ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA NO BRASILE NO MUNDO

INSTITUCIONALIZAÇÃO DO Até meados do século XX, a maioria das mulheres pariram em casa e com a ajuda de outras mulheres. ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA NO BRASILE NO MUNDO A vivência do parto, nas mais diferentes culturas, era de caráter íntimo e privado. Porém, a imensa mortalidade materna e perinatal começou a ser discutida na esfera pública. Ao longo da década de 40, ocorre o processo de institucionalização do parto no Brasil. Provavelmente foi a primeira ação de saúde pública dirigida à mulher. A hospitalização foi, em grande parte, responsável pela queda da mortalidade materna e neonatal, porém outros problemas surgiram: Evento familiar e fisiológico passa a ser um procedimento médico; Deixa de ser privado, íntimo, feminino e passa a ser público; Perda de autonomia pela parturiente; Intervenção excessiva sobre o parto; Uso excessivo de cesarianas; Violência institucional no momento do Nos anos 80, ocorreram algumas iniciativas locais voltadas para a redução da mortalidade materna Projeto Galba de Araújo(Ceará) visava integrar as parteiras leigas ao sistema local de saúde, de modo a melhorar a assistência, reduzindo riscos e respeitando a cultura local. Em 1984 foi instituído o Programa de Assistência Integral à Saúde a Mulher (PAISM) Que incluía a assistência pré-natal Em 1996, o Ministério da Saúde lançou o Projeto Maternidade Segura Que pretendia reduzir a mortalidade materna e perinatal, através da melhoria da assistência ao parto e ao recém-nascido. PORTARIAS A partir de 1998, o MS vem criando portarias para estimular a melhoria da assistência obstétrica: Inclui na tabela do SUS o procedimento "parto normal sem distócia realizado por enfermeiro obstetra Referência Hospitalar para atendimento à gestação de alto risco Pagamento de um percentual máximo de cesarianas em relação ao número total de partos de cada hospital Prêmio Galba de Araújo premia unidades de saúde do SUS que se destacam na humanização do atendimento à mulher e ao recém-nascido, estimulando o parto normal e o aleitamento materno Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) PHPN O objetivo principal é assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento prénatal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e aos recém-nascidos, na perspectiva dos direitos de cidadania. 1

ASSISTÊNCIA AO NORMAL Nas últimas décadas, houve uma rápida expansão no desenvolvimento e uso de uma variedade de práticas para intervir no processo fisiológico do parto; Objetivos: Obter melhores resultados maternos e perinatais Padronizar os trabalhos em maternidades Os países desenvolvidos começaram a questionar se esses altos níveis de intervenção eram valiosos e desejáveis. Em 1985, uma reunião envolvendo peritos em obstetrícia de todas as regiões da OMS, discutiram o papel das práticas utilizadas na assistência ao parto normal baseadas em evidências científicas. Em 1996, a OMS desenvolveu uma classificação das práticas comuns na condução do parto normal, orientando o que deve e o que não deve ser feito no processo do As práticas foram classificadas em quatro categorias: A- A-Práticas demonstradamente demonstradamente úteis úteis e que e que devem devem ser estimuladas. ser estimuladas B- Práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser B- Práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas eliminadas. C- Práticas em relação às quais não existem evidências suficientes C- Práticas em relação às quais não existem evidências suficientes para para apoiar uma recomendação clara e que devem ser utilizadas apoiar uma recomendação clara e que devem ser utilizadas com cautela, até com que mais cautela, pesquisas até que esclareçam mais pesquisas a questão. esclareçam a questão D- Práticas frequentemente utilizadas de modo inadequado D- Práticas frequentemente utilizadas de modo inadequado. ASSISTÊNCIA AO NORMAL: UM GUIA PRÁTICO (OMS, 1996) 1. PRÁTICAS NO NORMAL DEMONSTRADAMENTEÚTEIS E QUE DEVEM SER ESTIMULADAS 1.1 - Planejamento individual determinando onde e por quem o parto será realizado. 1.2 - Avaliação de risco durante o pré-natal, reavaliado a cada contato e no momento do trabalho de 1.3 - Monitoramento do bem-estar físico e emocional da mulher durante o trabalho de 1.4 - Oferecimento de líquido por via oral durante o trabalho de 1.5 - Respeito à escolha da mulher sobre o local do 1.6 - Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for seguro. 1.7 - Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do 1.8 - Apoio emocional pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e 1.9 - Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de 1.10 - Fornecimento às mulheres de todas as informações e explicações que desejarem. 1.11 - Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, como massagens e técnicas de relaxamento, durante o trabalho de 1.12 - Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente e vigilância das contrações uterinas por palpação abdominal. 1.13 - Uso de materiais descartáveis e descontaminação adequada de reutilizáveis. 1.14 - Uso de luvas no exame vaginal, no parto e no manuseio da placenta. 1.15 - Liberdade de posição e movimento durante o trabalho de 1.16 - Estímulo a posições não supinas durante o trabalho de 1.17 - Monitoramento cuidadoso do progresso do trabalho de parto, uso do partograma. 1.18 - Administração profilática de ocitocina no terceiro estágio do parto em mulheres com risco de hemorragia pós- 1.19 - Condições estéreis ao cortar o cordão. 1.20 - Prevenção da hipotermia do bebê. 2

1.21 - Prevenção da hemorragia neonatal com o uso do vitamina K. 1.22 - Prevenção da oftalmia gonocócica com o uso de nitrato de prata ou tetraciclina. 1.23 - Contato cutâneo direto, precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeira hora após o 1.24 - Alojamento conjunto. 1.25 - Suprimir a lactação em mães portadoras de HIV. 1.26 - Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares. 1.27 - Uso rotineiro de ocitocina, tração controlada do cordão, ou sua combinação, durante o terceiro estágio do 2. PRÁTICAS NO NORMAL CLARAMENTE PREJUDICIAIS OU INEFICAZES E QUE DEVEM SER ELIMINADAS 2.1 - Uso rotineiro do enema. 2.2 - Uso rotineiro da tricotomia. 2.3 - Infusão intravenosa de rotina no trabalho de 2.4 - Cateterização venosa profilática de rotina. 2.5 - Uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de 2.6 - Exame retal. 2.7 - Uso de pelvimetria por raios X. 2.8 - Administração de ocitócicos antes do parto de um modo que não se permita controlar seus efeitos. 2.9 - Uso rotineiro da posição de litotomia. 2.10 - Esforços de puxos prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o segundo estágio do trabalho de 2.11 - Massagem e distensão do períneo durante o segundo estágio do trabalho de 2.12 - Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estágio do trabalho de parto com o objetivo de evitar hemorragia. 2.13 - Uso rotineiro de ergometrina por via parenteral no terceiro estágio do trabalho de 2.14 - Lavagem uterina rotineira após o 2.15 - Revisão (exploração manual) rotineira do útero após o 2.16- Uso liberal ou rotineiro da episiotomia. 2.17 - Toques vaginais frequentes e por mais de um examinador. 2.18 - Manobra de Kristeller ou similar, com pressões inadequadamente aplicadas ao fundo uterino no período expulsivo. 2.19 - Prática liberal de cesariana. 2.20 - Aspiração nasofaríngea de rotina em recém-nascidos normais. 2.21 - Manutenção artificial de ar frio na sala de parto durante o nascimento. 3. PRÁTICAS NO NORMAL EM QUE NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS PARA APOIAR SUA RECOMENDAÇÃO E DEVEM SER UTILIZADAS COM CAUTELA ATÉ QUE NOVAS PESQUISAS ESCLAREÇAM A QUESTÃO 3.1 - Métodos não farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho de parto, ervas, imersão em água e estimulação de nervos. 3.2 - Pressão no fundo uterino durante o período expulsivo. 3.3 - Manobras relacionadas à proteção ao períneo e do pólo cefálico no momento do 3.4 - Manipulação ativa do feto no momento do 3.5 - Clampeamento precoce do cordão umbilical. 3.6 - Estimulação do mamilo para aumentar a contratilidade uterina durante o terceiro estágio do 4. PRÁTICAS NO NORMAL FREQUENTEMENTE UTILIZADAS DE MODO INADEQUADO 4.1 - Restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de 4.2 - Controle da dor por agentes sistêmicos. 4.3 - Controle do dor por analgesia peridural. 4.4 - Monitoramento eletrônico fetal. 4.5 - Uso de máscara e aventais estéreis durante a assistência ao trabalho de 4.6 - Exames vaginais repetidos ou frequentes, especialmente por mais de um prestador de serviço. 4.7 - Correção do dinâmica uterina com a utilização de ocitocina. 3

4.8 - Amniotomia precoce de rotina no primeiro estágio do 4.9 - Transferência rotineira do parturiente para outra sala no início do segundo estágio do trabalho de 4.10 - Caracterização do bexiga. 4.11 - Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa, antes que a própria mulher sinta o puxo. 4.12 - Adesão rígida a uma duração estipulada do segundo estágio do trabalho de parto, se as condições da mãe e do feto forem boas e se houver progressão do trabalho de 4.13 - Parto operatório. 4.14 - Exploração manual do útero após o ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA: CONTEXTO ATUAL PRÉ-NATAL Mínimo de 6 consultas de pré-natal (OMS) Região Norte: apenas 31% realizaram 6 ou mais Região Nordeste: apenas 41,5% realizaram 6 ou mais Não realizaram nenhuma consulta de pré-natal 1996: 13% não realizaram consultas 2008: 1,8% não realizaram consultas Apesar da melhora no pré-natal, apenas o número de consultas não garante uma assistência adequada Inadequação no Pré-natal Aumento da incidência de sífilis congênita Hipertensão arterial como principal causa de mortes maternas no Brasil Falta de registros de vacinação antitetânica durante o pré-natal Falta de consultas de puerpério CESÁREO OMS preconiza que a taxa de parto cesáreo não deve ultrapassar 15% Dados de 2002 A taxa de cesariana no Brasil é de 39% Nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste esse índice é superior a 40% Fontes: Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc) TAXA DE CESÁREO EM DIFERENTES PAÍSES Notas (*) Somente dados de hospitais públicos, o que implica em super-estimação dos partos cesáreos, segundo a fonte. (**) O dado é referente a 2001. Fontes: Brasil: MS e ANS, 2004 Argentina: Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001- Dalud. Demais Países: Health at Glance OECD Indicators 2005. In: OECD Publishing. 4

TAXA DE CESÁREO POR SEGMENTO NO BRASILEM 2004 % de partos em relação ao total no Brasil Total de partos vaginais Total de partos cesáreos Proporção de parto cesáreo por segmento Fontes: SIP & Programa de Qualificação/ANS SIH/SUS IBGE SUS SUPLEMENTAR 87,9 12,1 1.626.092 62.723 617.687 246.264 27,53 79,70 Parto cesáreo Alta prevalência de bebês prematuros está relacionada, em grande parte, às cesarianas antes da maturidade fetal Este fator tem sido apontado como uma das principais causas de morbi-mortalidade perinatal Fetos de 37 a 38 semanas de gestação possuem 120 vezes mais chances de apresentarem complicações respiratórias quando comparados aos fetos com mais de 39 semanas O risco de mortalidade materna é 2,8 vezes maior nas cesarianas eletivas sem emergência do que no parto vaginal BENEFÍCIOS DO NORMAL Melhor recuperação da mulher Menor chance de infecções e hemorragias Diminui a mortalidade materna Menor chance de desconforto respiratório do bebê Diminui a morbi-mortalidade perinatal Aumento do vínculo mãe e filho Menor custo PESQUISA: NASCER NO BRASIL: INQUÉRITO NACIONAL SOBRE E NASCIMENTO Coordenada pela Fundação Oswaldo Cruz 1ª pesquisa a oferecer um panorama nacional sobre a situação da atenção ao parto e nascimento no Brasil 23.894 mulheres foram entrevistadas 266 hospitais (privados, públicos e mistos) 191 municípios Coleta de dados: fevereiro 2011 a outubro de 2012 GRAVIDEZ E PRÉ-NATAL 30% das mulheres não desejavam a gestação atual. 2,3% tentaram interromper a gestação. 60% iniciaram o pré-natal tardiamente (após a 12ª sem de gestação). Cerca de 25% não realizaram o mínimo de 6 consultas de pré-natal. Apenas 59% foram orientadas sobre a maternidade de referência para o Quase 20% procuraram mais de um serviço para a admissão durante o trabalho de A maioria das mulheres tiveram cesarianas (52%). Analisando apenas o setor privado, a situação é mais alarmante, 88% dos bebês nasceram de parto cesárea. As cesarianas foram frequentes até mesmo nas adolescentes (42%). 5

Entre as gestantes que tiveram parto vaginal, a maioria delas foi submetida a: intervenções excessivas restrição no leito jejum uso de ocitocina uso de episiotomia posição litotômica durante o parto uso da Manobra de Kristeller Apenas 5% das mulheres vivenciaram um parto sem estas intervenções. Menos de 20% das mulheres tiveram a presença contínua de um acompanhante durante todo o período de internação. Somente 15% dos nascimentos foram assistidos por enfermeiras obstétricas e obstetrizes. Quase 70% das gestantes desejava um parto vaginal no início da gravidez, porém houve mudança deste desejo ao longo da gestação. Entre as mulheres com cesariana anterior, apenas 15% tiveram um parto vaginal. RECÉM-NASCIDO RECÉM-NASCIDO 11,3% dos bebês nasceram prematuros (antes de 37 semanas). 35% dos bebês nasceram com 37 ou 38 semanas de gestação. Devido ao número elevado de cesarianas agendadas antes do início do trabalho de parto, especialmente no setor privado. Bebês que nascem antes de 39 semanas de gestação apresentam: Maior frequência de internação em UTI; Maior necessidade de suporte ventilatório para respirar; Maior risco de morbidade e mortalidade. 6

MORTALIDADE E MORBIDADE MATERNA E NEONATAL No período de 1990 a 2011, a razão de mortalidade materna decresceu de 143 a 61 por 100 mil nascidos vivos. 3 a 4 vezes maiores que os encontrados nos países desenvolvidos. A maior taxa de morbidade materna grave foi observada entre as mulheres com mais de 35 anos e com cesarianas anteriores. Maior incidência de morbidade materna grave entre as mulheres com maior número de partos cesáreas. Maior morbidade neonatal entre os bebês que nasceram nas capitais, em hospitais públicos e por cesariana. REFERÊNCIAS ANS. Brasil tem uma das maiores taxas de cesariana na Saúde Suplementar. Acesso: http://www.ans.gov.br/portal/site/home2/destaque_22585_2.asp ANS. Taxa de parto cesáreo. Acesso: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/qualificacao_saude_sup/pdf/ Atenc_saude2fase.pdf Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas: Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, princípios e diretrizes. Série C Projetos, programas e relatórios. Brasília (DF); 2004. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher / Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 7