UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ/EBSERH MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND GERÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE SETOR DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE E SEGURANÇA DO PACIENTE NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE MEAC-UFC 2015-2016 MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO WALTER CANTÍDIO MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE 2015-2016 1. Apresentação: A Maternidade Escola Assis Chateaubriand-MEAC é um hospital universitário, terciário, de ensino, vinculado ao MEC, que realiza procedimentos de alta complexidade e atende a pacientes do estado do Ceará e regiões vizinhas. A MEAC possui 164 leitos ativos, sendo referência local, regional e nacional em saúde da mulher e da criança e em assistência humanizada ao parto, tendo o título de Hospital Amigo da Criança, e referência em atendimento ao binômio mãe-bebê de alto risco. Na MEAC diversas estratégias de segurança do paciente são desenvolvidas, com destaque para ações de fármaco, tecno e hemovigilância, prescrição, dispensação e administração segura de medicamentos. Como parte do processo evolutivo e em resposta à Portaria N o 529, de 01/04/13, que instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente, o Superintendente dos HU editou Portaria criando o Núcleo de Segurança do Paciente-NUSEP (Portaria N o 14, de 12/08/13), ligado à gerência de riscos, funcionando para os hospitais universitários da UFC. Após a adesão dos hospitais universitários à EBSERH, um novo modelo de organograma foi proposto, passando o NUSEP a ser ligado hierarquicamente, diretamente à Superintendência dos HU, e em seu regimento passou a funcionar com um grupo consultivo, um grupo executivo e vários grupos temáticos de trabalho (Figura 1), sendo editada uma nova Portaria (Portaria N o 09, de 06 de maio de 2014). Com a evolução da atuação do NUSEP, foi identificada a necessidade da instalação de um núcleo em cada hospital universitário da UFC, sendo editada a Portaria N o 27, de 17/07/15. O Núcleo de Segurança do Paciente congrega diferentes profissionais e experiências, de forma a propiciar a construção e implementação do Plano de Segurança do Paciente PSP da MEAC/UFC. O grupo deliberativo tem como característica ser formado por membros da alta direção, ratificando o compromisso institucional com a Segurança do Paciente, além de possuir, pela composição, autoridade, responsabilidade e poder para executar as ações do MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 2
PSP. Desta forma, o NUSEP também se faz representar nas instâncias deliberativas da MEAC/UFC. Para assegurar a operacionalização das ações, o NUSEP possui, um grupo executivo, formador pelo Coordenador do Setor de Vigilância em Saúde e pelos coordenadores dos setores: Gerência de Riscos, CCIH, NUVE e Vigilância Ambiental. Apoiando o Grupo executivo, são formados grupos temáticos de trabalho GT. Figura 1: Organograma funcional do Núcleo de Segurança do Paciente da MEAC/UFC O NUSEP possui agenda ordinária com uma reunião mensal do grupo deliberativo, podendo em qualquer tempo, convocar reunião extraordinária. Os GT são criados por temática e reúnem os profissionais envolvidos com o processo foco do trabalho. Os grupos são criados com foco nas metas para a segurança do paciente, sendo estes grupos, responsáveis pela implementação e monitorização do cumprimento das estratégias e ações estabelecidas no PSP. O NUSEP funciona em sala da Gerência de Risco Sanitário Hospitalar da MEAC e tem por objetivos: MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 3
a) Contribuir para articulação, integração e contínua melhoria dos processos de cuidado multiprofissional na MEAC/UFC; b) Aprimorar o processo de uso das tecnologias na assistência aos pacientes, contribuindo para sua segurança; c) Realizar a disseminação da cultura de segurança aos membros da comunidade da MEAC; d) Promover ações, articulando e integrando os processos de gestão de riscos existentes na MEAC, instituindo mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos de trabalho e uso de insumos e equipamentos com impacto sobre a segurança do pacientes, propondo barreiras, ações preventivas e corretivas; e) Proporcionar o cumprimento das boas práticas de funcionamento dos serviços de saúde na MEAC/UFC; f) Elaborar, implantar, divulgar, manter atualizado e monitorar com indicadores, o PSP na MEAC/UFC; g) Atuar como centro de capacitação e disseminação da cultura da segurança do paciente aos demais hospitais e serviços do sistema local de saúde; O plano de segurança do paciente tem por finalidade apontar situações de risco e descrever estratégias e ações definidas pela MEAC/UFC para a gestão de riscos, objetivando a prevenção e mitigação dos danos decorrentes dos incidentes, desde a admissão, transferência, alta ou óbito do paciente. Esse plano será atualizado em qualquer tempo, em que novos riscos sejam identificados e novas estratégias sejam planejadas, sendo minimamente a cada ano. O PSP é compreendido como ferramenta essencial à adoção de uma política de segurança do paciente, focada na redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário, associado à atenção à saúde na MEAC/UFC. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 4
2. ESTRATÉGIAS, PROTOCOLOS E INDICADORES: 2.1.Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de saúde, de forma sistemática. Estratégias Identificação Análise Avaliação São adotadas as seguintes estratégias: * Busca ativa de casos; * Notificação manual voluntária; * Notificação eletrônica voluntária (Vigihosp); * Captação de informação em sessões clínicas dos Serviços Assistenciais; * Revisão de prontuários. * Sessão de análise e discussão de casos recebidos; * Discussão nos Grupos de Trabalho; * Aplicação de Análise de Causa Raiz; * Aplicação do FMEA. * Discussão nos Grupos de Trabalho; * Comparação com Benchmark interno e externo. Notificação à Anvisa * Eventos adversos: Notificação por meio eletrônico; * Eventos adversos que evoluíram para óbito: até 72h após a identificação, por meio eletrônico; Monitoramento Comunicação dos riscos * Acompanhamento sistemático dos indicadores obtidos; * Feedback aos setores envolvidos; * Feedback aos líderes na instituição. * Distribuição de Jornal Sentinela; * Distribuição de Informe técnico; * Envio de Carta para o notificador; * Disponibilização de informações nos quadros Gestão à Vista, localizados nos corredores da MEAC; * Entrega do Cartão do Paciente. * Divulgação das ações na Internet (site da MEAC) e revista da MEAC; * Capacitações/atualizações sistemáticas. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 5
Protocolos Para o desenvolvimento das estratégias listadas para este tópico são indispensáveis: 1. Protocolo de identificação dos riscos assistenciais: Permite definir como os riscos são identificados na MEAC/UFC, nos mais variados cenários de prática. 2. Protocolo de Análise de casos notificados: Este protocolo apresenta a forma como os casos recebidos são tratados, partindo da fonte originária do mesmo, indicando, inclusive, a metodologia utilizada para cada tipo de notificação. 3. Protocolo de Busca Ativa de casos: Esse protocolo apresenta a forma como a busca ativa de casos é realizada na MEAC/UFC, incluindo os gatilhos para a atividade. 4. Protocolo de investigação de surtos: Esse protocolo demonstra os passos que serão adotados para a investigação de surtos na MEAC/UFC. 5. Protocolo de monitoramento de indicadores: Esse protocolo estabelece o modo como os indicadores são monitorados (metodologia), bem como a periodicidade do acompanhamento dos mesmos na MEAC/UFC. 6. Protocolo de comunicação dos riscos no serviço de saúde: Esse protocolo apresenta a forma como os riscos identificados são comunicados à comunidade na MEAC/UFC e à Anvisa. Nesse protocolo também são explicitados os fluxos de comunicação dos riscos, retroalimentando a área administrativa, sobretudo na aquisição de produtos. Indicadores N o de notificações recebidas, por tipo de caso Índice de casos analisados = N o de casos analisados x 100 N o de casos identificados % de crescimento do número de notificações espontâneas (esse indicador é feito por tipo de evento notificado) N o de jornais e informes técnicos emitidos no período MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 6
% de cartas respostas enviadas = N o de cartas respostas enviadas x 100 N o de notificações recebidas N o de profissionais capacitados/atualizados no período. 2.2. Integração dos diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços de saúde Estratégias Os processos de gestão de risco desenvolvidos na MEAC/UFC se articulam através das seguintes estratégias: 1) Realização de reuniões mensais; 2) Sessão para discussão de casos; 3) Ações de capacitação e educação permanente desenvolvidas; 4) Uso da plataforma eletrônica para registro, tratamento e acompanhamento de casos e indicadores em segurança do paciente na MEAC/UFC (Vigihosp). Protocolo Protocolo de utilização da plataforma eletrônica VIGIHOSP: Esse protocolo apresentará a ferramenta eletrônica e suas funcionalidades, proporcionando ao operador acesso ao passo a passo no uso da ferramenta, facilitando o acompanhamento dos resultados e indicadores. Protocolo de capacitação em serviço: Apresentará a estrutura geral do programa de atualização/capacitação profissional, definindo periodicidade, metas de horas de treinamento/homem ano e metodologias. Indicadores Para acompanhar a execução das estratégias propostas serão adotados os seguintes indicadores: Adesão ao uso do VIGIHOSP = N o de notificações na plataforma x 100 N o de notificações recebidas N o de ações de atualizações/capacitação realizadas no período MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 7
2.3. Identificação do paciente: A identificação do paciente, nos mais variados cenários de assistência e diagnóstico, bem como a identificação de todos os espaços, equipamentos, insumos e pessoas (funcionários, alunos e acompanhantes) que tenham relação direta com a segurança do paciente na MEAC/UFC é o primeiro passo para a promoção da segurança do paciente. Estratégias As principais estratégias são: Reunião do grupo estratégico do NUSEP para selecionar as ações e estabelecer prioridades na ação de identificação segura do paciente; Formar o GT para executar as ações propostas; Implementar ações de divulgação e sensibilização das lideranças da MEAC/UFC (nível tático-operacional) e comunidade sobre a importância da identificação do paciente e como implementá-la. Obs: Essa ação utilizará as ferramentas disponíveis, a saber: quadros de acrílico dos elevadores, jornal da instituição, jornal sentinela, intranet e internet, entre outros. Realização de Oficinas com os GTs na MEAC/UFC para definição de responsabilidades e prazos na operacionalização desta proposta (Metodologia: 5W2H). Divulgação à comunidade, da implementação das ações planejadas. Protocolos São considerados estratégicos: Protocolo de Identificação do paciente admitido para internação clínica Este protocolo define a forma de identificação do paciente admitido para internação clínica, da recepção (cadastro do paciente no sistema informatizado de gestão hospitalar) ao leito de internação, contemplando os dados de identificação que devem constar em pulseiras, placas de leito, formulários existentes no prontuário do paciente, áreas de acondicionamento de medicamentos, medicamento e materiais de uso exclusivo de cada paciente. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 8
Protocolo de Identificação do paciente admitido para internação cirúrgica Compreende a forma de identificação do paciente admitido para cirurgia, da recepção (cadastro do paciente no sistema informatizado de gestão hospitalar) ao leito de internação e centro cirúrgico, contemplando os dados de identificação que devem constar em pulseiras, placas de leito, placas de sala de cirurgia, formulários existentes no prontuário do paciente, áreas de acondicionamento de medicamentos, medicamento e materiais de uso exclusivo de cada paciente, bem como marcação do local da cirurgia, e aplicação do checklist antes, durante e depois do procedimento cirúrgico, segundo padrões da OMS. Protocolo de Identificação do recém-nascido (RN) Este protocolo indica a forma de identificação do recém-nascido (cadastro no sistema informatizado de gestão hospitalar), da Emergência, Sala de Parto ou Centro Obstétrico ao leito de internação na UTI neonatal, canguru ou alojamento conjunto, contemplando os dados de identificação que devem constar em pulseiras, placas de leito, formulários existentes no prontuário do paciente, áreas de acondicionamento de medicamentos, medicamento e materiais de uso exclusivo de recém-nascido, estando este em condição de paciente ou não (RN saudável, em alojamento conjunto). Protocolo de Identificação do paciente ambulatorial Indica a forma de identificação do paciente de acordo com a criticidade do atendimento ambulatorial a ser prestado; contempla ainda, a cor da pulseira ou adesivo de identificação, bem como as informações que neles devem constar, conforme tipologia do atendimento ambulatorial. Consultas Palestras educativas Procedimentos específicos pré e pós cirurgia Recebimento de medicamentos Protocolo de Identificação do paciente em Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico - SADT Indica a forma de identificação do paciente de acordo com a criticidade do atendimento em SADT; contempla ainda, a cor da pulseira ou adesivo de identificação, bem como as informações que neles devem constar, conforme tipologia do exame a ser realizado Ultrassonografia; Mamografia; Exames laboratoriais. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 9
Protocolo de Identificação do acompanhante Define a forma de identificação do acompanhante, desde o primeiro cadastro no sistema informatizado de gestão hospitalar, a cada troca de acompanhante; contempla ainda, a cor da pulseira do acompanhante conforme área de internação do paciente, bem como as informações que devem nela constar. Protocolo de Identificação do visitante de paciente Indica a forma de identificação do visitante do paciente, bem como as cores e informações que devem constar em adesivo de identificação, com codificação por cores, de acordo com a Unidade onde o paciente se encontra internado; Protocolo de Identificação de visitante do Hospital Determina a forma de identificação do visitante do Hospital, fluxo interno de comunicação sobre a presença do mesmo conforme área a ser visitada. Protocolo de Identificação de pacientes em óbito Determina a forma de identificação do paciente, após o óbito, de forma a assegurar plena identificação até a entrega do mesmo à família. Indicadores Índice de pacientes com identificação de risco para queda (dentre os pacientes expostos) Nº de pacientes com identificação de risco para queda x 100 Total de pacientes expostos ao risco de queda Índice de pacientes com identificação para ALERGIA Nº de pacientes com identificação de alergia no Prontuário e na placa do leito x 100 Total de pacientes com alergia identificada na Anamnese ou SAE Índice de pacientes com identificação completa e correta do leito Nº de pacientes com a placa do leito preenchida de forma completa e correta x 100 Total de pacientes internados MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 10
Índice de pacientes com identificação do acesso venoso periférico Nº de pacientes com acesso venoso periférico identificado x 100 Total de pacientes com acesso venoso periférico Índice de pacientes com identificação de equipos para infusão venosa Nº de pacientes com equipo para infusão venosa identificado x 100 Total de pacientes com equipo para infusão venosa Índice de pacientes com identificação de frascos de soro Nº de pacientes com frasco de soro identificado x 100 Total de pacientes com soro instalado 2.4. Higiene das mãos: As ações voltadas para a higienização das mãos são realizadas na instituição de forma sistemática nos vários cenários de prática e possuem especial atenção do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar na permanente atualização dos profissionais, estudantes e funcionários. São utilizadas diferentes metodologias (música, teatro, cartazes, vídeos e treinamentos práticos em serviço), de forma sistemática, segundo cronograma. Estratégias: São ações estratégicas: Mapear a disponibilidade de pias, saboneteiras, porta-papel e suporte de álcool na MEAC/UFC; Disponibilizar dispositivos (álcool, sabão, porta-papel e pia) em todas as áreas, de acordo com necessidade e conforme norma; Divulgar os momentos obrigatórios de higiene das mãos, lançando mão de todos os canais de comunicação disponíveis na instituição; Realizar educação em serviço para relembrar os momentos da higiene das mãos, para internos, residentes e funcionários da MEAC/UFC; Elaborar e divulgar cronograma anual de educação em serviço, com foco na higienização das mãos e prevenção de infecção hospitalar; Introduzir na rotina de acolhimento, informações sobre higiene das mãos e segurança do paciente na cartilha do paciente; MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 11
Elaborar e aplicar plano de educação em saúde para acompanhantes e visitantes sobre higiene das mãos; Elaborar plano de acompanhamento da qualificação da equipe de profissionais de zeladoria, hotelaria e nutrição. Protocolos Protocolo de higiene das mãos Será elaborado, tomando como referência o Protocolo publicado pela Anvisa, adequando-o às peculiaridades institucionais. Este protocolo apresenta a infra-estrutura necessária à execução da ação (água em condições adequadas de uso, suporte com sabão para as mãos, papel toalha, álcool a 70%), normas e rotinas de higienização e abastecimento contínuo dos suportes de álcool e sabão, passo a passo (técnica correta) preconizado pela Anvisa e CCIH da MEAC, além dos momentos essenciais ou críticos para a higienização das mãos. Protocolo de divulgação dos momentos e passos de higienização das mãos Protocolo de treinamento em Serviço Esse protocolo apresentará a metodologia dos treinamentos em serviço. Protocolo de Educação em saúde para acompanhantes e visitantes Esse protocolo contemplará a metodologia da ação de educação em saúde dirigida aos acompanhantes e visitantes dos pacientes da MEAC/UFC, no tocante à higiene das mãos e demais aspectos da segurança do paciente. Indicadores N o de ações de educação em serviço sobre higienização das mãos, realizada no período N o de profissionais participantes nas ações de educação em serviço sobre higienização das mãos, por período e setor; MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 12
Índice de cumprimento do cronograma de atividades = N o de atividades cumpridas x 100 N o de atividades programadas Índice de participação dos acompanhantes nas ações de educação em saúde sobre higienização das mãos = N o de acompanhantes que participou das ações no período x 100 N o de acompanhantes presentes na instituição no período 2.5. Segurança Cirúrgica: Estratégias Sensibilização das lideranças do Centro Cirúrgico/Sala de Recuperação, Internação, Residência Médica, Agência Transfusional, Setor de Internação, Setor de Suprimentos e Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF), quanto à importância da cirurgia segura na MEAC/UFC; Realização de Oficinas com os Grupos de Trabalho na MEAC/UFC para acordos, definição de responsabilidades e prazos na operacionalização do Protocolo de Cirurgia Segura; Monitorar os índices de cumprimento das ações propostas. Protocolos Agendamento da Cirurgia Indicação do método para o Agendamento da Cirurgia, incluindo a reserva da sala cirúrgica, previsão de utilização de UTI, reserva de sangue, órteses e próteses. Consentimento Livre e Esclarecido Este protocolo define o modo de efetivação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, da orientação dada pelo médico ao paciente sobre os riscos envolvidos no procedimento, passando pela assinatura do paciente ou responsável no termo, até o arquivamento deste no prontuário. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 13
Admissão do paciente para Cirurgia na Unidade de Internação Indica o fluxo de recebimento do paciente, perpassando pela identificação do leito, definição do plano terapêutico multiprofissional indicado pele médico, aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) para o paciente cirúrgico e preparação do paciente para cirurgia, conforme protocolo cirúrgico específico, bem como visita préanestésica. Tricotomia Segura Este protocolo determina a técnica asséptica e o tempo seguro para execução do procedimento de tricotomia pré-cirúrgica. Protocolo de escovação pré-cirúrgica Define a técnica correta, preconizada pela Anvisa para assepsia das mãos e antebraços antes de acessar a sala cirúrgica. Chek-list de Cirurgia Segura Define o método para aplicação do cheque-list de Cirurgia Segura, conforme preconizado pela OMS, contemplando as etapas antes, durante e depois do procedimento cirúrgico, envolvendo o paciente, a equipe médica (cirurgião, anestesiologista) e de enfermagem. Protocolo de Anestesia Indica o protocolo de anestesia a ser realizado, conforme o tipo do procedimento cirúrgico, incluindo ainda, a permanência do anestesiologista durante todo o período da intervenção cirúrgica, bem como a alta anestésica, no Centro Cirúrgico ou na Sala de Recuperação. Admissão do paciente na Unidade de Internação, após procedimento cirúrgico Indica o fluxo de recebimento do paciente após realização da cirurgia, perpassando pela continuidade na aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) para o paciente cirúrgico, até sua alta. Alta multiprofissional do paciente cirúrgico Define o método de execução da alta do paciente pela equipe multiprofissional, tendo como ponto de partida a definição do profissional médico. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 14
Indicadores Índice de cirurgias realizadas com aplicação de check-list de cirurgia segura Nº cirurgias realizadas com aplicação de check-list de cirurgia segurax100 Total de cirurgias realizadas Índice de cirurgias realizadas após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Nº cirurgias realizadas após a assinatura do termo de Consentimento Livre e Esclarecido x 100 Total de cirurgias realizadas Índice de cirurgias realizadas conforme agendamento Nº cirurgias realizadas conforme agendamento x 100 Total de cirurgias agendadas Índice geral de cirurgias suspensas Nº total de cirurgias suspensas x 100 Total de cirurgias agendadas Índice de cirurgias suspensas por motivos alheios ao paciente Nº cirurgias suspensas por motivos alheios ao paciente x 100 Total de cirurgias agendadas Índice de eventos adversos cirúrgicos(esse indicador será desmembrado por tipo de evento) Nº eventos adversos identificados x 100 Total de cirurgias realizadas Índice de ocorrência de trauma obstétrico em cesariana = Nº de casos de trauma obstétrico ocorridos durante procedimentos de cesareana x 100 N o de procedimento cesareana realizado no período MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 15
2.6. Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; A segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos é uma preocupação institucional, em virtude do elevado impacto sobre a segurança do paciente, sobretudo em decorrência do número de procedimentos realizados, da complexidade da atividade (número de passos) e das múltiplas interfaces e pontos frágeis do sistema. As ações de vigilância são realizadas pela Farmacovigilância. Estratégias * Elaboração e divulgação sistemática do protocolo de prescrição segura; * Realização de capacitação para internos e residentes sobre prescrição segura; * Realização de avaliação do cumprimento do protocolo de prescrição segura, por serviço e linha de cuidado; * Elaboração e divulgação, do protocolo de dispensação segura de medicamentos; * Realização de capacitação para farmacêuticos sobre dispensação segura; * Realização de avaliação do cumprimento do protocolo de dispensação segura; * Elaboração e divulgação sistemática do protocolo de administração segura; * Realização de capacitação para enfermeiros sobre dispensação segura; * Realização de avaliação do cumprimento do protocolo de dispensação segura; Protocolos * Protocolo de Segurança na prescrição, dispensação, administração e uso de medicamentos; * Protocolo de notificação espontânea; * Protocolo de busca ativa de casos (eventos); * Protocolo de comunicação da informação aos notificadores; * Protocolo de comunicação da informação aos responsáveis pela aquisição; * Protocolo de análise e tratamento dos casos; * Protocolo de notificação à Anvisa. Todos os protocolos serão elaborados, tomando-se como referência o protocolo da Anvisa, adequando-o às peculiaridades da MEAC/UFC. Serão considerados ainda, todos os protocolos pré-existentes na instituição. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 16
Indicadores Taxa de segurança do processo de prescrição de medicamentos = 100 - Número de erros clinicamente significativos de prescrição em 100 itens prescritos selecionados aleatoriamente por serviço Taxa de segurança do processo de dispensação de medicamentos = 100 - Número de erros clinicamente significativos de dispensação em 100 itens dispensados selecionados aleatoriamente por serviço Taxa de segurança do processo de administração de medicamentos = 100 - Número de erros clinicamente significativos de administração em 100 itens administrados selecionados aleatoriamente por serviço % de eventos adversos graves relacionados à prescrição, dispensação e administração de medicamentos = N o de EA graves, relacionados à prescrição, dispensação e administração de medicamentos x 100 N o de EA, relacionados à prescrição, dispensação e administração de medicamentos notificados no período 2.7. Segurança na prescrição, uso e administração de sangue e hemocomponentes A prescrição, uso e administração seguros de sangue e hemocomponentes é preocupação cotidiana da MEAC/UFC, realizada sob a coordenação da hemovigilância e da agência transfusional. Estratégias * Atualizar e divulgar o protocolo de uso seguro de sangue e hemocomponentes na MEAC/UFC; * Elaboração de cronograma, com aplicação de curso de atualização para médicos e enfermeiros sobre o uso seguro e racional de sangue e hemocomponentes; * Monitorar as taxas de notificação e de eventos graves. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 17
Protocolos * Protocolo de indicação, reserva e prescrição de sangue e hemocomponentes; * Protocolo de liberação do uso de sangue; * Protocolo de notificação espontânea * Protocolo de busca ativa de casos; * Protocolo de comunicação da informação aos notificadores; * Protocolo de comunicação da informação aos responsáveis pela aquisição; * Protocolo de análise e tratamento dos casos; * Protocolo de notificação à Anvisa. Indicadores Índice de bolsas de sangue perdidas no período = N o de bolsas de sangue perdidas no período x 100 N o de bolsas de sangue liberadas no período Índice de utilização das bolsas de sangue e hemocomponentes solicitadas = N o de bolsas utilizadas x 100 N o de bolsas solicitadas N o de casos de eventos adversos relacionados ao uso de sangue e hemocomponentes no período N o de casos graves de eventos adversos relacionados ao uso de sangue e hemocomponentes no período MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 18
2.8. Segurança no uso de equipamentos e materiais O uso de equipamentos e materiais tem sido associado à ocorrência de diferentes eventos adversos, sendo atualmente, objeto de vigilância sistemática, foco da tecnovigilância, existindo na MEAC/UFC rotinas definidas e ações sistematizadas. Estratégias Mapeamento e ranqueamento de equipamentos em uma escala de risco x gravidade dos equipamentos, nas áreas assistenciais da MEAC/UFC; Elaboração de plano de mitigação do risco para os equipamentos; Divulgação das ações planejadas; Atualização e capacitação do corpo funcional para uso seguro das tecnologias; Sistematização de feedback de informações aos notificadores e comunidade; Sistematização de feedback de informações ao setor responsável pela aquisição de insumos. Protocolos * Protocolo de notificação espontânea; * Protocolo de busca ativa de casos; * Protocolo de comunicação da informação aos notificadores; * Protocolo de comunicação da informação aos responsáveis pela aquisição; * Protocolo de análise e tratamento dos casos; * Protocolo de notificação à Anvisa. * Protocolo de manutenção preventiva e corretiva de equipamentos de saúde. Indicadores N o de casos de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais no período(esse indicador é desmembrado por tipo de evento) N o de casos graves de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais no período (esse indicador é desmembrado por tipo de evento) N o de informes encaminhados ao setor de aquisição no período Índice de cumprimento do cronograma de manutenção preventiva dos equipamentos de saúde* N o de manutenções preventivas realizadas x 100 N o de manutenções preventivas previstas * Esse indicador será desmembrado por equipamento. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 19
2.9. Registro do uso de órteses e próteses; O registro do uso de órteses, próteses e materiais especiais - OPME é realizado na instituição via sistema eletrônico de controle e dispensação, devendo ser ampliado para assegurar a rastreabilidade completa do produto. Estratégias Criar GT para analisar o processo do uso de OPME na MEAC/UFC, identificando pontos de melhoria; Planejar as ações de melhoria (5W2H); Implementar as ações planejadas; Ampliar o controle das informações sobre a OPME até o paciente, fechando o ciclo da rastreabilidade; Implementar o uso do cartão do paciente com informações sobre a OPME utilizada. Protocolos Protocolo de solicitação de OPME; Protocolo de dispensação de OPME; Protocolo de rastreabilidade da OPME Protocolo de informação ao paciente Indicadores Os indicadores abaixo são colhidos por período em amostras aleatórias dos procedimentos. % de cumprimento do protocolo de rastreabilidade de OPME; = N o de solicitações completamente rastreáveis* na amostra x 100 N o de solicitações da amostra * da aquisição ao paciente; % de cumprimento do protocolo de informação ao paciente; = N o de paciente informados conforme protocolo na amostra x 100 N o de pacientes da amostra MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 20
2.10. Prevenção de quedas dos pacientes Estratégias Realizar diagnóstico de estrutura física e equipamentos de transporte na MEAC; Implementar ações corretivas; Definição colegiada dos critérios de inclusão de pacientes no protocolo de prevenção de queda; Elaborar protocolo de transporte interno, externo e prevenção de quedas; Planejamento e implementação de ações para o envolvimento do paciente e do cuidador no protocolo de prevenção da queda; Realização de Oficinas com os Grupos de Trabalho na MEAC/UFC para adesão ao protocolo de prevenção da queda e medidas de contingência em casos de queda. Avaliar o cumprimento das ações propostas pelo GT; PROTOCOLOS Protocolo de Prevenção da Queda Compreende os critérios de inclusão do paciente no protocolo, a forma de identificação e registro do risco de queda, instrumento de orientação ao paciente e ao cuidador sobre as formas de prevenção de quedas, instrumento de avaliação multiprofissional do risco do paciente (incluindo neste o risco de queda), bem como o fluxo contemplando a responsabilidade de cada categoria profissional para a prevenção da queda durante todo o período de internação do paciente. Protocolo de Tratamento da Queda Indica a conduta na ocorrência da queda: informação imediata ao médico assistente, realização urgente de exame indicado pelo médico, avaliação do laudo e definição de prescrição conforme cada caso, execução da prescrição, comunicação com a família do paciente ou acompanhante/cuidador, bem como notificação da queda à Gerência de Riscos na MEAC/UFC. Protocolo de Notificação, Avaliação e Mitigação das Causas da Queda Diz respeito ao processo pós-notificação do evento, conduzido pela Gerência de Riscos na MEAC/UFC: articulação com lideranças assistências da área de ocorrência da queda, bem como de profissionais no plantão, para análise das causas da ocorrência e definição de Plano de Melhorias para evitar a recorrência do evento por motivo igual ou similar, fazendo uso de ferramentas da gestão pela qualidade. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 21
Indicadores Unidades assistenciais (de internação) Incidência de queda* Nº de ocorrências de queda no período x 100 Nº de Pacientes-dia no período *A situação na qual o paciente, não intencionalmente, vai ao chão ou a algum plano mais baixo em relação à sua posição inicial.(tinetti et al. 1988) Nas unidades de SADT, emergência, Centro cirúrgico e Centro Obstétrico é utilizado o seguinte indicador: Incidência de queda SADT, Emergência, Centro cirúrgico e Obstétrico* Nº de ocorrências de queda no período x 100 Nº de Pacientes atendidos no período 2.11. Prevenção de úlceras por pressão Estratégias Sensibilização das lideranças médicas, de enfermagem, CCIH, farmácia, fisioterapia, nutrição e suprimentos, quanto à relevância da prevenção da úlcera por pressão UPP; Definição colegiada dos critérios de inclusão de pacientes no protocolo de prevenção de UPP; Envolvimento do paciente e do cuidador no protocolo de prevenção da úlcera por pressão durante e após a internação hospitalar, por meio de capacitação; Realização de Oficinas com os Grupos de Trabalho na MEAC/UFC para definição dos protocolos de prevenção e Tratamento da Úlcera por Pressão; Monitoramento de indicadores. Protocolos Protocolo de Prevenção da Úlcera por Pressão Define os critérios de inclusão do paciente no protocolo, a forma de identificação e registro do risco de Úlcera por Pressão, informação ao paciente e ao cuidador quanto à importância da adesão ao protocolo de prevenção da úlcera por pressão, instrumento de avaliação multiprofissional do risco do paciente (incluindo neste o risco UPP), bem como o fluxo contemplando a responsabilidade de cada categoria profissional para a prevenção da UPP, durante todo o período de internação do paciente. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 22
Protocolo de Tratamento da Úlcera por Pressão Indica a conduta na ocorrência da úlcera por pressão: informação imediata ao médico assistente, quando identificada a ocorrência por profissional não médico, discussão multiprofissional do caso e definição de prescrição conforme cada caso, execução da prescrição, padronização do instrumento de acompanhamento diário da evolução da lesão (Escala de Braden), comunicação com a família do paciente ou acompanhante/cuidador, bem como notificação do evento à Gerência de Riscos na MEAC/UFC, a partir do Grau 1 na Escala de Braden. Protocolo de Notificação, Avaliação e Mitigação das Causas da UPP Trata-se do processo pós notificação do evento, conduzido pela Gerência de Riscos da MEAC/UFC, através do NUSEP e dos GT: articulação com lideranças assistências da área de ocorrência da úlcera por pressão, bem como de profissionais no plantão, para análise das causas da ocorrência e definição de Plano de Melhorias para evitar a recorrência do evento por motivo igual ou similar, fazendo uso de ferramentas da gestão pela qualidade. Indicadores Incidência de Úlcera por Pressão (UPP) = N de casos novos de pacientes com UPP em um determinado período x 100 N de pessoas expostas ao risco de adquirir UPP MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 23
2.12. Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde Estratégias Sensibilizar as lideranças e comunidade, quanto à importância da prevenção de danos decorrentes dos eventos adversos relacionados aos processos assistenciais e de apoio, lançando mão das ferramentas disponíveis (internet, jornal da instituição, panfletos, etc); Realização de Oficinas com os Grupos de Trabalho na MEAC/UFC para identificação dos riscos relacionados a cada processo de trabalho (Mapeamento dos Riscos), bem como métodos de prevenção da ocorrência de danos (eventos adversos) vislumbrando cada um dos riscos identificados. Monitorar a implementação dos planos e os resultados obtidos. Protocolos Protocolo de prevenção de infecção sanguínea; Protocolos de prevenção de infecção em sítio cirúrgico; Protocolo de prevenção de infecção urinária; Protocolo de higienização das mãos; Protocolo de escovação cirúrgica; Protocolo de investigação de surtos; Protocolo de Notificação, Avaliação e Mitigação de danos decorrentes da infecção hospitalar. Protocolos relacionados à prevenção de outros riscos: Protocolo de higienização de reservatórios de água Define a periodicidade, material e método para higienização dos reservatórios de água, bem como o controle de sua execução. Protocolo de controle da qualidade da água Define a periodicidade da coleta da água para análise, bem como os pontos de água que devem ser verificados e o método de tratamento da água. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 24
Protocolo de Controle de Pragas Determina a periodicidade de dedetização de cada área de trabalho, bem como o tipo de inseticida que deve ser utilizado, o cronograma de execução e a previsão de rotatividade do princípio ativo dos produtos utilizados, considerando a resistência dos insetos e roedores quando da permanência prolongada de um mesmo princípio ativo. Além dos protocolos supramencionados, os listados a seguir são considerados de alta relevância para a prevenção de riscos e redução da ocorrência de danos aos pacientes, sendo, então, incorporados ao PSP da MEAC/UFC. Protocolo de envolvimento do paciente, cuidador e visitante na prevenção das infecções associadas à assistência à saúde; Protocolo de contingência para a falta de: água, energia, gases medicinais, medicamentos e materiais críticos (aqueles que colocam em risco a vida do paciente enquanto internado); Protocolo de contingência em caso de abdução (roubo ou fuga) de pacientes; Plano de fuga na ocorrência de incêndios; Indicadores Ocorrências de Eventos Adversos notificados N de Eventos Adversos notificados à Gerência de riscos, por tipologia Gravidade dos Eventos adversos notificados à Gerência de Riscos Hospitalares Taxas de Infecção, conforme orientações normativas da Anvisa/MS, tais como: Taxa Geral de Infecção Hospitalar Taxa de Pacientes com Infecção Hospitalar Percentual das Infecções Hospitalares por topografia Taxa de Infecções Hospitalares por procedimento MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 25
2.13. Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral Estratégias Sensibilização das lideranças de Nutrição, Farmácia e Suprimentos, sobre a relevância da segurança das terapias enteral e parenteral; Envolvimento da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional- EMTN da MEAC/UFC; Identificação de fornecedores críticos para elaboração de processo de pré-qualificação, levando em consideração a natureza da Instituição e dos processos de compra; Realização de Oficinas de Trabalho na MEAC/UFC para revisão dos protocolos multiprofissionais relacionados à terapia enteral e parenteral, incluindo os riscos associados e medidas de contingência; Monitoramento de riscos e acompanhamento de indicadores. Protocolos Protocolo de Qualificação de Fornecedores Compreende o método de avaliação de fornecedores e definição quanto a sua condição de infra-estrutura para o fornecimento seguro de insumos críticos (aqueles mais suscetíveis a gerar danos aos pacientes, em caso de falha de qualidade ou ausência); Protocolo de Recebimento Seguro de Insumos e Dietas Indica a forma de checagem das condições dos insumos no ato de seu recebimento, desde o transporte, acondicionamento, condições da embalagem, dentre outros aspectos relacionados á temperatura e à estabilidade do insumo. Inclui a elaboração de check list de recebimento seguro de insumos críticos para nutrição enteral e parenteral. Protocolo de estocagem segura de Insumos e Dietas; Diz respeito ao processo de acondicionamento da dieta do local de manipulação até o local onde encontra-se o paciente. Protocolo de Manipulação Segura de Dietas Enterais Diz respeito ao processo de manipulação das dietas, envolvendo o momento da pré-lavagem, checagem de prescrição e identificação dos insumos, bem como técnica asséptica de preparação, embalagem/identificação e transporte da dieta. Inclui o controle da qualidade da água e temperatura do ambiente de manipulação das dietas. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 26
Protocolo de Distribuição Segura de Dietas Enterais Protocolo de Administração Segura de Dietas Enterais Determina o fluxo padrão para administração da dieta no paciente, com atenção aos quesitos mínimos obrigatórios: paciente certo, via certa, dieta certa, hora certa, quantidade certa no tempo certo de administração da dieta, validade da dieta, informação ao paciente sobre o procedimento, registro do procedimento no prontuário do paciente. Protocolo de Manipulação Segura de Dietas Parenterais Trata do processo de manipulação das dietas, envolvendo o momento da pré-lavagem, desinfecção de materiais, checagem de prescrição e identificação dos insumos, bem como técnica de preparação em capela de fluxo laminar, embalagem/identificação da dieta e transporte da dieta. Inclui o controle da qualidade da água e temperatura do ambiente de manipulação das dietas, bem como da manutenção preventiva da cabine de fluxo laminar, e forma de acondicionamento da dieta do local de manipulação até o local onde encontra-se o paciente. Protocolo de Distribuição Segura de Dietas Parenterais Protocolo de Administração Segura de Dietas Parenterais Determina o fluxo padrão para administração da dieta no paciente, com atenção aos quesitos mínimos obrigatórios: paciente certo, via certa, dieta certa, hora certa, quantidade certa no tempo certo de administração da dieta, validade da dieta, informação ao paciente sobre o procedimento, registro do procedimento no prontuário do paciente; com definição de categoria profissional responsável/habilitado para sua administração. Indicadores Índice de Notas Fiscais com Insumos Críticos para Nutrição Enteral ou Parenteral com ChekList de Recebimento Seguro de Insumos Críticos Aplicado = Nº de Notas Fiscais com Insumos Críticos para Nutrição Enteral ou Parenteral com ChekList de Recebimento Seguro de Insumos Críticos aplicado x 100 N o total de Notas Fiscais com Insumos Críticos para Nutrição Enteral ou Parenteral recebidas MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 27
Índice de Perda de Dietas Enterais = Nº Frascos de Dietas Enterais não administradas no paciente x 100 N o Total de frascos de Dietas Enterais distribuídas Índice de Perda de Dietas Parenterais= Nº de bolsas de Dietas Parenterais não vencidas, Alteradas ou não solicitadas x 100 N o Total de bolsas de Dietas Parenterais preparadas 2.14. Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde Estratégias Criação de GT para discutir metodologias de divulgação sobre a importância da adequada comunicação para as ações de segurança do paciente e gerenciamento de riscos na MEAC/UFC; Elaboração do plano interno de marketing; Implementação das estratégias para otimização da comunicação interna entre os profissionais que cuidam do paciente; Sensibilização das equipes assistenciais das diversas categorias profissionais sobre a importância da comunicação entre eles para a segurança do paciente, em parceria com a Unidade de Comunicação Social da Instituição; Realização de Oficinas com os Grupos de Trabalho na MEAC/UFC para internalização dos protocolos de comunicação segura. Protocolos Protocolo de Passagem de Plantão Define o método de passagem de plantão, resguardada a prática de fazê-lo à beira do leito; Protocolo de Registro Seguro; Indica a forma de registro no prontuário do paciente, dos procedimentos/intervenções nele realizados durante a internação ou atendimento ambulatorial, incluindo a obrigatoriedade da identificação do profissional responsável pelo ato, bem como a data e legibilidade do registro. Esse protocolo abordará ainda o preenchimento de documentação: solicitação de exames e procedimento; atestados de óbito; certidão de nascimento, entre outros. MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 28
Protocolo de Sinalização dos riscos do paciente Define formas visuais de comunicar e chamar a atenção dos profissionais para os riscos de cada paciente, tais como: alergias, queda, uso de medicamentos potencialmente perigosos, dentre outros. INDICADORES Evidências de práticas de passagem do plantão conforme Protocolo de Passagem de Plantão; Evidência de sinalização dos principais riscos do paciente, em conformidade com o Protocolo de Sinalização dos riscos do paciente; N o de eventos adversos notificados, cuja causa raiz é a falha de comunicação; Percentual de prontuários com Checklist* de Registro Seguro com pontuação igual ou maior que 7 N de prontuários checados, e com pontuação = ou > que 7 x 100 N total de prontuários checados * Instrumento elaborado e utilizado pela Comissão de Revisão de Prontuários para avaliação dos registros realizados nos prontuários MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 29
2.15. Estímulo à participação do paciente e dos familiares na assistência prestada na MEAC/UFC. Estratégias Criação de GT envolvendo, as áreas assistenciais, serviço social, psicologia e ouvidoria para discutir a temática; Realização de Oficinas com os Grupos de Trabalho na MEAC/UFC para identificação de estratégias de envolvimento do paciente e seus familiares; Elaboração de plano de ação para estimular a participação dos familiares na assistência prestada na MEAC/UFC; Sensibilização das lideranças assistenciais sobre a relevância da participação do paciente e da família no processo da assistência, bem como em sua segurança e recuperação, objetivando gerar uma cultura interna de percepção do paciente e sobretudo o familiar, como aliado, e não como agente dificultador. Além disso, põe em cena o paciente como cidadão de direitos, em conformidade com a Cartilha de Direitos do Paciente/MS; Monitorização da implementação do plano. Protocolos Protocolo de envolvimento do paciente e seus familiares na assistência prestada Diz respeito às formas e momentos de inserção do paciente e seus familiares durante o processo da assistência prestada, bem como a responsabilidade sobre a execução de cada ação de envolvimento, conforme definido nas Oficinas de Trabalho; Protocolo de envolvimento do paciente, acompanhantes e visitantes na higiene das mãos e prevenção/controle de infecção. Indicadores Evidências de envolvimento do paciente dos familiares Existência de instrumentos de orientação e informação sobre procedimentos específicos (folders, cartilhas, informes); Execução de atividades de grupo para tratamento de assuntos diretamente relacionados à assistência prestada, cuidados e responsabilidade de paciente e do familiar quanto a sua recuperação; MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 30
Existência de ações de parceria com associações de pacientes com o fim de favorecer a orientação e informação ao paciente sobre a assistência prestada. 2.16. Promoção do ambiente seguro Estratégias Criação de GT para discussão da temática; Sensibilização das lideranças de modo geral, e em especial as relacionadas à Manutenção, Segurança do Trabalho e Hotelaria quanto à importância do ambiente seguro para o paciente, qualidade da assistência e cumprimento da missão institucional; Mapear, os principais riscos existentes nos ambientes, dentre eles, aqueles relacionados à ocorrência de queda, incêndio, choque elétrico, acidente com objeto cortante, acesso a materiais perigosos, infecção com materiais contaminados, suicídios, dentre outros, e que tenham ligação direta com a estrutura; Atualizar e monitorar a aplicação do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde PGRSS; Realizar campanha de comunicação interna para sensibilização e educação para manutenção de ambientes seguros. Protocolos Protocolo de Manutenção Preventiva Predial Diz respeito ao fluxo de atividades relacionadas à manutenção predial de forma preventiva, incluindo o tempo de revisão dos ambientes e execução de ações para sua manutenção e redução das possibilidades da ocorrência de danos. Protocolo de Manutenção Corretiva Predial Diz respeito ao fluxo de atividades relacionadas à manutenção predial de forma corretiva Protocolo de Manutenção Preventiva e Corretiva dos Quadros Elétricos Determina o fluxo de atividades relacionadas à manutenção dos Quadros Elétricos quando preventiva e quando corretiva, incluindo a sua sinalização, o tempo de revisão dos quadros e execução de ações para sua manutenção e redução das possibilidades da ocorrência de danos, bem como os registros das manutenções executadas; MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 31
Protocolo de Manutenção Preventiva e Corretiva dos Elevadores Define o fluxo de atividades relacionadas à manutenção dos elevadores quando preventiva e quando corretiva, incluindo a sinalização de perigo enquanto fora de uso para manutenção, o tempo de revisão e execução de ações para sua manutenção e redução das possibilidades da ocorrência de danos (quedas em escadas, entre outros), bem como os registros das manutenções executadas; Protocolo de Manutenção Preventiva e Corretiva de Refrigeradores de Ar Define o fluxo de atividades relacionadas à manutenção dos refrigeradores de ar quando preventiva e quando corretiva, incluindo a periodicidade de limpezas concorrentes, bem como os registros das manutenções e limpezas executadas. Protocolo de Manutenção Preventiva e Corretiva de geradores de energia; Define o fluxo de atividades relacionadas à manutenção dos geradores de energia, quando preventiva e quando corretiva, incluindo o tempo de revisão e execução de ações para sua manutenção e redução das possibilidades da ocorrência de danos, bem como os registros das manutenções executadas; Protocolo de Manutenção Preventiva e Corretiva das instalações de água e esgoto Define o fluxo de atividades relacionadas à manutenção das instalações de água e esgoto, quando preventiva e quando corretiva, incluindo o tempo de revisão e execução de ações para sua manutenção e redução das possibilidades da ocorrência de danos. Protocolo de Manutenção Preventiva e Corretiva das autoclaves Indicadores Número de eventos adversos notificados, cuja causa raiz é a insegurança ambiental; Índice de cumprimento do cronograma de manutenção preventiva dos elevadores = N o de manutenções preventivas de elevadores realizadas x 100 N o de manutenções preventivas de elevadores previstas MEAC/UFC Plano de Segurança do Paciente 2015-2016 v.6 32