Página: 1/4 1- OBJETIVO Definir estratégias para garantir a segurança do paciente, visando minimizar os riscos durante os processos associados aos cuidados de saúde através da implementação de boas práticas de funcionamento do serviço de saúde. 2- DEFINIÇÕES 2.1- Boas Práticas de Funcionamento do Serviço de Saúde Componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com padrões de qualidade adequados; 2.2- Cultura da Segurança Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde; 2.3- Dano Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico; 2.4- Evento Adverso Incidente que resulta em dano à saúde; 2.5- Garantia da Qualidade Totalidade das ações sistemáticas necessárias para garantir que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade exigidos para os fins a que se propõem; 2.6- Gestão de Risco Aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional; 2.7- Incidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou que resultou, em dano desnecessário à saúde; 2.8- Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) Instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente; 2.9- Segurança do Paciente Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde; 2.10- Serviço de saúde Estabelecimento destinado ao desenvolvimento de ações relacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde, qualquer que seja o seu nível de complexidade, em regime de internação ou não, incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios e unidades móveis;
Página: 2/4 2.11- Tecnologias em Saúde Conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como, os processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de saúde. 3- NORMA 3.1- Estrutura Organizacional Visando a definição de estratégias para a garantia de segurança do paciente, bem como a sua implementação, o Sistema de Saúde possui uma estrutura corporativa situada no Hospital Mãe de Deus e uma estrutura local em cada estabelecimento do sistema. 3.1.1- Estrutura Corporativa 3.1.1.1- Comitê de Qualidade e Segurança do Sistema de Saúde Mãe de Deus (CQS ) 3.1.1.1.1- O CQS é uma instância representativa, multifuncional, consultiva e deliberativa que visa garantir que a prestação de serviços no seja realizada com foco no paciente, no tempo adequado, de forma efetiva, equitativa e segura. Para tanto, atua de forma transdisciplinar e horizontal na instituição, buscando a incorporação de práticas de qualidade e gerenciamento de riscos em todo o Sistema de saúde Mãe de Deus 3.1.1.1.2- A composição e as atribuições do Comitê de Qualidade e Segurança do estão descritas na Norma 102 Comitê de Qualidade e Segurança do Sistema de Saúde Mãe de Deus; 3.1.1.1.3- O Comitê de Qualidade e Segurança do está vinculado hierarquicamente ao Diretor Geral do 3.1.1.2- Serviço de Epidemiologia e Gestão de Risco SEGER O Serviço de Epidemiologia e Gestão de Riscos é um órgão executivo das ações de gerenciamento de risco assistencial no Hospital Mãe de Deus e de assessoramento e consultoria nas ações de segurança do paciente no Sistema de Saúde Mãe de Deus, estando vinculado hierarquicamente à Superintendência Médico Assistencial. 3.1.2- Estrutura Local dos Estabelecimentos do Sistema de Saúde Mãe de Deus 3.1.2.1- Núcleo de Segurança do Paciente 3.1.2.1.1- Os estabelecimentos do Sistema da Saúde Mãe de Deus possuem o Núcleo de Segurança do Paciente, conforme definido pela RDC 36 da ANVISA e a Norma Núcleo de Segurança do Paciente do Sistema de Saúde Mãe de Deus,
Página: 3/4 visando a implementação efetiva das ações voltadas para a segurança do paciente. 3.1.2.1.2- O Núcleo de Segurança do Paciente do Hospital Mãe de Deus é o Comitê de Risco do Hospital Mãe de Deus. 3.1.2.1.3- O Comitê de Risco do Hospital Mãe de Deus é composto por representantes das seguintes áreas: Serviço de Epidemiologia e Gestão de Risco; Farmácia; Gerência Técnica de Enfermagem; Serviço de Hemoterapia; Serviço de Controle de Infecção Hospitalar; Emergência Serviço; Governança; Serviço de Nutrição; Centros de Terapia Intensiva; Centro Cirúrgico; Unidades de Internação; Centro de Diagnóstico por Imagem; Engenharia Clínica; Escritório de Projetos. 3.2- Estratégias e Ações para o Gerenciamento de Riscos 3.2.1- Riscos Assistenciais Visando o gerenciamento de riscos assistenciais o Sistema de Saúde Mãe de Deus adota as seguintes estratégias/ações: Promoção de um ambiente de Cultura de Segurança, conforme Norma 602 Cultura de Segurança e Norma 603 Política de Segurança do Paciente; Identificação de riscos assistenciais, conforme Norma 402 Identificação de Riscos Assistenciais; Análise, monitoramento e avaliação de forma sistemática os eventos adversos, conforme POT 06-101-02 Notificação de Eventos Adversos (EADs), Sentinelas, Erros ou Quase Falhas;
Página: 4/4 Análise e controle de riscos associados à prestação de cuidados médicoassistenciais no, através da investigação de eventos adversos, conforme POT 06-102-01 Tratamento de Eventos Adversos, Sentinelas, Erros ou Quase Falhas e grupos de melhoria; Definição e análise de indicadores de monitoramento de eventos adversos e da matriz de segurança; Participação como Centro de Referência da ANVISA na análise e encaminhamento dos eventos relacionados a função de Hospital Sentinela da ANVISA; Participação nos processos de Acreditação Hospitalar, visando ao constante aprimoramento, atualização e avaliação das práticas do para minimizar os riscos assistenciais; Implantação de protocolos de segurança e divulgação das metas internacionais de segurança do paciente, auditorias relativas a estas; Adoção de Grupos de melhorias voltados para riscos assistenciais, considerados prioritários; Sistematização dos processos técnicos do Sistema de Saúde Mãe de Deus via Comitê de Padronização de Práticas; Realização de Auditorias Internas, visando avaliar e consolidar as práticas voltadas para segurança do paciente e qualidade assistencial. 3.2.2- Riscos Infecciosos As estratégias e ações voltadas para minimização de riscos infecciosos estão definidas no Programa de Controle de Infecções, conforme Norma 709 - Programa de Prevenção e Controle de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde 3.2.3- Riscos Ambientais e Estruturais 3.2.3.1- Para a minimização de riscos ambientais e estruturais estão definidos os seguintes planos e programas da Gerência de Hotelaria: Programa de Gerenciamento de Riscos no Ambiente Hospitalar PGRAH, Norma 337; Plano de Gerenciamento de Crises, Norma 106; Plano de Manutenção Preventiva de Geradores, Norma 314; Plano de Contingência para Sistemas Utilitários, Norma 320;
Página: 5/4 Plano de Manutenção Preventiva para Sistemas Utilitários, Norma 321; Plano de Manutenção Preventiva dos Sistemas de Ar Comprimido, Norma 323; Plano de Manutenção Preventiva dos Sistemas de Vácuo, Norma 324; Plano de Manutenção Preventiva dos Sistemas de Transporte Vertical, Norma 325; Plano de Contingências para Sistemas de Transporte Vertical, Norma 326; Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS) do Hospital Mãe de Deus (HMD), Norma 343; Plano de Gerenciamento de Tecnologia de Saúde, Norma 618; Plano de Contingências para Sistema de Ar Comprimido, PP 03-310; Plano de Contingências para Sistema de Vácuo, PP 03-311; Plano de Contingência para o Abastecimento de Água, PP 03-312; 3.3- Integração dos Diferentes Processos de Gestão de Risco Desenvolvidos nos Serviços de Saúde 3.3.1- A integração dos diferentes processos de gestão de risco devem ser desenvolvidas pelo Comitê de Qualidade de Segurança no e pelos Núcleos de Segurança do Paciente em cada estabelecimento; 3.3.2- Sempre que necessário o apoio corporativo o CQS deve ser acionado para promover esta integração. 3.4- Protocolos para Segurança do Paciente Estão definidos os seguintes protocolos para Segurança do Paciente no : Identificação dos Pacientes, conforme Norma 708; Higienização de Mãos, conforme Norma 604 e POT 06-200-01; Segurança Cirúrgica, conforme Protocoloco de Cirurgia Segura POT 06-300 -01 Check List Cirurgia Segura e POT 03-300-02 Marcação de Lateralidade; Segurança na Prescrição, conforme Norma 0632 - Prescrições Médicas, Norma 612 Registro da Evolução; Uso e Administração de Medicamentos, conforme Padrões Operacionais Técnicos de Administração de Medicamentos e Norma 403 Etiquetagem e Armazenagem de Medicamentos de Alta Vigilância; Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes, conforme POT 12-04 Transfusão de Hemocomponentes; POT 12-08 Atendimento
Página: 6/4 de Reações Transfusionais Imediatas e POT 12-09 Dupla Checagem para Instalação Hemocomponentes); Segurança no uso de equipamentos e materiais, conforme Plano de Prevenção de Riscos Ambientais e o Plano de Gerenciamento de Tecnologia de Saúde, Norma 618; Registro adequado do uso de órteses e próteses, conforme o POT 07-332-01 Registro de Uso de Órteses Proteses e Materiais Especiais no Prontuário; Prevenção de Quedas dos pacientes, conforme POT 06-002-01 Prevenção e Manejo de Quedas; POT 04-201-01 Atitude Profissional Frente Ao Paciente com Risco de Queda - Versão 002; POT 07-008-01 Escala Morse - Avaliação Risco de Quedas; POT 07-086-01 Educação para Prevenção de Queda; Prevenção de Úlcera por Pressão, conforme POT 06-006-02 Avaliação do Risco de Úlcera de Pressão - Escala de Braden e POT 06-006-03 Mudança de Decubito; Prevenção e Controle de Eventos Adversos em serviços de saúde, incluído as infecções relacionadas à assistência à saúde, conforme POT 06-101-02 Notificação de Eventos Adversos (EADs), Sentinelas, Erros ou Quase Falhas e POT 06-102-01 Tratamento de Eventos Adversos, Sentinelas, Erros ou Quase Falhas; Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral, conforme POT 06-905-01 Prescrição Dietética de Conduta Nutricional e de Fórmulas e Correlatos para Nutrição Enteral na Liberação Inicial; POT 06-909-01 Prescrição Dietética de Conduta Nutricional e de Fórmulas e Correlatos para Nutrição Enteral em Dias Subseqüentes; POT 06-914-01 Liberação de Dieta Enteral Padrão; POT 07-085-01 Educação para o Cuidado com Sonda Nasoentérica e Dieta Enteral, POT 07-1602- 01 Armazenagem de Nutrição Parenteral, POT 07-1610-01 Dispensação de Nutrição Parenteral Comunicação Efetiva entre profisionais do serviço de saúde, conforme POT 07-022-01 Comunicação Verbal; Estímulo a participação do paciente e familiar, conforme norma 602 Educação de Pacientes e Familiares; Promoção do Ambiente Seguro, conforme planos e programas citados no item 3.2.3. 4- EFEITOS DO NÃO CUMPRIMENTO DA NORMA O não cumprimento desta norma pode ocasionar danos aos pacientes ou à instituição em virtude de falhas na prevenção de riscos institucionais. 5- CONTROLES É de responsabilidade dos Núcleos de Segurança do Paciente de cada estabelecimento monitorar os eventos adversos e riscos hospitalares e, em caso de evento adverso grave ou sentinela, emitir parecer para Diretoria e notificar à ANVISA, em até 72 horas, conforme RDC 36.
Página: 7/4 6- AÇÕES DE CONTRAMEDIDA 5.1- Se forem identificadas intervenções imediatas, os Núcleos de Segurança do Paciente, devem elaborar um plano emergencial e desenvolver as respectivas ações preventivas. 7- ATUALIZAÇÃO DA VERSÃO Data Revisão Nº Descrição da Alteração Editado por Revisado por 22/08/2013 0 Emissão do documento Comitê de Qualidade e Segurança Não se aplica Escritório de Projetos Eduardo S. Schenini Aprovação Superintendência Médico Assistencial Dr. Fábio Leite Gastal Diretoria de Práticas Médicas Dr. Luiz Felipe Santos Gonçalves Data Aprovação: Data Aprovação: Data Aprovação: