avaliar as incidências de EAs através de uma análise FMEA será possível identificar falências dos complexos sistemas técnicos e organizacionais relacionados à atenção à saúde, neste caso, ao paciente em uma UTIs de atendimento à adultos dentro de um Hospital Escola público e encaminhar ações práticas para solução e prevenção dos eventos. Espera-se por meio desse estudo, contribuir para uma compreensão mais aprofundada do problema e considera-se que os resultados podem ser de interesse potencial para muitos outros serviços semelhantes. 2. Referencial Teórico A segurança dos pacientes é ameaçada pela ocorrência de incidentes e eventos adversos (EAs), representando um dos maiores desafios para o aprimoramento da qualidade no setor saúde (LEAPE et al., 1998, 2002a, INSTITUTE OF MEDICINE, 1999; THOMAS et al., 2000a; HERBERT, 2001; SIDDINS, 2002; BERWICK, 2003. WHO 2009). Eventos adversos são definidos como injúrias não intencionais decorrentes da atenção à saúde, não relacionadas à evolução natural da doença de base que ocasionam lesões mensuráveis nos pacientes afetados e/ou prolongamento do tempo de internação e/ou óbito (HIATT et al., 1989; WHO 2009). O termo incidente ou quase perdas refere-se às complicações decorrentes do cuidado à saúde que não acarretam lesões mensuráveis ou prolongamento do tempo de internação (CHANG et al., 2005). Importantes investigações, revelaram que os EAs e os incidentes acometem respectivamente cerca de 10% (BRENNAN et al., 1991a,b; LEAPE et al., 1991; WILSON et al., 1995; THOMAS et al., 2000a, DAVIS et al., 2003, BAKER et al.,2004) e 60% das internações hospitalares (STEEL et al., 1981; LEFEVRE et al., 1992; ANDREWS et al., 1997; GARCIA-MARTIN et al., 1997, DAUD-GALLOTTI et al, 2005, 2006), sendo metade dos episódios considerados evitáveis, ou seja decorrentes de erros (BRENNAN et al., 2/15

1991a,b; LEAPE et al., 1991; WILSON et al., 1995; THOMAS et al., 2000a, DAVIS et al., 2003, BAKER et al.,2004). Estudos americanos mostram que os EAs evitáveis contribuíram para a morte de 44.000 a 98.000 pessoas/ano (IOM, 1999). Considerando-se que a grande maioria das publicações corresponde a estudos retrospectivos baseados em revisões de prontuários, os resultados encontrados subestimam a real ocorrência de EAs e incidentes, pois nem todas as complicações sofridas pelos pacientes foram registradas nos prontuários. Seguramente as taxas reais de ocorrência de incidentes e EAs são ainda mais alarmantes (LEAPE, 2000). A ocorrência de erros deve ser interpretada como decorrente de falências dos complexos sistemas técnicos e organizacionais relacionados à atenção à saúde e não como resultados isolados de ações praticadas por profissionais incompetentes. São as vulnerabilidades presentes nos sistemas (fatores latentes) que favorecem a prática de erros pelos indivíduos envolvidos com o cuidado (fatores ativos) (REASON, 1990; LEAPE et al., 1991, 1998; LEAPE, 1994; HELMREICH, 2000; REASON, 2000,. McLOUGHLIN et al., 2001, ZHAN et al., 2003; PRESS, 2004; CHANG et al., 2005; LEAPPE et al., 2005). As unidades de terapia intensiva são reconhecidas como setores vulneráveis à ocorrência de incidentes e EAs. Alguns aspectos são fundamentais para facilitar à ocorrência de erros nesses locais, como a complexidade dos casos, a necessidade de decisões de alto risco de forma urgente, a falta de informações prévias sobre a saúde dos pacientes, a variabilidade de capacitação dos profissionais médicos e de enfermagem que atuam nesta área, a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos em frequência muito maior quando comparada a outros setores hospitalares e a utilização de um arsenal medicamentoso muito mais complexo em função da maior gravidade do quadro clínico inicial (BOYLE et al., 2006). Estes autores salientam que apesar desta vulnerabilidade, poucas são as publicações relacionadas à segurança de pacientes submetidos a cuidados intensivos. Em estudo mais recente realizado em hospital de ensino, avaliou-se a incidência de eventos adversos e incidentes em pacientes de UTI. As taxas de eventos adversos e incidentes por 1.000 pacientes-dia foram respectivamente 80,5 e 149,7. Dentre os eventos, 13% destes foram graves ou fatais. Do total de pacientes, 20,2% sofreram ao menos um evento (ROTHSCHILD, 2005), uma taxa maior que a de estudos não focados em terapia intensiva. Estudo recente, abordando o custo financeiro dos eventos adversos em terapia intensiva, revelou que cada EA impõe ao paciente afetado um custo adicional em torno de 4.000,00 dólares e aumenta o tempo de internação em um dia (KAUSHAL et al., 2007). Estudos identificaram um aumento de 31 dias na média do tempo de permanência de pacientes que sofreram um evento adverso quando internados em terapia intensiva (FORSTER et al, 2008). Faz-se necessário ressaltar que a ocorrência de erros é compreendida nesse trabalho como o ponto final de uma corrente de eventos desfavoráveis, envolvendo falências ativas e condições latentes. Incidentes e EAs habitualmente têm sua origem a partir de diversas características dos próprios processos, incidindo nos seus diferentes níveis: os procedimentos, a equipe, os recursos físicos e a organização institucional (LEAPE et al., 1991; VINCENT et al., 1998, 2001; LEAPE, 2002b). 3/15

Desenvolvem-se para a sua ocorrência, processos multicausais e de articulação complexa, e como tais que foram aqui estudados. 2.1 Um método de prevenção e detecção de falhas. FMEA FMEA é um método sistemático e proativo para avaliar um processo. Identificando onde este processo ocorre, como ele pode falhar e avaliando a importância relativa das diferentes falhas, a fim de identificar as partes do processo que mais necessitam de mudança(caixeiro, 2011; EVANS, 2000). FMEA inclui a revisão das etapas do processo, dos modos das ocorrencias das falhas, as causas das falhas e os efeitos e as consequencias de cada falha. As equipes usam FMEA para avaliar os processos das possíveis falhas, corrigindo-os de forma proativa em vez de reagir a eventos adversos após as falhas ocorrerem. Esta ênfase na prevenção pode reduzir o risco de danos para os pacientes e funcionários. FMEA é particularmente útil na avaliação de um novo processo antes da implementação e na avaliação do impacto de uma mudança proposta a um processo existente. A partir dessas possíveis falhas, identificam-se ações a serem tomadas para eliminar ou reduzir a probabilidade de que as mesmas ocorram. Essas ações também podem objetivar aumentar a probabilidade de detecção dessas falhas, para que ações que apresentam inconformidades não cheguem ao cliente. Deste modo é obtida uma lista de possíveis falhas, organizada por ordem do risco que elas representam e com respectivas ações a serem tomadas para mitigá-las. Essa lista auxilia na escolha de projetos alternativos com alta confiabilidade durante as etapas iniciais da fase de projeto. Assim garante-se que todas as possíveis falhas de um processo sejam consideradas e suas probabilidades de ocorrência minimizadas. 2.1.1Tipos de FMEA A literatura apresenta quatro tipos de FMEAs.(CAIXEIRO, 2011; CHIOZZA; PONZETTI, 2009; DEROSIER; STALHANDSKE, 2002; LATINO; FLOOD, 2004; LAURENTI; ROZENFELD, 2009; SENDERS, 2004) As etapas e a maneira de realização da análise são as mesmas, diferenciando-se principalmente quanto ao objetivo. Desta maneira, tem-se: FMEA de design: São consideradas as falhas que poderão ocorrer com o produto dentro das especificações do projeto, o objetivo desta análise é evitar falhas no produto ou no processo decorrentes do projeto. É comumente denominada também de FMEA de projeto ou produto; FMEA de processos: São consideradas as falhas no planejamento e execução do processo, ou seja, o objetivo desta análise é evitar falhas do processo, tendo como base as não conformidades com as especificações do projeto. FMEA de sistemas: São considerados sistemas e subsistemas nas fases conceituais e de projeto. O objetivo desta análise é focalizar nos modos de falhas entre funções do sistema. São inclusas as interações entre sistemas e elementos dos sistemas.fmea de serviços: São analisados os serviços antes de eles atingirem o consumidor. É usado para identificar tarefas críticas ou significantes para auxiliar a elaboração de planos de controle. Ajudam a eliminar gargalos nos processos e tarefas. Para efeito deste estudos, será focado o tipo FMEA de processos, por ser um dos mais utilizados e pela especificidade do serviço hospitalar (CHIOZZA; PONZETTI, 2009; LATINO; FLOOD, 2004) 2.1.2 Mecanismos 4/15

Os mecanismos utilizados no FMEA são relativamente simples. O método consiste basicamente em identificar e dispor todos os modos de falha em potencial em uma tabela que facilitará a sua interpretação (SENDERS, 2004; WEINSTEIN; LINKIN, 2005). Após os modos de falha estiverem sido dispostos na tabela, eles deverão ser analisados e classificados em relação à 3 aspectos: Severidade, detectabilidade e probabilidade. Pela multiplicação desses 3 índices, tem-se à disposição, os modos de falha ordenados de acordo com a sua importância. Desta maneira, obtêm-se uma tabela que auxilia na tomada de decisões de mudanças (relacionadas com o aumento de confiabilidade) no projeto(senders, 2004; WETTERNECK; HUNDT; CARAYON, 2009). Inicialmente o FMEA foi desenvolvido para ser usado na fase de projetos para evitar, através de análise de falhas em potencial e propostas de ações de melhoria, que ocorram falhas nos projetos de produtos/processos. Porém ela pode ser usada ao longo do ciclo de vida do produto para detectar possíveis falhas à medida que o sistema envelhece(senders, 2004; WEINSTEIN; LINKIN, 2005; WETTERNECK; HUNDT; CARAYON, 2009). O FMEA também é utilizado em produtos e processos que já estão em operação. Neste caso busca-se achar a causa raiz das falhas do sistema para propor soluções de melhoria(caixeiro, 2011; CHIOZZA; PONZETTI, 2009; WEINSTEIN; LINKIN, 2005). Assim, diferentemente do FMEA realizado na fase de projetos, não é necessário prever possíveis falhas, pois neste caso, trabalha-se com falhas que já estão ocorrendo no sistema, o que foi adotado na análise dos processos de assistência a saude em UTIs(CHIOZZA; PONZETTI, 2009; SENDERS, 2004; WETTERNECK; HUNDT; CARAYON, 2009). O método gera uma forma sistemática de se hierarquizar informações sobre as falhas dos serviços e processos, estabelecendo-se, portanto, um sistema de prioridades de melhorias, investimento, desenvolvimento, análises teste e validação. Esse método ajuda a organização hospitalar a manter sempre o foco no cliente, garantindo sua satisfação e segurança. Assim, facilitando a identificar características críticas para a qualidade. 3.Metodologia O estudo foi desenvolvido na UTI de adultos de dois Hospitais de Ensino do Estado de São Paulo, no período de Maio de 2009 a Abril de 2010 e recebeu financiamento FAPESP para sua execução (2008/00955-2). Durante três meses iniciais e consecutivos, as visitas médicas e de enfermagem foram acompanhadas diariamente e as informações foram registradas em instrumentos específicos. A revisão de prontuários foi feita após a saída dos pacientes da instituição. Esta estratégia tornou o processo de revisão mais produtivo, uma vez que possibilitando que os dados fossem alimentados diretamente no banco de dados e que fossem incluídas as informações necessárias para a determinação dos índices. Todas as revisões de prontuários foram realizadas em duplicata, a primeira por um revisor isoladamente e a segunda por outro revisor acompanhado do coordenador em reuniões semanais (quatro vezes por semana). Foram calculados todos os índices de gravidade diários relacionados aos 3506 dias de internação referentes às 399 admissões estudadas.cada uma das ocorrências identificadas foi discutida com os coordenadores do envolvidos no estudo com base nos prontuários os prontuários. A caracterização de cada ocorrência em incidentes sem lesão ou em evento adverso também foi revista por um coordenador, como também a posterior classificação da mesma. 5/15

O conjunto das informações coletadas foi transferido para uma base de dados específica, por dupla digitação, com validação e conferencia da consistência das informações. As variáveis quantitativas foram apresentadas de forma descritiva em tabelas contendo média, desvio padrão, mediana, valor máximo e valor mínimo e suas médias foram comparadas. As variáveis categóricas foram apresentadas com frequências absolutas e relativas. Foram analisadas as correlações entre as ocorrências indesejáveis (EAs e incidentes) com o tempo de permanência e estado de saída. Os pacientes foram comparados utilizando-se modelos de regressão logística univariada e multivariada, estimando-se os odds ratios e seus respectivos intervalos de 95% de confiança.procedeu-se as análises de dados através dos programas SPSS e STATA. 4.Resultados e Discussões Durante o estudo houve 399 admissões e 19 readmissões de pacientes nas UTIs e semi intensivas. As re-internações decorreram de eventos adversos. Um total de 79 pacientes (20,8% dos pacientes) evoluiu a óbito durante a internação. Dentre as admissões, 250 ocorreram nas UTIs e 149 nas unidades semi intensivas. Foi possível constatar que o atendimento em serviço de Pronto-Socorro é considerado um importante fator de risco para a ocorrência de eventos adversos (BOYLE et al., 2006). No estudo o pronto-socorro consistiu a porta de entrada para 85% das admissões incluídas (340 admissões). Dentre as 399 admissões estudadas, 212 foram realizadas diretamente no prontosocorro, 89 no centro cirúrgico, 76 nas enfermarias e 22 nos outros serviços. Os resultados relacionados às características demográficas, tempo de permanência e condição de saída estão apresentadas na Tabela 1, em que n representa o número de admissões; MIN: representa o valor mínimo apresentado e MAX o valor máximo apresentado. Observa-se a prevalência do sexo masculino (211). As internações ocorreram em maior numero na UTI em função da complexidade dos casos e dos tratamentos, assim como o percentual de óbitos. Tabela 1 - Distribuição das Características Demográficas e Tempo de Internação das Admissões Estudadas. Admissões Variável n=399 Idade (anos) Média + EP (MIN - MAX) Sexo (pacientes) Masculino: Feminino Local de internação UTI:SEMI Tempo de Internação UTI/SEMI (dias) Média + EP (MIN-MAX) Tempo de Internação no hospital (dias) Média + EP (MIN-MAX) Condição de saída das UTIs/Semi (número pacientes-%) Alta : Óbito 54,02 ± 1,00 (15-99) 211 : 169 250:149 8,79 ± 0,59 (1,0 70,0) 16,74 ± 0,79 (1,0 95,0) 309 (81,3%) : 71(18,7%) Fonte: Dados Primários 2009-2010 6/15

Na descrição dos resultados, utilizou-se o termo ocorrências para designar a soma das falhas caracterizadas como EAs e incidentes sem lesão.os termos incidentes e incidentes sem lesão foram usados para designar o mesmo tipo de problemas. Um total de 15.054 ocorrências foi identificado, afetando 394 das 399 admissões incluídas, ou seja, 98,75% das internações nas unidades de cuidado intensivo e semi intensivo dos dois hospitais envolvidos no presente estudo. Identificou-se um forte predomínio dos incidentes sem lesão, os quais responderam por mais de 84,6% do total de ocorrências, com 12.737 incidentes, acometendo 391 admissões. Os EAs, por sua vez, corresponderam a 15,4% das ocorrências, com 2.317 eventos, que atingiram 296 admissões. Desta forma 74,2% das admissões sofreram ao menos um EA durante a permanência nas UTIs e unidades semi-intensivas analisadas. A distribuição de EAs e incidentes nas admissões estudadas está representada na Figura1. Figura 1 Distribuição das Ocorrências, EA(s) e Incidências nas Admissões. Fonte: Dados Primários 2009-2010 4.1 Análise das Ocorrências Administrativas As ocorrências administrativas totalizaram 933 problemas organizacionais que afetaram 238 admissões. Cabe ressaltar que parte dos problemas administrativos não foram registrados nos prontuários médicos (40%) e foram identificados graças ao acompanhamento presencial das visitas médicas e passagens de plantão de enfermagem. Os exames laboratoriais suspensos, caracterizados como incidentes sem lesão, representaram os principais problemas administrativos identificados afetando mais de um terço das admissões estudadas. 7/15

A indisponibilidade de leitos de enfermaria para a transferência dos pacientes quando da alta das UTIS/Semi estudadas, as interconsultas de outras especialidades médicas não realizadas, as cirurgias suspensas e os procedimentos cancelados representaram importantes EAs administrativos que acarretaram, na maioria das situações, aumento desnecessário do tempo de permanência nas UTIS/SEMI estudadas. Identificou-se que para 80 admissões, ocorreu um total de 184 dias desnecessários de internação nas UTIs/SEMI estudadas. Recentes estudos, referendou que a falha na comunicação é uma variável de alto grau de inferência. ( DAUD-GALLOTTI et al, 2006, 2012). O conceito de "alto grau " está relacionado a métrica de frequência da variável, ocorrendo de 70 a 80 % das vezes, preconizada pelo The Institute for Healthcare Improvement s. O estudo apresentou fatores de risco relacionados ao aparecimento de eventos EAs administrativas. A distribuição das falhas administrativas e a caracterização das mesmas nas admissões estudadas estão representadas nas Tabelas 2 e 3 e nas Figuras 2, 3, 4. Tabela 2 Tipos De Incidentes Sem Lesão Incidentes Sem Lesão N % de incidentes totais Falhas no seguimento da prescrição de enfermagem 5610 44,04% Falhas na administração de medicamentos 1563 12,27% Falhas na elaboração da prescrição médica 1501 11,78% Problemas da enfermagem a manipulação de sondas e cateteres 892 7,00% Problemas no encaminhamento de exames 744 5,84% Falhas no registro de enfermagem 577 4,53% Problemas na administração de dietas enterais 507 3,98% Falhas de monitoramento por parte da equipe médica 370 2,90% Exames não realizados 333 2,61% Falhas no seguimento da prescrição médica não medicamentosa por parte da equipe de enfermagem 178 1,40% Prontuários desorganizados ou trocados 70 0,55% Dietas enterais prescritas não enviadas às unidades 70 0,55% Procedimentos indisponíveis 56 0,44% Problemas no funcionamento de equipamentos 54 0,42% Falhas nos sistemas de informação hospitalar 50 0,39% Medicamentos padronizados em falta 46 0,36% Materiais em falta 27 0,21% Problemas no transporte 5 0,04% Problemas com a manipulação de bombas de infusão pela equipe de enfermagem 4 0,03% Outros 80 0,63% TOTAL 12737 100,00% 8/15

Figura 2: Distribuição das ocorrências, eventos adversos e incidentes administrativos de acordo com as admissões estudadas. Fonte: Dados Primários 2009-2010 Figura 3: Proporção de admissões afetadas por eventos adversos e incidentes sem lesão dimensão administrativa. Fonte: Dados Primários 2009-2010 9/15

Figura 4 Proporção de eventos adversos administrativos e incidentes sem lesão administrativos. Fonte: Dados Primários 2009-2010 Tabela 3 Tipos de ocorrências administrativas e sua distribuição nas admissões estudadas. % Ocorrências Administrativas Número % Admissões Admissões afetadas totais (n=933) (n=399) Exames complementares não realizados ou suspensos 333 35,69 144 36,09 Leitos indisponíveis 106 11,36 58 14,54 Interconsultas solicitadas não realizadas em 24 horas 98 10,50 37 9,27 Dietas enterais não enviadas às unidades 70 7,50 39 9,77 Procedimentos médicos solicitados não realizados 56 6,00 18 4,51 Equipamentos não funcionantes ou indisponíveis 54 5,79 45 11,28 Cirurgias não agendadas ou canceladas 53 5,68 15 3,76 Sistema de informação inoperante 50 5,36 34 8,52 Medicações padronizadas em falta 46 4,93 33 8,27 Materiais em falta ou defeituosos 46 4,93 33 8,27 Hemoderivados em falta 11 1,18 10 2,51 Outros 10 1,07 8 2,01 Total 933 100,00 238 59,65 Fonte: Dados Primários 2009-2010 Os eventos adversos administrativos apresentaram, na análise univariada, associações significativas com o tempo de internação e com as falhas de comunicação (Tabela 4). Tabela 4 - Análise univariada para EAs Administrativos. Variável OR simples IC 95% p Tempo de internação (referência 3 dias) Falhas de comunicação (referência =não) 14,26 5,64 36,12 <0,001 2,96 1,83 4,79 <0,001 Tipo de internação (referência Clínica) Fonte: Dados Primários 2009-2010 0,57 0,32 1,00 0, 051 10/15

5.Considerações Finais ANAIS A pesquisa identificou a ocorrência de incidentes e EAs na dimensão administrativa em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva de adultos e de semi-intensiva de adultos, caracterizando-os de acordo com sua natureza com a aplicabilidade da metodologia FMEA na prevenção dos eventos adversos administrativos nas unidades objeto do estudo. Os resultados apresentados identificaram os eventos adversos e incidentes administrativos na proporção, respectivamente, de 20% e 80%. O que infere a integração dos complexos sistemas técnicos e organizacionais relacionados à atenção à saúde Vislumbra-se que os gestores possam adequar os processos administrativos, priorizando a qualidade dos serviços de assistência a saude, em prol do menor tempo de internação, bem como da menor incidência de reinternações. Evidenciou-se aplicabilidade do FMEA em processos que já estão em operação, definindo-se as causas raízes das falhas. O método colaborou para que os gestores hospitalar fossem assessorados no sentido de manter o controle e revisão dos processos com o foco no cliente e nos trabalhadores da saude, envolvidos em setor de risco. Análises mais inferenciais sobre as correlações das variáveis de falha de comunicação e tempo de permanência superior a três dias e as falhas de comunicação foram os únicas variáveis independentes que permaneceram no modelo podem mostrar-se presente na ocorrência de ao menos um EA administrativo. Como dificuldades ao desenvolvimento do estudo, pode-se citar a escassez de pesquisas no setor da Saude, específicas em UTI, sobre métodos de prevenção de falha e análise de riscos, assim como a complexidade do ambiente de assistência intensiva ao paciente. Por outro lado, o estudo contribui para as áreas de análise de risco que despontam como um nova preocupação da gestão de organizações de assistência médica hospitalar. Profissionais de gestão de risco de saúde podem ser incumbidos da responsabilidades associadas com as práticas médicas, alguns dos profissionais podem ter acesso ao conhecimento dos métodos ou processos de reducao de risco aplicados a UTIs O artigo contribui com as considerações básicas de gestão de risco para aqueles que têm responsabilidades específicas nas UTIs. Referencias ANDREWS, L. B.; STOCKING, C.; KRIZEK, T.; GOTTLIEB, L.; KRIZEK, C.; VARGISH, T.; SIEGLER, M. An alternative strategy for studying adverse events in medical care. Lancet, v. 349, p. 309-13, 1997. BAKER, G. R.; NORTON, P. G.; FLINTOFT, V. The Canadian adverse events study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ; v. 170, p. 1678-86, 2004. BERWICK, D. Errors today and errors tomorrow. N. Engl. J. Med, v. 348, p. 2570-2, 2003. BOYLE, D.; O CONNELL, D.; PLATT, F. W.; ALBERT, R. W. Disclosing errors and adverse events in the intensive care unit. Crit. Care Med., v. 34, p. 1532-7, 2006. 11/15

BRENNAN, K. M. Advances in Health Care Organization Theory. Contemporary Sociology A Journal Of Reviews, v. 33, n. 3, p. 311-312, 2004. BRENNAN, T. A.; HERBERT, L.; LAIRD, N. M.; LAWTHERS, A. G.; THORPE, K. E.; LEAPE, L. L.; LOCALIO, A. R.; LIPSITZ, S. R.; NEWHOUSE, J. P.; WEILER, P. C.; HIATT, H. H. Hospital characteristics associated with adverse events and substandard care. JAMA, v. 265, p. 3265-9, 1991b. BRENNAN, T. A.; LEAPE, L. L.; LAIRD, N. M.; HERBERT, L.; LOCALIO, A. R.; LAWTHERS, A. G.; NEWHOUSE, J. P.; WEILER, P. C.; HIATT, H. H. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N. Engl. J. Med., v. 324, p. 370-6, 1991a. BURNS, L.; DEGRAAFF, R. The Wharton School study of the health care value chain. The healthcare value Journal [S.l: s.n.], 2002. p. 3-26. CAIXEIRO, F. T. O. Aplicação do método análise dos modos de falha e seus efeitos. 2011. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, 2011. CHANG, A.; SCHYVE, P. M.; CROTEAU, R. J.. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Int. J. Qual. Health Care; v. 17, p. 95-105, 2005. CHIOZZA, M.; PONZETTI, C. FMEA: a model for reducing medical errors. Clinica Chimica Acta, v. 404, n. 1,6, p. 75-78, 2009. DAUD-GALLOTTI, R.; NOVAES, H. M. D.; LORENZI, M. C., ELUF-NETO, J, OKAMURA, M. N.; VELASCO, I. T. Adverse events and death in stroke patients admitted to the emergency department of a tertiary university hospital. Eur. J. Emerg. Med.; v. 12, p. 63-71, 2005. DAUD-GALLOTTI, R.; NOVAES, H. M. D.; LORENZI, M. C., ELUF-NETO, J, OKAMURA, M. N.; PIZZO, W. R. P.; VELASCO, I. T. Adverse events in patients with community-acquired pneumonia at an academic tertiary emergency department: do they contribute to hospital death?. Infect. Dis. Clin. Prac., v. 14, p. 350-9, 2006. DAUD-GALLOTTI, R M. ; COSTA, S F. ; GUIMARÃES, T ; PADILHA, K G ; INOUE, E N ; VASCONCELOS, T N ; RODRIGUES, F S C ; BARBOSA, E V ; FIGUEIREDO, W B ; LEVIN, A S.. Nursing Workload as a Risk Factor for Healthcare Associated Infections in ICU: A Prospective Study. Plos One, v. 7, p. e52342, 2012. DAVIS, P.; LAY-YEE, R., BRIANT, R.; SCOTT, A.; SCHUG, S. Preventable in-hospital medical injury under the no fault system in New Zealand. Qual. Saf. Health Care, v. 12, p. 251-6, 2003. DEROSIER, J.; STALHANDSKE, E. Using health care Failure Mode and Effect Analysis: the VA National Center for Patient Safety s prospective risk analysis system. The Joint Commission Journal On Quality Improvement, v. 28, n. 5, p. 248-267, 209, 2002. 12/15

EVANS, C. J. Measuring the value of healthcare business assets. Healthcare financial management : journal of the Healthcare Financial Management Association, v. 54, n. 4, p. 58-64, abr. 2000. FORSTER AJ, ROSE N, VAN WALRAVEN C, ET AL. Adverse events identified following an emergency department visit. Qual Saf Health Care 2077, 16:17-22. GARCIA-MARTIN, M.; LARDELLI-CLARET, P.; BUENNO-CAVANILLAS, A.; LUNA- DEL-CASTILLO, J.; ESPIGARES-GARCIA, M.; GALVEZ-VARGAS, R. Proportion of hospital deaths associated with adverse events. J. Clin. Epidemiol., v. 50, p. 1319-26, 1997. HELMREICH, R. L. On error management: lessons from aviation. BMJ, v. 320, p. 781-5, 2000. HERBERT, P. Disclosure of adverse events and errors in healthcare: An ethical perspective. Drug Saf., v. 24, p. 1095-104, 2001. HIATT, H. H.; BARNES, B. A.; BRENNAN, T. A.; LAIRD, N. M.; LAWTHERS, A. G.; LEAPE, L. L.; LOCALIO, A. R.; NEWHOUSE, J. P.; PETERSON, L. M.; THORP, K. E. A study of medical injury and medical malpractice. N. Engl. J. Med., v. 321, p. 480-4, 1989. INSTITUTE OF MEDICINE. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: National Press Academy, 1999. KAUSHAL, R.; BATES, D. W.; FRANZ C.; SOUKUP, J. R.; ROTHSCHILD, J. M. Costs of adverse events in intensive care units. Crit. Care Med, v.35, N.11, 2007. LATINO, R.; FLOOD, A. Optimizing FMEA and RCA efforts in health care. Journal of Healthcare Risk Management, 2004. Disponível em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhrm.5600240305/abstract>. Acesso em: 1 mar. 2013. LAURENTI, R.; ROZENFELD, H. Proposta De Análise Integrada De Falhas Potenciais De Produtos. 2009, São Jose dos Campos: [s.n.], 2009. p. 1-10. LEAPE, L. L. Error in medicine. JAMA, v. 272, p. 1851-7, 1994. LEAPE, L. L. Institute of medicine medical error figures are not exaggerated. JAMA, v. 284, p. 95-7, 2000. LEAPE, L. L.; BERWICK, D. M. Five years after To Err is Human. What have we learned? JAMA; v. 293, p. 2384-90, 2005. LEAPE, L. L.; BERWICK, D. M.; BATES, D. W. What practices most improve safety?: Evidence-based medicine meets patient safety. JAMA, v. 288, p. 501-7, 2002b. LEAPE, L. L.; BRENNAN, T. A.; LAIRD, N.; LAWTHERS, A. G.; LOCALIO, A. R.; BARNES, B. A.; HERBERT, L.; NEWHOUSE, J. P.; WEILER, P. C.; HIATT, H. H. The nature of adverse events in hospitalized patients Results of the Harvard Medical Practice Study II. N. Engl. J. Med., v. 324, p. 377-84, 1991. 13/15

LEAPE, L. L.; EPSTEIN, A. M.; HAMEL, M. B. A series on patient safety. N. Engl. J. Med., v. 347, p. 1272-4, 2002a. LEAPE, L. L.; WOODS, D. D.; HATLIE, M. J.; KIZER, K. W.; SCHROEDER, S. A.; LUNDBERG, G. D. Promoting patient safety by preventing medical error. JAMA, v. 280, p. 1444-7, 1998. LEFEVRE, F.; FEINGLASS, J.; POTTS, S.; SOGLIN, L.; YARNOLD, P.; MARTIN, G. J.; WEBSTER, J. R. Iatrogenic complications in high-risk, elderly patients. Arch. Intern. Med., v. 152, p. 2074-80, 1992. MARX, D.; SLONIM, A. Assessing patient safety risk before the injury occurs: an introduction to sociotechnical probabilistic risk modelling in health care. Quality and Safety in Health Care, v. 12, n. Suppl 2, p. ii33-ii38, 2003. McLOUGHLIN, V.; LEATHERMAN, S.; FLETCHER, M.; OWEN, J. W. Improving performance using indicators. Recent experiences in the United Sates, The United Kingdom and Australia. Int. J. Qual. Health Care, v.13, PRESS I. The measure of quality. Q. Manage Health Care; v. 13, p. 202-9, 2004. REASON, J. Human error: models and management. BMJ Br. Med. J., v. 320, p. 768-70, 2000. ROTHSCHILD JM, LANDRIGAN CP, CRONIN JW, et al. The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 2005; 33:1694 1700 SENDERS, J. FMEA and RCA: the mantras; of modern risk management. Quality and Safety in Health Care, n. 13, p. 249-250, 2004. SIDDINS, M. Audits, errors and the misplace of clinical indicators: Revisiting the quality in Australian health care study. ANZ J. Surg., v. 72, p. 832-4, 2002. STEEL, K.; GERTMAN, P. M.; CRESCENZI, C.; ANDERSON, J. Iatrogenic illness on a general medical service at a university hospital. N. Engl. J. Med., v. 304, p. 638-42, 1981. THOMAS, E. J.; STUDDERT, D. M.; BURSTIN, H. R.; ORAV, E. J.; ZEENA, T.; WILIAMS, E. J.; HOWARD, K. M.; WEILER, P. C; BRENNAN, T. A. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med. Care, v. 38, p. 261-71, 2000a. VINCENT, C.; NEALE, G.; WOLOSHYNOWYCH. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ Br. Med. J., v. 322, p. 517-9, 2001. VINCENT, C.; TAYLOR-ADAMS, S.; STANHOPE, N. Framework for analyzing risk and safety in clinical medicine. BMJ Br. Med. J., v. 316, p. 1154-7, 1998. 14/15

WEINSTEIN, R.; LINKIN, D. Applicability of healthcare failure mode and effects analysis to healthcare epidemiology: evaluation of the sterilization and use of surgical instruments. Clinical Infectious Diseases, v. 41, n. 7, p. 1014-1019, 2005. WETTERNECK, T.; HUNDT, A.; CARAYON, P. FMEA team performance in health care: A qualitative analysis of team member perceptions. Journal of Patient Safety, v56, n.12, p.1245-1257,2009. WILSON, R. M.; RUNCIMAN, W. B.; GIBBERD, R. W.; HARRISON, B. T.; NEWBY, L.; HAMILTON, J. D. The quality in Australian health care study. Med. J. Aust., v. 163, p. 458-71, 1995. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety (v.1.1) - Technical Report and Technical Annexes. 2009 January [cited 2012 October 15]. 149pp. Available from: http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/icps_technical_report_en.pdf ZHAN, C.; MILLER, M. R. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. JAMA, v. 290, p. 1868-74, 2003. 15/15