Breslau

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1 PARACELSO VENTILAÇÃO MECÂNICA Prof. Carlos Cezar I. S. Ovalle Médico Suíço e alquimista Utilizou fole de lareira para insuflar pulmões de pessoas recentemente falecidas. Doutor Dep. Cirurgia UNICAMP Mestre Dep. Cirurgia UNICAMP Especialista Ft. Respiratória UTI - UNICAMP Professor UNIP - Campinas VENTILAÇÃO POR MÁSCARA FACIAL PRESSÃO NEGATIVA POR CÂMARA CIRÚRGICARGICA Cirurgiões necessitavam manter expansão pulmonar durante cirurgia. i Máscaras fortemente adaptadas. Risco de broncoaspiração, insuflação gástrica e Pneumotórax. Breslau Pressão negativa durante toda cirurgia. Permite manutenção da expansão pulmonar. Ambiente fechado, difícil comunicação. Impossibilidade de mudança na posição do paciente. 1

2 BOLSA ANESTÉSICASICA Possibilidade de controlar ventilação durante todo procedimento cirúrgico. COMO VENTILAR O PACIENTE FORA DO CENTRO CIRÚRGICO? RGICO? Possibilidade de ventilar em função da anestesia. POLIOMIELITE Epidemias de Poliomielite / 1952 Doença causada por vírus Afeta os neurônios do corno anterior da coluna. Acometimento bulbar respiração e deglutição Insuficiência Respiratória POLIOMIELITE Necessidade de ventilação prolongada Aguardar melhora neurológica Perfil de pacientes diferente Mantém nível de consciência presente Impossibilidade de manutenção de ventilação por máscara Lesões de trato digestivo 2

3 PULMOTOR 1907 Dräger DESVANTAGENS Utilizava máscara facial Fase expiratória negativa = - 20cm H 2 O Assincronia Intolerância do paciente Impossibilidade do paciente contactuar PULMÃO DE AÇO PULMÃO DE AÇO 3

4 UNIDADE RESPIRATÓRIARIA CARACTERÍSTICAS Utilizado universalmente Gerava pressão negativa e positiva Usava eletricidade Exigia a presença de um assistente 24h EUA usaram pulmão de aço até final de 1960 Los Angeles 1950 Epidemia Poliomielite CARACTERÍSTICAS COURAÇA Coincidência temporal com a epidemia de poliomielite Utilizado no Brasil em 1955, no Rio de Janeiro Em uso até

5 EPIDEMIA DE COPENHAGUE Diferencia EUA da Europa Dinamarca não possuía número suficiente de pulmões de aço Optado pela realização de traqueostomia Escolas de medicina fecharam Escalas de 8 horas para administração de ventilação mecânica manual 200 estudantes se revezavam em turnos (mais vantajoso economicamente) MORTALIDADE Estudo realizado por Engström, Suécia, 1950 Pacientes que usaram couraça 85% óbito Retenção de CO 2 Hipoventilação Sistema com pressão positiva por traqueostomia Queda da mortalidade para 27% VENTILAÇÃO POSITIVA POR TRAQUEOSTOMIA Em 1956 descrito pressão positiva Uso de ventilador tipo pistão Expiração pela primeira vez passiva 1960 vacina Sabin Poliomielite com acometimento bulbar declina Necessidade de ventilar outros pacientes BIRD MARK -7 Criado por FORREST M. BIRD Muda prognóstico de neonatos portadores de Síndrome da Angústia Respiratória Criado em

6 BIRD MARK -7 CARACTERÍSTICAS Ciclado à pressão Não utiliza energia elétrica Portátil Utiliza apenas rede de oxigênio Baixo custo Fácil manejo Ventilador mais vendido no mundo AVANÇOS Monitorização respiratória Ventilação positiva intermitente Balonetes das cânulas de baixa pressão Perfil de pacientes muda: TCE Tétano Trauma de tórax DPOC Pós-operatório cir. Tórax UTILIZAÇÃO DA PEEP Ventilação alveolar adequada Melhora no recrutamento alveolar Melhora da PaO 2 Repercussões hemodinâmicas Diminuição do débito cardíacoaco Barotrauma 6

7 MUDANÇAS AS IMPORTANTES MELHOR SINCRONIA Umidificadores aquecidos Prevenção de ressecamento Evitar oclusão da via aérea Balonetes cilíndricos Menor pressão na via aérea Menor índice de complicações Modalidade assistida Esforço do paciente é considerado Aumento do trabalho respiratório Sensibilidade de difícil disparo Conceito de Ventilação Mandatória Intermitente VENTILADOR ELETRÔNICO Ventilador 2ª geração Modalidade SIMV Ajuste de PEEP Suspiro Volumétrico A/C, SIMV, CPAP Sem pressão suporte MICROPROCESSADOS DÉCADA DE 80 Bird / Dräger - Evita 3ª geração PRESSÃO CONTROLADA PRESSÃO DE SUPORTE Sensibilidade Fluxo Pressão 7

8 DÉCADA DE 90 Monitorização respiratória não invasiva Mecânica ventilatória Capnometria Complacência pulmonar Resistência Monitorização gráfica incorporada à VM VENTILAÇÃO MECÂNICA VENTILAÇÃO MECÂNICA INDICAÇÃO Insuficiência Respiratória por problemas: É um método de suporte para o paciente durante uma enfermidade, não constituindo nunca, uma terapia curativa. Ventilatórios doenças do sistema nervoso central, TRM, depressão por anestésicos ou relaxantes musculares de troca gasosa SARA, DPOC, EAP, atelectasias 8

9 INDICAÇÃO PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM Profilática cirurgias, pós operatório imediato Disfunção de outros órgãos e sistemas choque, hipertensão intracraniana PARÂMETROS PARA INDICAÇÃO DA VM OBJETIVOS - FISIOLÓGICOS Manter ou modificar a troca gasosa pulmonar Aumentar o volume pulmonar Reduzir o trabalho muscular respiratório 9

10 OBJETIVOS - CLÍNICOS Reverter a hipoxemia Reverter acidose respiratória aguda Reduzir o desconforto respiratório Reverter a fadiga dos músculos respiratórios Reduzir o consumo de O 2 sistêmico e do miocárdio ASPECTOS CONSENSUAIS Iniciar precocemente o suporte -VMNI - Observar evolução e resposta Utilizar estratégias protetoras - Evitar danos pulmonares Reduzir pressão intracraniana Estabilizar a parede torácica ASPECTOS CONSENSUAIS Adequar modos para melhor sincronia Descontinuar logo que possível - Desmame otimizado - Pequena porcentagem precisa ser gradual ADMISSÃO 10

11 ADMISSÃO NA UTI UMIDIFICAÇÃO PREPARATIVOS PRÉ ADMISSIONAIS: Conferência e testagem do ventilador; Checar a presença de AMBU com O 2 e Máscara no painel; SIMV - V, FR= 12rpm, FiO 2 = 1.0; Alarmes e limites do ventilador. AMBU e MÁSCARA ADMISSÃO NA UTI AVALIAÇÃO INICIAL História breve e HD; Conexão à VM; Avaliação da cânula orotraqueal (rima); Ausculta pulmonar; Dados hemodinâmicos; Ajuste do respirador ao paciente. 11

12 COMO AJUSTAR A VM? ALARMES Sedação adequada / curarização Programação adequada dos parâmetros gasometria arterial Constante reavaliação multidisciplinar PRESSÃO MÁXIMA VOLUME MINUTO MÍNIMO (FR x VC) PRESSÃO MÍNIMA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA MÁXIMA * OBSERVAR SEMPRE MANÔMETRO MANÔMETRO VENTILADOR - Microprocessado - Monitorização gráfica - Curvas de pressão, volume e fluxo - Sensibilidade a fluxo e pressão - Valores de complacência e resistência 12

13 SAVINA - Dräger MONITORIZAÇÃO GRÁFICA MÉTODOS CONVENCIONAIS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA DISPARO? Início da fase inspiratória CICLAGEM? Início da fase expiratória 13

14 CICLO RESPIRATÓRIO DURANTE A VM COM PRESSÃO POSITIVA FASES DO CICLO RESPIRATÓRIO - FLUXO 1 - DISPARO INÍCIO DA FASE INSP. 2 - FASE INSPIRATÓRIA 3 -CICLAGEM INÍCIO DA FASE EXP. INSP EXP 4 - FASE EXPIRATÓRIA 1 - DISPARO DISPARO POR FLUXO E PRESSÃO A - TEMPO - f = 60 s / TInsp. + TExp. JANELA DE TEMPO B - PRESSÃO PRESSÃO - GRADUADA EM cmh ESCALA 0.5 à 20 cmh VALOR ABSOLUTO --- SENSIB. ESFORÇO INSP. TRABALHO INSP. C -FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - GRADUADA EM litros / min 14

15 FASES FLUXO, PRESSÃO E VOLUME 2 - CICLAGEM A TEMPO - VC não controlado diretamente, (Tinsp., pressão e impedância do sistema). B - VOLUME - garantia de volume, não permite controle direto das pressões. C - PRESSÃO - valor de pressão prefixado, independente do Ti e VC atingidos. D -FLUXO - varia de acordo com o ventilador, independente do VC obtido. MODALIDADES DE VENTILAÇÃO MECÂNICA MODOS BÁSICOS - VENTILAÇÃO CONTROLADA (CMV) - VENTILAÇÃO ASSISTO- CONTROLADA (A/CMV) - VENTILAÇÃO MANDATÓRIA SINCRONIZADA INTERMITENTE (SIMV) 15

16 VENTILAÇÃO MECÂNICA CONTROLADA (CMV) MODALIDADES VENTILATÓRIAS DEF. O ventilador disponibiliza ciclos controlados baseados na freqüência respiratória programada f ( ti / te ), VC, Vol. minuto. VANTAGENS - CONTROLE VM. DESVANTAGENS - PRESSÃO INTRATORÁCICA, RISCOS DE BAROTRAUMA, MUSCULAR. ATROFIA M O D O C O N T R O L A D O VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTIDA O VENTILADOR ASSISTE CADA RESPIRAÇÃO DO PACIENTE TRIGGER ( FLUXO / PRESSÃO ) NECESSITA DO ESFORÇO DO PACIENTE VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA CICLOS CONTROLADOS E ASSISTIDOS DISPARO: TEMPO, FLUXO OU PRESSÃO CAUTELA: AJUSTE FINO DA SENSIBILIDADE. 16

17 VENTILAÇÃO MECÂNICA ASSISTO / CONTROLADA MODALIDADES VENTILATÓRIAS VANTAGENS Paciente determina sua freqüência e Vmi; VENTILAÇÃO MECÂNICA: - garante fr mínima, - trabalho respiratório, - comprometimento hemodinâmico DESVANTAGEM - RISCO DE HIPERVENTILAÇÃO M O D O A S S I S T I D O / C O N T R O L A D O VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE (IMV) : CONCEITO DE IMV DESMAME. - CICLOS CONTROLADOS COM ESPONTÂNEOS. - DESVANTAGENS - FADIGA MUSC. E ASSINCRONIA PAC. / VM. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) - CICLOS CONTROLADOS, ASSISTIDOS E ESPONTÂNEOS - DISPARO: FLUXO / PRESSÃO OU TEMPO - VANTAGEM DIMINUI ASSINCRONIA PAC. / VM., TRABALHO RESPIRATÓRIO. 17

18 MODALIDADES VENTILATÓRIAS PRESSÃO DE SUPORTE Modalidade que se aplica exclusivamente aos ciclos espontâneos. M O D O S I M V IMPORTANTE : Não há controle do volume inspirado; O fluxo insp. é livre e decrescente; É um modo de ventilação ciclado a fluxo (25%) PRESSÃO DE SUPORTE VANTAGENS: - melhor sincronia com o aparelho, - menor pico de pressão insp., - diminuição do tempo insp., - desmame. VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA PRESSÃO DE SUPORTE DESVANTAGENS: - risco de deteriorização das trocas gasosas, - não garantia de Vmi e f mínima. 18

19 VOLUME CONTROLADO VOLUME CONTROLADO - Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV - Controle do volume corrente através do fluxo (parâmetro fixo) - Desvantagem: picos pressóricos - Permite ajuste de pausa inspiratória -Ajuste de curva de fluxo quadrada ou decrescente (fisiológica). - Técnica mais conhecida VOLUME CONTROLADO SEM PAUSA VOLUME CONTROLADO COM PAUSA INSPIRATÓRIA 19

20 PRESSÃO CONTROLADA PRESSÃO CONTROLADA - Se aplica aos modos básicos: Controlado, Assistido/Controlado e SIMV - Controle da pressão e tempo insp., parâmetros resultantes: fluxo e volume VANTAGENS : - Menor pico de pressão em vias aéreas (fluxo decrescente). - Menor VC para manter uma mesma PaCO 2. - Melhora PaO 2. MODO PRESSÃO CONTROLADA CPAP Pressão Positiva Constante nas vias aéreas - Ciclos espontâneos - Fluxo contínuo ou de demanda - Vantagens: melhora CRF e hipoxemia (diminui shunt) - Desvantagens: aumenta trabalho respiratório 20

21 Novas modalidades ventilatórias - Duplo controle em um único ciclo Pressão de suporte com volume corrente garantido - Volume-Assured Pressure-Support (VAPS) Nesta forma de ventilação, o ventilador muda do controle a pressão para o controle a volume dentro do mesmo ciclo. Novas modalidades ventilatórias - Duplo controle ciclo a ciclo Duplo controle com base na pressão controlada: Volume controlado com pressão regulada - Pressure- Regulated Volume-Control Control. São técnicas de ventilação cicladas atempo e limitadas a pressão que utilizam o volume corrente como feedback para ajustar continuamente o limite de pressão. Novas modalidades ventilatórias - Duplo controle ciclo a ciclo Duplo controle com base na pressão de suporte: Volume de Suporte (VS) epressão de Suporte Variável Volume Support Corresponde ao modo espontâneo das técnicas de duplo controle ciclo a ciclo cicladas atempo. Nesta técnica, a ventilação éciclada a fluxo e limitada a pressão, utilizando o volume corrente como feedback continuamente o limite de pressão. para ajustar Novas modalidades ventilatórias Ventilação Proporcional Assistida - Proportional-Assist Ventilation (PAV) O modo PAV foi desenvolvido para aumentar ou reduzir apressão nas vias aéreas em proporção p ao esforço do paciente ao amplificar a proporção de pressão nas vias aéreas pelo suporte em volume eemem fluxo inspiratório. Ao contrário de outros modos que oferecem um volume ou pressão pré-selecionados, a PAV determina a quantidade de suporte em relação ao esforço do paciente, assistindo a ventilação com uma proporcionalidade uniforme entre o ventilador eo paciente. 21

22 DISCUSSÃO - Cada modo tem sua vantagem e cada serviço tem sua preferência - Importante direcionar o modo para cada paciente - Usar sempre estratégias protetoras - Ventilar em Volume Controlado ou Pressão Controlada? INTUBAÇÃO TRAQUEAL Trauma: lesões labiais, dentárias, nasais, amigdalianas COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Paralisia da corda vocal Intubação seletiva Extubação não programada Estenose e malácia traqueal Rotura traqueal Broncoaspiração 22

23 INFECCIOSAS APARELHO DIGESTIVO Sinusite Traqueobronquite Pneumonia Distensão gastrintestinal Lesão aguda da mucosa gástrica Hemorragia CARDIOVASCULARES CARDIOVASCULARES Diminuição do volume sistólico Hipotensão arterial Diminuição da contratilidade por redução do fluxo sanguíneo coronariano (PEEP) Arritmia cardíaca Aumento da resistência e da pressão arterial pulmonar (volume corrente e/ou PEEP elevadas) Redução da pré-carga do ventrículo esquerdo durante a ventilação por pressão positiva Isquemia cerebral (alcalose respiratória acentuada) 23

24 BAROTRAUMA E VOLUTRAUMA NEUROLÓGICOS Pneumotórax unilateral e bilateral Pneumomediastino Pneumoperitônio SARA Aumento da pressão intracraniana Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral NEUROMUSCULARES Polineuromiopatia Atrofia muscular DESMAME Diminuição da força de contração diafragmática Incoordenação muscular respiratória 24

25 DEFINIÇÃO É o processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea CONDIÇÕES PARA CONSIDERAR O DESMAME Parâmetros Evento que motivou a VM Presença de drive respiratório Avaliação hemodinâmica DVA ou sedativos Níveis requeridos Reversibilidade ou controle sim DC adequado Doses mínimas Equilíbrio ácido básico 7,30 < ph < 7,60 Troca gasosa Balanço hídrico Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) Intervenção cirúrgica próxima PaO 2 > 60 c/ FiO 2 0,4 e peep 5 Correção da sobrecarga hídrica Valores normais não ÍNDICES PEDITIVOS DE SUCESSO SINAIS DE INTOLERÂNCIA A DESCONEXÃO DA VM Parâmetros Níveis aceitáveis Parâmetros Intolerância Volume corrente > 5 ml/kg FR > 35 ipm FR 35 ipm SO 2 < 90% Pi max - 30 cmh 2 O FC >140bpm Tobin (FR/Vc) < 100 P 0,1 > 2 e < 6 PAS Sinais e sintomas > 180 mmhg e/ou < 90 mmhg Agitação, sudorese, alteração no nível de consciência 25

26 TÉCNICAS UTILIZADAS NA RÁPIDA DESCONEXÃO DA VM TÉCNICAS UTILIZADAS NA FALHA DO TESTE INICIAL Extubação abrupta Tubo T Pressão de suporte Pressão de suporte SIMV CPAP BIPAP O QUE É VM OTIMIZADA? VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA Adequação dos parâmetros do ventilador mecânico à necessidade específica de cada doente. Cuidados específicos e estratégias ventilatórias protetoras. 26

27 ASPECTOS GERAIS VENTILAÇÃO OTIMIZADA APLICADA - TCE Maioria dos casos (80%) a lesão é moderada Lesão inicial extensa aumenta mortalidade e seqüelas Importância do atendimento pré-hospitalar evitar dano secundário LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA Os principais danos secundários acontecem por: Hipóxia Hipotensão Hipertensão intracraniana Hipercapnia / hipocapnia TCE GRAVE 27

28 ADMISSÃO TOMOGRAFIA APÓS CIRURGIA NA UTI VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE Princípios básicos: Ventilação otimizada para o TCE se houver conflito de conduta prevalece o TCE Auto-regulação cerebral alterada PIC Otimizar valores de PaCO 2 Normoventilação x Hiperventilação 28

29 VENTILAÇÃO MECÂNICA NO POLITRAUMATIZADO COM TCE Monitorização da taxa de extração cerebral de Oxigênio ( entre SatO 2 arterial e a SatO 2 venosa do bulbo jugular) Valor da PIC Capnografia CATÉTER NO BULBO JUGULAR MONITORIZAÇÃO NO LEITO REGULAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL FSC = PPC RVC PPC = PAM PIC (PPC 70mmHg) RVC PAM, metabolismo (PaCO 2 e PaO 2 ) FALCÃO, A.L.E. et al. In: CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica L, Atheneu, São Paulo,

30 PRESSÃO PARCIAL DE GÁS CARBÔNICO Qual o efeito da PaCO 2 sobre o FSC? O FSC é proporcional p à PaCO2 PaCO 2 REIVICH. Am. J. Physiol, 206:25-35, VASOCONSTRICÇÃO FSC VENTILAÇÃO MECÂNICA NO TCE -VMO Hoje!!! PIC < 20 mmhg (normal) PaCO mmhg PIC > 20 mmhg VMO PaCO mmhg PaO 2 = 100 mmhg TAXA DE EXTRAÇÃO AVALIAÇÃO PARA CONDUTA Valores normais entre: ECO 2 = SO 2 SvbjO 2 24 e 42% Acoplamento à VM Avaliação conjunta à PIC Avaliação do metabolismo cerebral Manobras torácicas? Contra-indicações (PIC 20mmHg) Repercussões Hemodinâmicas Cuidados com a PA e PIC Nenhuma manobra de Fisioterapia respiratória interferiu na PPC no TCE grave (Thiensen 2001). 30

31 POSICIONAMENTO NO LEITO CONCLUSÕES Cabeceira elevada em 30 a 35 ; Alinhamento corpóreo e alinhamento da cabeça (não lateralizar a cabeça!) Decúbito dorsal preferencialmente Decúbito lateral observando-se o alinhamento corpóreo e a hemodinâmica. Posição Prona? VENTILAÇÃO OTIMIZADA ESTRATÉGIAS PROTETORAS CONSTANTE REAVALIAÇÃO EXAMES COMPLEMENTARES MONITORIZAÇÃO ADEQUADA TRABALHO MULTIDISCIPLINAR! DEFINIÇÃO SARA SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA Lesão difusa do parênquima pulmonar, que compromete a membrana alvéolo-capilar, com alteração da permeabilidade endotelial líquido para o interstício. 31

32 CAUSAS LESÕES DIRETAS: via epitelial - Primária Aspiração Infecção pulmonar difusa Quase afogamento Inalação gases tóxicos Contusão pulmonar CAUSAS LESÕES INDIRETAS: via epitelial - Secundária Síndrome séptica Politrauma Politransfusão fatores sanguíneos Intoxicação por drogas Pancreatite FASES FASE PROLIFERATIVA: início do processo - 24 primeiras horas Período crítico que deve ser identificado rapidamente! COMO DIAGNOSTICAR? FASE REPARADORA: Fibrose pulmonar Não há resposta frente à ventilação mecânica otimizada. 32

33 DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA DE TÓRAX Lesão de instalação aguda Relação PaO 2 / FiO 2 < 200 Infiltrado pulmonar difuso bilateral ao RX Pressão capilar pulmonar < 18 mmhg e / ou ecocardiograma sem sinais de disfunção de ventrículo esquerdo. Hipoxemia refratária ao oxigênio MECÂNICA RESPIRATÓRIA Áreas de intenso colabamento gravidade dependente Diminuição da complacência pulmonar Necessidade de altas pressões para gerar baixos volumes Repercussão na Curva PV MECÂNICA RESPIRATÓRIA Lei de La Place Tendência do ar seguir para o alvéolo mais expandido Quanto menor o raio, maior a pressão de fechamento 33

34 TOMOGRAFIA Embora indiquem SARA se os achados velamento radiológicos homogêneo, a por apresentar SARA se caracteriza por t uma distribuição heterogênea dentro do parênquima pulmonar! Colapso em áreas dependentes da gravidade OBJETIVOS DO TRATAMENTO Estratégias protetoras! Evitar distensão cíclica alveolar Promover máximo recrutamento Maior estabilidade alveolar possível Reduzir os picos de pressão Manter melhor troca gasosa, com o menor FiO 2 possível VENTILAÇÃO MECÂNICA OTIMIZADA! 34

35 AJUSTES DO RESPIRADOR Volume Corrente entre 4 a 7ml/kg Pressão de platô menor que 35 cmh 2 O Freqüência máxima de 20 rpm Volume minuto máximo = 7,5 L/min PEEP no mínimo em 10 cmh 2 O Modo ventilatório mais familiar preferência por pressão controlada ASPECTOS IMPORTANTES Manter níveis de PaCO 2 entre 40 e 80 mmhg ph acima de 7,20 Uso do TGI insuflação traqueal de gás - 2 a 6L a 2cm da Carina Difícil de adaptar ao respirador CÁLCULO DE PEEP IDEAL DIFICULDADES Baseado na curva PV Situar a PEEP entre os pontos inferior e superior da curva Método da melhor complacência PEEPs progressivos Melhor saturação de O 2 Gravidade do quadro pulmonar Dificuldade em se determinar o ponto de melhor complacência Atualmente há tendência em realizar cálculos decrescentes 35

36 MÉTODO MÉTODO Paciente sedado e curarizado VC = 5 ml Kg FR = 10 rpm Fluxo de 30 L /min Onda quadrada Pausa inspiratória de 1,0 s FiO 2 1,0 PEEPs progressivos Cálculo da Complacência = VC / Pplat PEEP Melhor complacência Melhor oximetria Observação da Pressão arterial e FC Limite = instabilidade hemodinâmica, queda da complacência ou manutenção da curva RECRUTAMENTO ALVEOLAR Importante para promover re-expansão expansão alveolar perdida Critérios de SARA definidos Melhora observada pela saturação e relação PaO 2 / FiO 2 Começar de um PEEP de 10 cmh 2 O Garantir um PEEP maior ao terminar o recrutamento evitar o desrecrutamento RECRUTAMENTO ALVEOLAR Inúmeros métodos Manutenção de uma pressão de platô máxima de 35 cm de H 2 O PEEPs de 30 cm de H 2 O, com pausa inspiratória de 2 segundos, durante 2 minutos. Utiliza-se modo pressão controlada Paciente sedado e curarizado 36

37 EFEITOS: POSIÇÃO PRONA Aumento da capacidade residual funcional Alteração do movimento diafragmático Alteração de ventilação / perfusão Maior expansão de áreas posteriores pulmonares Melhora da oxigenação Posição POSIÇÃO PRONA prona deve ser considerada em pacientes necessitando de elevados valores de PEEP efio2 para manter uma adequada SaO2 Exemplo: necessidade de PEEP >10 cmh2o auma FIO2 60% para manter SO2 SaO2 90%) Pacientes com LPA/SARA grave (complacência estática do sistema respiratório < 40 ml/cmh2o) a menos que o paciente seja de alto risco para conseqüências adversas da mudança postural ou esteja melhorando rapidamente. POSIÇÃO PRONA POSIÇÃO PRONA Utilizada quando recrutamento não melhora a troca gasosa Necessário participação multidisciplinar Apoio correto e proteção anti-escaras 37

38 CUIDADOS E COMPLICAÇÕES QUANDO RETORNAR EM SUPINO? Perigo de extubação Obstrução da cânula Escaras em tórax, joelhos, pés, sonda vesical Edema importante de face Posturas extremas de membros superiores Dificuldade de reanimação cardiopulmonar DEPENDE DO PROTOCOLO DO SERVIÇO QUANDO MELHORA IMPORTANTE ENQUANTO SATURAÇÃO NÃO CAIR PARA PREVENÇÃO DE ESCARAS CONCLUSÕES Rotinas individuais de cada serviço Recrutamento é uma manobra que deve ser discutida e realizada em conjunto à equipe médica Evitar distensão cíclica alveolar através de PEEP otimizada Ação multidisciplinar sempre Ventilação Mecânica na DPOC descompensada d 38

39 DPOC - definição DPOC - epidemiologia 5,5 milhões de pessoas acometidas pelo DPOC no Brasil Grupo de entidades nosológicas respiratórias que acarretam obstrução crônica ao fluxo aéreo de caráter fixo ou parcialmente reversível, tendo como alterações fisiopatológicas de base, graus variáveis de bronquite crônica eenfisemaenfisema pulmonar. Causou 2,74 milhões de óbitos em 2000 Exacerbações de 2,4a3episódios/ano por paciente ¾das dos pacientes internados necessitam de ventilação mecânica DPOC - fisiopatologia DPOC - fisiopatologia Mecanismos envolvidos: Desenvolvimento ou agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste na principal alteração fisiopatológica na exacerbação da DPOC. aumento da obstrução ao fluxo aéreo (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo). redução da retração elástica pulmonar. Todos esses fatores resultam em prolongamento da constante de tempo expiratória, ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração. 39

40 Objetivos da VM - DPOC Promoção do repouso muscular respiratório Sedação e analgesia nas primeiras 24 a48h Modo ventilatório assistido-controlado Minimizar a hiperinsuflação pulmonar Relação I:E inferior a1:3 (recomendado 1:5a1:8) Fisioterapia no paciente sob Ventilação Mecânica Oxigenação:deve-se evitar hiperóxia com PaO 2 >120mmHg PEEP extrínseca e auto-peep PEEP: PEEPe 85% da PEEPi com Pplatô<30cmH 2 0 Grau de recomendação e força de evidência Fisioterapia respiratória durante a VM Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) Fisioterapia respiratória A fisioterapia respiratória é recomendada para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Grau de recomendação:c 40

41 Fisioterapia respiratória durante a VM Fisioterapia respiratória durante a VM Posicionamento do paciente Na ausência de contra indicações, manter o decúbito elevado (entre 30 e45 ) em pacientes em ventilação mecânica para prevenção de PAV, mesmo durante a fisioterapia motora. Grau de recomendação:b Fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia pulmonar A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para o tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes em ventilação mecânica. Grau de recomendação: B Procedimentos Fisioterapêuticos Procedimentos Fisioterapêuticos Aspiração traqueal A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, quando houver sinais sugestivos da presença de secreção nas vias aéreas. Grau de recomendação: D Prevenção de hipoxemia A hiperoxigenação (FIO 2 =1) deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração endotraqueal para minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal. Grau de recomendação: A 41

42 Procedimentos Fisioterapêuticos Sistema de aspiração aberto vs. fechado Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções. O sistema fechado determina menor risco de hipoxemia, arritmias e de contaminação e deve ser preferido, principalmente em situações nas quais são usados valores de PEEP elevados, como na lesão pulmonar aguda. Grau de recomendação: B Procedimentos Fisioterapêuticos Hiperinsuflação Manual (HM) AHM está indicada em pacientes que apresentem acúmulo de secreção traqueobrônquica. Grau de recomendação: B Procedimentos Fisioterapêuticos Compressão brusca do tórax A compressão brusca do tórax deve ser realizada em pacientes com ausência ou diminuição do reflexo de tosse e em pacientes com dificuldade de mobilizar especialmente aqueles com disfunção neuromuscular. secreção, Grau de recomendação: C 42

43 Procedimentos Fisioterapêuticos Drenagem postural, vibração e percussão torácica A drenagem postural, a vibração e a percussão torácica devem anteceder a aspiração traqueal. Grau de recomendação: D Procedimentos Fisioterapêuticos O fisioterapeuta na aplicação da Ventilação Não Invasiva (VMNI) O fisioterapeuta deve instituir e acompanhar a VNI no ambiente da terapia intensiva. Grau de Recomendação: B Procedimentos Fisioterapêuticos O Fisioterapeuta na assistência do desmame da Ventilação Mecânica Atriagem sistemática de pacientes aptos para a realização do teste de respiração espontânea deve ser realizada diariamente pelo fisioterapeuta i t da UTI, seguindo id protocolo multidisciplinar da respectiva Unidade. O fisioterapeuta deve realizar o teste de respiração espontânea nos pacientes aptos, identificando assim os elegíveis para a interrupção da ventilação mecânica. Grau de recomendação: A Treino específico dos músculos respiratórios Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento O treinamento dos músculos respiratórios por meio da redução da sensibilidade de disparo dos ventiladores não é fisiológico e parece não representar vantagem na liberação do paciente do ventilador, não sendo recomendada por este Consenso. Grau de recomendação: B 43

44 Treino específico dos músculos respiratórios Treino de força dos músculos respiratórios por meio do uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmame Não há evidências de que o treinamento muscular, através do uso de dispositivos iti que proporcionam um aumento de carga (threshold), facilite o desmame de pacientes em ventilação mecânica. Portanto, essa técnica não é recomendada para pacientes com dificuldade para o desmame. Treino de endurance dos músculos respiratórios Otreinamento de endurance dos músculos respiratórios pode ser Treino específico dos músculos respiratórios considerado para pacientes em ventilação mecânica prolongada. Este deve ser realizado de forma progressiva e protocolada. Grau de recomendação: D Grau de recomendação: D Cuidados com as vias aéreas artificiais Fixação do tubo traqueal Aadequada fixação do tubo endotraqueal ea avaliação da posição do tubo são aspectos muito importantes no cuidado da via aérea edevem ser realizados sistematicamente pela equipe assistente. Grau de recomendação: B 44

45 Cuidados com as vias aéreas artificiais Cuidados com o balonete da via aérea artificial (CUFF) Apressão do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve ser monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20 e 34 cmh2o(15 e25 mmhg). Grau de recomendação: D 45