EVENTOS ADVERSOS/INCIDENTES EM UNIDADE DE PRONTO SOCORRO

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1 EVENTOS ADVERSOS/INCIDENTES EM UNIDADE DE PRONTO SOCORRO Quéren de Pádua Braga 1, Ana Lúcia Queiroz Bezerra 2 ; Thatianny Tanferri de Brito Paranaguá 3; Ana Elisa Bauer de Camargo Silva 4. INTRODUÇÃO : A segurança do paciente é fundamental para que os hospitais cumpram seu papel social, oferecendo uma assistência de saúde de qualidade com o mínimo de riscos ao paciente (1). Evento adverso/incidente (EA/INC) se diferenciam quanto à magnitude das conseqüências. Enquanto o EA resulta em dano/lesão ou pelo menos o prolongamento da internação, o incidente não tem a obrigatoriedade em gerar lesões, mas se constitui em um risco para tal (2,3). Nos EUA, estima-se que 100 mil pessoas morrem em hospitais a cada ano vítimas de EA, ficando os gastos entre 17 e 29 bilhões de dólares (4). No Brasil, estudos comparando as proporções de EA/INC atribuídos à negligência em diferentes setores hospitalares revelam que o Pronto Socorro constitui o serviço de maior concentração, atribuindo-se a ocorrência de 50 a 70% dos eventos detectados (5),sendo que 50% a 60% deles são considerados passíveis de prevenção (6). Essa realidade reflete a necessidade de investigar a ocorrência dos EA/INC, no intuito de subsidiar o desenvolvimento de ações para seu controle e prevenção, estimular sua notificação e eliminar os sentimentos de punição por parte dos profissionais envolvidos. OBJETIVO: Caracterizar os eventos adversos/incidentes ocorridos no Pronto Socorro de um hospital universitário da Região Centro Oeste. METODOLOGIA: Estudo descritivo, retrospectivo, desenvolvido no Pronto Socorro de um Hospital Universitário. A amostra constou de 75 EA/INC ocorridos entre setembro/2007 e março/2010, descritos pelos enfermeiros nos registros de passagem de plantão dos enfermeiros da unidade. Utilizou-se um instrumento pré-validado, estruturado, contendo questões pertinentes à investigação dos EA/INC. Os dados foram transcritos na íntegra atribuindo-se a letra R seguido de número cardinal, conforme a ordem da coleta. Os EA/INC levantados foram estruturados em planilhas eletrônicas do Microsoft Excel versão 2007, analisados estatisticamente, apresentando frequências [1] Acadêmica do curso de graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. [2;4] Doutora em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. analuciaqueiroz@uol.com.br. [3] Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-graduação da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás. 2767

2 absoluta e relativa. Estudo vinculado ao projeto Análise de ocorrências de eventos adversos em um hospital da rede sentinela na região Centro Oeste, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica, Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (Protocolo N 064/2008). RESULTADOS E DISCUSSÃO: Constatou-se a ocorrência de 75 EA/INC envolvendo aspectos estruturais e assistenciais. Eventos Adversos/Incidentes Relacionados à Organização do Serviço: Foram identificados 29 eventos adversos relacionados a falhas nas anotações, à previsão e provisão de materiais e à evasão do paciente da unidade de internação. Quanto as anotações houve 21(72,42%) ausências e/ou registros incorretos de sinais vitais e balanço hídrico, checagem de medicamentos inadequada e dificuldade na leitura de prescrição, evidenciando a necessidade de sensibilizar os profissionais ao compromisso ético; 13,79% relacionados a reposição e manutenção da Unidade de Emergência nos plantões e após uso, acarretando riscos ao paciente: Estamos com dois pacientes para serem entubados, mas só temos um ventilador os outros estão com defeito e não têm disponível para empréstimo (R); (13,79%) evasão do paciente da unidade de internação: Paciente evadiu-se por volta das 13:30 horas, retornando as 15:50 horas pelo corpo de bombeiros que o encontrou sem roupa e embriagado (R11), o que pode indicar a superlotação da unidade, grandes filas e tempo de espera prolongado. Quanto às consequências, um evento resultou em óbito; dois não houve dano e 26 não houve descrição de condutas em relação ao paciente, família e profissional envolvido. Na relação entre o paciente e profissional de saúde está implícito o princípio de cuidado e, quando ocorrem erros, há uma violação deste princípio. Os EA/INC apresentam consequências de natureza emocional, física e financeira da equipe, da família, da instituição e da sociedade,sendo mais preocupantes relacionadas ao paciente, uma vez que pode agravar suas condições clínicas, causar danos temporários, permanentes e até a morte (7). Eventos Adversos/Incidentes Relacionados ao Cuidado: Foram constatados 46 eventos relacionados à omissão de cuidado, medicação, humanização, infecção, quedas e falha no procedimento/técnica. De omissão do cuidado foram 39,14% relacionados a: ausências de curativos, sinais vitais, glicemia, balanço hídrico: A Sra [...] ficou escalada nos cuidados da enfermaria 01, 02 e 06 (15 pacientes), cuidados que incluem: sinais vitais, HGT, curativos, debito de diurese e controles em geral, no entanto a profissional não fez nada. Os sinais vitais não foram 2768

3 verificados, somente copiados ( R30); 41,3% erros de medicação por omissão de doses, troca de pacientes, falta de medicamentos e administração de medicamento não prescrito: Pela segunda vez houve troca de soros (rótulos de pacientes na observação durante o noturno) (R3). Há que se adotar a sistematização do processo de administração de medicamento, a abordagem sistêmica dos erros de medicação, a fim de revelar falhas e implementar melhorias para diminuir a ocorrência (8);. 8,70% foram relacionados à humanização: Tivemos duas urgências da otorrino, uma otorragia e outra uma barata no ouvido. A residente disse que não tinha obrigação de vir e que não era emergência. A criança não foi atendida e a mulher ficou das 6:00 da manhã até as 16:00 sem atendimento (R4). Outros eventos foram infecção hospitalar (4,35%) e queda (4,35%): Paciente apresenta infecção por Stafilococus aureus multiresistente segundo resultado do laboratório (R21), Paciente sofreu queda da maca e isso nos leva a pensar mais uma vez em extinguir as macas e poltronas do PS, tentando dar um pouco de conforto para os pacientes (R17; falha no procedimento/técnica, correspondendo à 2,17%: No período vespertino, durante administração de insulina de acordo com HGT, a funcionaria utilizou a mesma seringa da paciente A no paciente B (R19). Quanto às consequências 31 (67,39%) dos EA/INC não houve registro; nove(19,57%) resultaram em dano, requerendo monitoramento e/ou prolongando o tempo de internação; cinco (10,87%) não causaram dano aparente e um (2,17%) resultou em morte. Frente a isso, na gestão do cuidado deve ser estabelecido um sistema de controle que envolva o estabelecimento de padrões de desempenho, destacando-se a importância do controle e monitorização dos EA/INC como forma de conscientizar os profissionais de saúde para a adoção de medidas seguras durante o cuidado ao paciente. Assim, a avaliação desses aspectos possibilita o planejamento de estratégias que visem melhorar o sistema, trazendo benefícios ao paciente e a toda equipe envolvida. CONCLUSÃO: Considerando que o Pronto Socorro absorve grande demanda de pacientes com graus variados de riscos, além da deficiência quantitativa e qualitativa dos recursos humanos e materiais, o número de eventos identificados é baixo, sugerindo subnotificação. Constataram-se vários tipos de EA/INC, no entanto o estudo apresenta fragilidade pela deficiência nos registros tanto quanto às causas quanto às conseqüências, que, junto à subnotificação, dificultam a tomada de decisão e a elaboração de estratégias de ação e educação para a prevenção e controle dos mesmos. 2769

4 Desta forma há a necessidade de elaborar instrumentos de notificação e motivar para permitir o registro completo dos fatores que contribuíram para o EA/INC, bem como suas consequências para o serviço, profissional e paciente. IMPLICAÇÕES PARA A ENFERMAGEM: Ressaltamos que os EA/INC são indicativos de qualidade da assistência prestada, mas o profissional da saúde, como ser humano, está sujeito à falhas. O enfermeiro é o profissional mais presente durante a assistência ao paciente, o que aumenta sua responsabilidade em garantir um cuidado seguro. Assim, cabe a ele estimular a notificação dos EAS/INC pela sua equipe, enquanto supervisor de técnicos e auxiliares de enfermagem, bem como pelos demais profissionais de uma instituição de saúde, enquanto gestor. A notificação dos EA/INC auxilia na elaboração de ações preventivas, mas exige uma mudança de paradigmas de gestão ao adotar práticas de gerenciamento não punitivas e fundamentadas por um olhar crítico e investigativo sobre cada falha existente no sistema no intuito de diagnosticar lacunas que precisam ser corrigidas pelo serviço. Destaca-se a importância de estimular o desenvolvimento de uma cultura de segurança, gerenciando riscos e capacitando os profissionais para a atuação em excelência, com o mínimo ou a ausência de danos. REFERÊNCIAS 1.Padilha KG. Ocorrências iatrogênicas na prática de enfermagem. In: Cassiane SHB, Ueta J. A segurança dos pacientes na utilização da medicação. São Paulo: Artes Médicas; Chang A, Schyve PM, Croteau RJ, O Leary DS, Loeb JM. The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Intern J Qual Health Care. 2005;17(2): World Health Organizacion - WHO. Word Alliance for Patientt Safety. Forward program Disponível em: Acesso em 20 jan Mendes W, Travassos C, Martins M, Noronha JC. Revisão dos estudos da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev Bras Epidem. 2005; 8(4): Nascimento CCP, Toffoletto MC, Gonçalves LA, Freitas WG, Padilha KG. Indicadores de resultados da assistência: análise dos eventos adversos durante a internação hospitalar. Rev. Latino-am. Enferm. 2008; 16(4):

5 6. Gallotti RMD. Eventos adversos: o que são? Rev. Assoc. Med. Bras. 2004; 50(2): Toffoletto MC, Padilha KG. Conseqüências dos erros de medicação em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2006; 40(2): Palavras-chave: Avaliação de Processos e Resultados (Cuidados de Saúde); Garantia da Qualidade dos Cuidados de Saúde; Enfermagem. Eixo temático: A pesquisa de enfermagem no processo de cuidar e educar: interdisciplinaridade, transculturalidade e difusão do conhecimento. Área temática: Gerenciamento dos serviços de em Saúde e Enfermagem. 2771