Dra. Adelaide Lusitano

Dra. Adelaide Lusitano

Pneumonia Processo inflamatório do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum microorganismo, seja ele bactéria, fungo ou vírus com exsudação nas vias aéreas (consolidação).

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) DEFINIÇÃO: Doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades de atenção à saúde (casas de repouso, asilos, instituição de tratamento psiquiátrico) ou que surge nas primeiras 48 horas da admissão hospitalar.

Epidemiologia PAC - doença potencialmente grave, constituindo-se na principal causa de óbito entre as doenças infecciosas. 3ª causa de óbito no Mundo e 1ª nos países subdesenvolvidos Grande numero de internamentos com elevado custo (consumo de recursos) 80% dos casos são tratados em ambulatório 5% a 10% dos casos são internados em UTI Consenso Brasileiro de Pneumonias em indivíduos imunocompetentes

Etiologia Diagnóstico microbiológico difícil Possibilidade de infecções mistas em todas as faixas etárias Combinações comuns de duas bactérias. Os vírus ocupam a 2ª posição entre os germes mais comuns, atrás do pneumococo (ERS) Os agentes envolvidos na PAC são diferentes para cada situação

PAC AMBULATORIAL (LEVE) Etiologia Internados em enfermaria Internados em UTI (Grave) S. Pneumoniae S. Pneumoniae S. Pneumoniae M. Pneumoniae M. Pneumoniae Bacilos gram-negativos C. Pneumoniae C. Pneumoniae H. influenzae Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella sp. H. influenzae H. influenzae S. aureus Legionella sp.

Factores envolvidos na patogênese da PAC Relacionados à chegada do agente etiológico ao trato respiratório, Relacionados à virulência do patógeno, Relacionados com as defesas locais e sistêmicas do hospedeiro.

Vias de acesso dos microorganismos ao parênquima pulmonar Aspiração de secreções da orofaringe, Inalação de aerossóis, Disseminação hematogênica, Disseminação a partir de um foco contíguo, Reativação local.

Idade FACTORES DE RISCO Asma Alcoolismo interfere no sistema imunológico e na capacidade de defesa do aparelho respiratório DPOC Tabagismo provoca reação inflamatória que facilita a penetração de agentes infecciosos) Ar-condicionado Imunossupressão Institucionalização Mudanças bruscas de temperatura Resfriados mal cuidados (ar muito seco, facilitando a infecção por vírus e bactérias) Demência

Manifestações Clínicas Febre presente na maioria dos casos Calafrios Tosse pode ser seca ou apresentar expectoração mucopurulenta Dor torácica pleurítica é localizada, em pontada e piora com a tosse e inspiração profunda. Dispneia ausente nos quadros leves, quando presente caracteriza sempre quadro grave Sintomas gerais: taquicárdia, mialgia generalizada, cefaleia, suores, calafrios, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia.

Achados ao Exame Físico INSPECÇÃO PERCUSSÃO Taquipneia (> 30 c min) Macicez ou submacicez PALPAÇÃO Taquicárdia > 100 bpm Aumento do frêmito tóraco vocal (FTV) AUSCULTAÇÃO MV reduzido com crepitações e sopro tubário Petrilóquia Broncofonia e egofonia

Sinais focais do exame físico Dispneia Taquipneia Frequência de pulso > 100 bpm Febre > 4 dias PCR > 100 mg l RX indisponível PAC presumida Tratar

Tríade: clínica, exame físico e achados radiológicos. Exame Diagnóstico Indicação RX tórax: incidências PA e perfil Todo doente com suspeita de PAC e 4 6 semanas depois de terminar o Tto ATB. Exame laboratorial: hemograma, bioquímica, gasometria arterial, PCR (proteína C reativa) Exame microbiológico da expectoração: Em doentes com PAC hospitalizados (expectoração purulenta sem ATB); PCR < 20 mg L + 24 horas de sintomas: PAC improvável; PCR > 100 mg L: PAC provável Gram e cultura bacteriana da expectoração nos casos de terapêutica prévia com ATB, doença pulmonar estrutural ou recidiva de pneumonia. suspeita de pneumonia de aspiração ou abcesso pulmonar.

Cont. Agente Hemoculturas LBA broncofibroscopia Toracocentese TC de tórax Ultrassonografia Indicação doentes hospitalizados antes de iniciar Tto ATB, especialmente no início de PAC grave. falência terapêutica, PAC em imunodeprimidos, indicação relativa na PAC grave c necessidade de UTI PAC hospitalizada + derrame pleural (> 10 mm em decúbito lateral), para exclusão de empiema. dúvidas em presença ou não de infiltrado radiológico, c quadro clínico exuberante associado à RX normal e na detecção de complicações. derrames pleurais pequenos ou suspeitos de loculação permitindo a sua localização precisa para a coleta do líquido pleural.

Diagnóstico de PAC RX tórax: Essencial para o diagnóstico, auxilia na avaliação da gravidade, identifica o comprometimento multilobar, sugere etiologias alternativas (abscesso e TB), útil na monitorização da resposta ao tratamento.

Padrões Radiológicos Pneumonia do lobo superior direito com broncograma aéreo

Pneumonia do lobo inferior direito

Pneumonia com opacidades multifocais

Pneumonia do lobo médio

Diagnóstico Diferencial INFECCIOSAS Bronquite aguda Exacerbação de DPOC NÃO - INFECCIOSAS Atelectasia TEP, EAP Influenza Exacerbação aguda de bronquiectasia Tuberculose pulmonar Pneumonia fúngica Vasculite Pulmonar Pneumonites Sarcoidose Síndrome de Goodpasture Carcinoma brônquico

Escores de gravidade da PAC Existem indícios clínicos adequados para se determinar facilmente e com segurança a gravidade de uma PAC: CRB-65 A em clínica 0 4 pontos CURB-65 A em UTI 0 5 pontos, Escore ATS modificado: critérios > e < PORT I-V: 0 130 pontos PSI (Pneumonia Severity Index) estudo FINE

Escores de gravidade da PAC CURB-65: é o escore mais utilizado para a estratificação de risco e escolha do local de tratamento, sugerido pela British Thoracic Society (BTS). Composto de 5 variáveis, cada uma com valor de 1 ponto, que somadas, indicam a gravidade do quadro e norteiam a indicação de internamento hospitalar.

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE CURB 65 ESCORE DE 0 A 5 PONTOS VARIÁVEL PONTOS C Confusão mental 1 U Ureia > 50 mg\dl 1 R Frequência Respiratória 30 c\min 1 B PA sistólica < 90 ou diastólica 60 mmhg 65 Idade 65 anos 1 1

PAC GRAVE INDICAÇÃO DE UTI CRITÉRIOS MAIORES: (1 critério) Choque séptico necessitando de vasopressores >4 h Insuficiência respiratória aguda com indicação de intubação e ventilação mecânica CRITÉRIOS MENORES: (2 critérios) Hipotensão arterial (TAS< 90 mmhg) Relação Pa02/Fi02 < 250 Presença infiltrados multilobulares em Rx - tórax Adaptado da Diretriz Brasileira, 2009.

Critérios para internamento em UTI ATS modificado

Confusão ou Coma com início simultâneo à PAC Escala de risco Pontos Mortalidade Tratamento PORT I 0 0,1 0,4 Ambulatorial PORT II < 71 0,6 0,7 Ambulatorial PORT III 71 90 0,9 2,8 Observação Curto período de internamento PORT IV 91 130 8,2 9,3 Hospitalar PORT V > 130 27 31,1 Hospitalar (eventual UTI)

PSI (Pneumonia Severity Index) Envolve: Factores demográficos Comorbidades Exame físico Laboratório Radiografia

Etapas decisão sobre o local de Tratamento Ambulatorial ou Hospitalar? AVALIAR: 1. Presença de doenças associadas 2. O escore CURB-65 ou CRB-65 3. A oxigenação: SpO2<90% indica internamento 4. O Rx-tórax: + 1 lobo afectado e presença de derrame pleural sugerem internamento. 5. Factores sociais e cognitivos: presença de familiar ou cuidador capaz de avaliar a resposta ao tratamento, capacidade de entendimento da prescrição. 6. Factores econômicos: acesso aos medicamentos, facilidade para retorno às consultas. 7. A aceitabilidade da medicação oral. 8. Julgamento clínico Diretrizes Brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes, 2009 J Bras Pneumol 2009; 35:574-601

Terapêutica Empírica dirigida para os agentes prevalentes Antibioticoterapia isolada (monoterapia) ou combinada J Brs Pneumol, 2009; 35: 574-601

SEM COMORBIDADES TERAPÊUTICA AMBULATORIAL COM COMORBIDADES ou USO DE ATB < 3 meses Macrolídeos: Azitromicina Claritromicina Betalactâmico Amoxicilina Quinolona respiratória: Levofloxacina Moxifloxacina Betalactâmico + Macrolídeo Adaptado da Diretriz Brasileira, 2009

HOSPITALAR ENFERMARIA Quinolona respiratória Betalactâmico + macrolídeo UTI Sem factor de risco para Pseudomonas aeruginosa Com factor de risco para Pseudomona aeruginosa Com factor de risco para MRSA adquirido na comunidade TERAPÊUTICA Betalactâmico + quinolona respiratória Betalactâmico antipseudomonas + quinolona respirat: Piperacilina tazobactan Cefepime Imipenem ou meropeném Levofloxacina 750 mg Ciprofloxacina Vancomicina ou linezolida Adaptado da Diretriz Brsileira, 2009

Quadro clínico compatível Rx Tórax e exames complementares, se necessário Estratificação de risco PORT 1 2 CURB 0 1 Tratamento Hospitalar Tratamento ambulatorial Enfermaria UTI Fluxograma de Pneumonia Adquirida na Comunidade

Tratamento

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Tratamento conforme o agente causal AGENTE Pneumococo sensível Pneumococo resistência ANTIMICROBIANO Amoxacilina, cefalosporinas ou macrolídeos Cefotaxima, ceftriaxona, fluorquinolona H. Influenza Cefalosporina 3 4 geração, Betalactâmicos M. Pneumoniae C. Pneumoniae Legionella sp Macrolídeo Macrolídeo, fluorquinolona, rifampicina

Sthaphilococos aureus sensível a oxacilina Sthaphilococos aureus, resistente a oxacilina Bacilos entéricos Gram - Oxacilina Vancomicina Ceflosporinas 3 4 ger, aminoglicosídeos, fluorquilona Pseudomonas aeruginosa * Betalactâmico antipseudomonas + ciprofloxacina ou aminoglicosíedo Anaeróbios Betalactâmico inibidor de betalactamase ou Clindamicina * Cefotaxima, piperaciclina tazobactam, meropenem, imipenen

PREVENÇÃO DA PAC Vacina anti-influenza: vacinação anual aconselhável no Outono contra o vírus influenza a todas pessoas com elevado risco de complicações Vacina antipneumocócica: vacinação regular (5-10 anos)em doentes com risco de doenças pneumocócicas.

PREVENÇÃO DA PAC AGENTE INDICAÇÃO FREQUÊNCIA Pneumococo Idosos > 65ª Dose única, se > 65A Doenças crônicas (DPOC, ICC, DM, IRC, hepatopatias, esplenectomizados) Imunossupressão (HIV, neoplasias, imunossupressores) Segunda dose em 5 anos em imunossuprimidos, asplecnicos, portadores de HIV, IRC e doenças linfoproliferativas, pacientes < 65 A Influenza Adultos > 50 anos Anual Doenças crônicas, institucionalizados, presidiários, funcionários da área de saúde Adaptado da Diretriz Brasileira, 2009

Recomendações Não fumar e ingerir álcool exageradamente Observar as instruções do fabricante para a manutenção do ar-condicionado em condições adequadas Não se expor a mudanças bruscas de temperatura Procurar atendimento médico para diagnóstico precoce de pneumonia, para diminuir a probabilidade de complicações.

BIBLIOGRAFIA Jardim, J.R. et al, Manual PneumoAtual de Terapêutica Respiratória; 19-23 2011 2012. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes 2009, J Bras Pneumol; 35: 574-601, 2009 Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 British Thoracic Society Community Acquired Pneumonia in Adults Guid Bajraktarevic, J. Pneumonia, Livro de Bolso XXS, Euromédice: 18-27, 2008.

BIBLIOGRAFIA American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 163:1730-54, 2001. Bernstein, J. M. - Treatment of Community-Acquired Pneumonia-IDSA Guidelines. Chest, 115 (3, suppl.): 95-135, 1999. Site da Pneumo Atual ww.pneumoatual.com.br