CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL FLORIANÓPOLIS 20-24 Setembro de 2006
CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL Florianópolis 20 24 Setembro 20065
Curso de Reciclagem Doenças da Aorta e Dissecção da Aorta Fisiopatologia Diagnóstico Clínico Diagnóstico Laboratorial Prognóstico
Doenças da Aorta A perda da integridade da camada média pode ser adquirida ou congênita. Todos os mecanismos que enfraquecem esta camada aumentam o stresse parietal induzindo a dilatação da aorta e formação de aneurisma podendo resultar em hemorragia intramural, disseção ou ruptura da aorta.
Doenças da Aorta A perda da integridade da camada média ocorre por degeneração e/ou apoptose das células musculares lisas e seus componentes de colágeno e elastina da lâmina elástica criando cistos cheios de material mucoso. Estas alterações são mais frequentes na aorta ascendente mas podem acometer toda a extensão da aorta. A aterosclerose é mais frequente na aorta infradiafragmática
Doenças da Aorta A necrose cística não tem uma causa específica porém a idade e a hipertensão arterial são dois fatores associados na maioria dos casos. Nos pacientes mais jovens a degeneração cística é associada a doenças do tecido conectivo como a Síndrome de Marfan, Ehlers-Danlos etc.
Disseção da Aorta Fisiopatologia No sentido clássico a DAA implica em ruptura da camada íntima onde a camada média apresenta degeneração ou necrose cística. O sangue passa através da lesão separando a íntima da média ou da adventícia criando um falso lumen
Dissecção da Aorta A propagação da dissecção pode ser anterógrada ou retrógrada e envolver os ramos colaterais causando complicações com a síndrome de má perfusão, tamponamento cardíaco, insuficiência aórtica e morte súbita ou por falência de múltiplos órgãos
Dissecção da Aorta Epidemiologia O IRAD ( International Registry of Acute Aortic Dissection ) mostra uma incidência de 2.6 a 3.5 casos por 100.000 pessoas/ano, sendo 2/3 homens. A média de idade é de 63 anos e as mulheres 67 anos. Nos USA estima-se 5.000 casos ao ano. A hipertensão arterial está presente em 72%. A Aterosclerose faz parte de 31% dos pacientes e 5% tem Síndrome de Marfan.
TABLE 1. Risk Conditions for Aortic Dissection Long-standing arterial hypertension Smoking, dyslipidemia, cocaine/crack Connective tissue disorders Hereditary vascular disease Marfan syndrome Vascular Ehlers-Danlos syndrome (type 4) Bicuspid aortic valve Coarctation of the aorta Hereditary thoracic aortic aneurysm/dissection Vascular inflammation Giant cell arteritis Takayasu arteritis Behcet s disease Syphilis Ormond s disease Deceleration trauma Car accident Fall from height Iatrogenic factors Catheter/instrument intervention Valvular/aortic surgery Side or cross-clamping/aortotomy Graft anastomosis Patch aortoplasty Aortic wall fragility Circulation 2005;112;3802-3813
Dissecção da Aorta Classificação
Dissecção da Aorta Quadros Variantes da Dissecção Clássica Hematoma Intramural Úlcera aterosclerótica ou Placa Rota
Dissecção da Aorta Prognóstico A DAA Tipo A é uma patologia catastrófica com mortalidade de 1 a 2% por hora após o início dos sintomas. O risco de morte aumenta se o pcte apresenta tamponamento cardíaco, comprometimento das artérias coronárias com isquemia e/ou infarto do miocárdio e má perfusão cerebral. Outros preditores que aumentam a mortalidade hospitalar são idade maior que 70 anos, hipotensão arterial, insuficiência renal e deficit ou diferença de pulso nos membros e isquemia/infarto cerebral.
Dissecção da Aorta Prognóstico A DAA Tipo B é menos fatal que a Tipo A. Pacientes com Tipo B não complicada tem mortalidade de 10% em 30 dias. As complicações que aumentam a mortalidade são a insuficiência renal, a isquemia visceral e de membros. Similar ao Tipo A a idade, ruptura, shock e má perfusão são preditores de mortalidade precoce.
Dissecção da Aorta Prognóstico A história natural do hematoma intramural ainda não é bem conhecida e tem sido motivo de debates. No IRAD de 1010 pcts com dissecção aguda da aorta 5.7% tinham HIM. A literatura atual é conflitante pois trabalhos mostram regressão em alguns casos e evolução para dissecção aguda em outros.
Dissecção da Aorta Prognóstico Ulcerações profundas em placas ateroscleróticas podem levar a formação de hematomas intramurais, pseudo aneurismas, disseção ou ruptura da aorta. São mais frequentes na aorta descendente e quando produzem sintomas são mais sugeitas a perfuração. Exigem ainda maior estudo e acompanhamento.
Dissecção da Aorta Diagnóstico Clínico 1.Dor Súbita, intensa, lancinante.é o sintoma mais importante Precordial ou parede anterior do tórax na maioria dos pctes com DAA Tipo A. Pode irradiar para o pescoço, mandíbula, dentes ou garganta. Interescapular com irradiação para o abdomen na maioria dos pctes com DAA Tipo B. 2. Menos frequente: Síncope AVC IRA ICC paraplegia isquemia aguda de membros parada cardíaca e morte súbita
Dissecção da Aorta Diagnóstico Laboratorial Marcadores Biológicos ECG RX de Tórax Estudos de Imagem: ETT ETE TCH RNM Aortografia/Coronariografia
Dissecção da Aorta Marcadores Biológicos Os marcadores biológicos para diagnóstico de DAA, miosina, d-dímero, elastina solúvel estão em estudo atualmente, porém sem resultado prático. O mais importante na admissão do paciente é o diagnóstico diferencial entre DAA e IAM, pois o quadro clínico pode ser semelhante. Os marcadores de necrose miocárdica devem ser solicitados de rotina.
Dissecção da Aorta ECG Deve ser realizado em todos os pacientes. Lembrar que ambos os quadros clínicos podem coexistir e alterações eletrocardiográficas podem ocorrer independente de comprometimento coronariano.
Dissecçao da Aorta Rx de Tórax 10 a 20 % dos pacientes têm radiografia de tórax normal segundo o IRAD
Dissecção da Aorta ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO É um método não invasivo que pode ser realizado na Emergência ou a beira do leito. Muito importante na dissecção tipo A, nos pacientes com choque, além de diagnosticar as complicações cardíacas da dissecção como insuficiência aórtica, tamponamento cardíaco e alterações segmentares da contratilidade do ventrículo esquerdo. Limitado por não visibilizar na maioria dos pacientes os segmentos distais da aorta ascendente, aorta transversa e aorta descendente torácica.
Dissecção da Aorta ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO É um método não invasivo que pode ser interpretado em menos de 10 minutos. Permite visibilizar, com alta resolução espacial a aorta ascendente distal, aorta transversa e aorta descendente torácica. Pode identificar os orifícios de entrada em 61 % dos pacientes. Associado ao exame transtorácico prévio atinge sensibilidade de 99%, com uma especificidade de 89 %, com acurácia de 89 %. Permite também diagnóstico diferencial com outros tipos de doenças da aorta, como hematoma mural e úlcera penetrante.
Dissecção da Aorta TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL Apresenta sensibilidade de 95 % e especificidade entre 87 a 100 %, tendo maior acurácia do que o ETE e a RNM para diagnóstico de envolvimento dos vasos supraaórticos. Entretanto, o orifício de entrada raramente é identificado, não diagnostica insuficiência aórtica e acometimento coronariano e necessita de contraste potencialmente nefrotóxico.
Dissecção da Aorta RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA Embora tenha um alto nível de acurácia, sensibilidade e especificidade para todos os tipos de síndromes aórticas agudas, foi usada em menos de 5 % dos pacientes do IRAD. As limitações de sua utilização incluem além das contra-indicações habituais, a impossibilidade de submeter pacientes instáveis a um procedimento demorado.
Dissecção da Aorta Aortografia / Coronariografia Aortografia foi considerado procedimento diagnóstico standard até os anos 80. Com as novas técnicas diagnósticas, atualmente é raramente realizada. Naõ há evidência clínica que a cinecoronariografia deva ser realizada em todos os pacientes com DAA, uma vez que a mortalidade após a correção cirúrgica da dissecção aórtica não está relacionada com a presença de isquemia miocárdica na maioria dos relatos clínicos.
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