PRINCÍPIOS BÁSICOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA (Baseado nos consensos e diretrizes brasileiras de VM) Karla Monique Andolfato Camille Caleffi José Mohamud Vilagra Os ventiladores mecânicos atuais se baseiam na aplicação de pressão positiva que gera um gradiente entre a abertura das vias aéreas e dos alvéolos, resultando em um fluxo positivo entregue do ventilador para o paciente. Os principais objetivos da VM são: - Manutenção das trocas gasosas; - Alívio do trabalho da musculatura respiratória; - Reversão/prevenção da fadiga da musculatura respiratória; - Diminuição do consumo de oxigênio; - Aplicação de terapêuticas e procedimentos específicos. Ciclo Ventilatório O ciclo ventilatório é composto por cinco etapas: Disparo: É a transição da fase expiratória para a inspiratória. Ocorre pela abertura da válvula de fluxo e fechamento da válvula de exalação. Fase inspiratória: Fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao paciente, pressurizando o sistema respiratório. Ciclagem: É a transição da fase inspiratória para a expiratória. Ocorre, então, fechamento da válvula de fluxo e abertura da de exalação. Fase expiratória: A pressão positiva no sistema respiratório será equilibrada com a atmosférica (ou com a pressão expiratória final ajustada PEEP), com a exalação progressiva do volume corrente previamente recebido. Ventilação controlada a pressão X volume Quando se ventila por VOLUME, este é constante e a pressão é variável, e quando opta-se por ventilar a PRESSÃO ela se mantêm constante enquanto o volume varia, sendo que cada forma tem suas vantagens e desvantagens. A escolha irá depender da avaliação do paciente e da sua resposta. As crianças geralmente são ventiladas a pressão pelo fato desse modo evitar a fuga excessiva de ar que ocorre pela ausência do cuff na via aérea artificial. Modos Ventilatórios Controlado: Utilizado em pacientes apnéicos por alguma condição clínica como anestesia, uso de drogas sedativas ou agentes paralíticos. Nesse modo, todos os ciclos são fornecidos pelo ventilador eliminando o trabalho respiratório e proporcionando o completo controle sobre a ventilação. Quando utilizado por longo período causa fraqueza muscular e atrofia. Assistido-controlado: É uma modalidade de ventilação na qual os ciclos mandatórios são fornecidos a uma FR, pressão (ou volume), fluxo e tempo pré-estabelecidos, porém o paciente pode desencadear uma resposta
entre as respirações desencadeadas pelo aparelho, com os mesmos parâmetros pré-estabelecidos. Esse modo garante, portanto, que um nível seguro mínimo de ventilação seja atingido. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada-SIMV: Nesse modo os pacientes respiram espontaneamente entre respirações obrigatórias da máquina. Pode ser associado com pressão de suporte. Pressão de Suporte: Ajuda a ventilação espontânea iniciada pelo paciente por meio de uma pressão inspiratória pré-determinada e constante. Essa pressão é iniciada depois que o ventilador sente a deflexão e finalizada quando o fluxo inspiratório atinge valor crítico (25% do fluxo inspiratório). Essa modalidade oferece treinamento gradual aos músculos inspiratórios, ao mesmo tempo em que previne a atrofia e evita fadiga muscular por sobrecarga de trabalho. Parâmetros Ventilatórios Básicos Volume corrente (VT): O volume corrente deve ser ajustado de 6 a 8 ml/kg conforme peso ideal (peso previsto para o paciente, e não o peso real). Não usar volume corrente em excesso devido risco de volumotrauma. Fração inspirada de oxigênio (FiO2): deve ser a suficiente para manter a SPO2 >90%. Estar atento para a toxicidade do oxigênio quando usado em excesso e com pacientes DPOC. Frequência Respiratória (FR): irá depender do modo ventilatório que o paciente se encontra, porém inicialmente deve ser mantida de 12 a 20 rpm para pacientes estáveis. Pressão expiratória final positiva (PEEP): é uma pressão positiva que impede o colabamento dos pulmões e possui valor fisiológico de 5 cmh20. Cuidar com PEEP alta devido repercussão hemodinâmica. Outros parâmetros que podem ser programados são: a pressão controlada (quando o paciente estiver ventilado à pressão, que deve ser ajustada até que se alcançe o volume corrente esperado), o fluxo inspiratório e a sua curva (de preferência usar onda quadrada e manter o fluxo entre 40 e 60), a relação inspiração:expiração (I:E, que deve ser o mais fisiológica possível conforme as necessidades do paciente), a sensibilidade (pode ser a fluxo ou pressão, determina o esforço necessário que o paciente realize para disparar o ciclo ventilatório, recomenda-se iniciar em 3.0), a pressão de suporte (refere-se a uma pressão dada para ajudar o paciente, inicia-se em 15 e se ajusta conforme a necessidade do paciente). Após iniciado a VM, para os ajustes ventilatórios é necessária a análise da gasometria diária do paciente. Em resumo, correções de ph e PCO2 se corrigem com freqüência respiratória e volume corrente; e correções de PaO2 se corrige primeiramente com FiO2 e se necessário, com PEEP. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar complicações com pacientes em VM: monitorização diária, troca do filtro conforme prazo de validade
estabelecido, evitar troca e manipulação do circuito, evitar desconexão do paciente, usar sistema de aspiração fechado quando necessário, realizar adequada higiene oral e brônquica e dar preferência para posicionamento com cabeceira elevada.
ADMITINDO UM PACIENTE/ Iniciando a ventilação mecânica Montagem do ventilador (válvulas, circuito e filtro) Escolher entre ventilar a VOLUME ou PRESSÃO (preferencialmente optar por volume VCV, p/a criança usar pressão) Escolher o modo ventilatório: A/C para paciente sedado Parâmetros iniciais VC 400 ml, Fio2 60%, FR 16, PEEP 5 Monitorar o paciente e observar curvas de ventilação. Avaliar SPO2 e necessidade de aumentar Fio2. Coletar gasometria e ajustar VC conforme peso predito. Quando optado por ventilar a pressão: Iniciar com P controlada de 15 e observar o VC realizado para ajuste (6 a 8 ml/kg), TI de 1:2 e manter demais parâmetros da ventilação a volume
PASSO A PASSO - MONTAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO 1 Conectar as válvulas de saída de oxigênio e ar comprimido do ventilador ao manômetro de pressão verde e amarelo da parede, regulando a pressão entre 3-4 2 Montar o circuito (kit de traqueia para respirador encontrado na CME) (ramo inspiratório e expiratório, copo coletor, Y e sensor) 3 Conectar o sensor na pressão proximal e os ramos do circuito na lateral do ventilador 4 - Ligar o ventilador na tomada e iniciar o aparelho (botão atrás do ventilador). Conectar um filtro HME entre a via aérea artificial do paciente e o circuito de ventilação. Programar o ventilador e testar com uma luva.