Critérios de Diagnóstico de Estenose Pulmonar João Oliveira Escola Universitária Vasco da Gama Coimbra Departamento de Fisiologia e Cirurgia Cardiotorácica FMUP Porto Hospital Veterinário Clinicão Figueira da Foz
Estenose Pulmonar Estenose em qualquer ponto entre o trato de saída VD e as artérias pulmonares principais
Estenose Pulmonar Geralmente valvular ( estenose aórtica) Geralmente defeito congénito isolado Possível associação com outras patologias congénitas Muito raramente ICC Dta(excepção: insuf tricusp)
Comum em cães Entre as 3 cardiopatias congénitas + comuns mais afectados Muito raro em gatos ++ associado a outras cardiopatias congénitas
Buchanan, 1987 n = 1000 PDA 27,7% SAS 25,5% PS 20,8%
Oliveira et al, 2011 n = 976 PS 32,1% SAS 21,3% PDA 20,9%
Baumgartner& Glaus, 2003 n = 158 SAS 31,5% PS 23,3% VSD 14,4%
Tidholm, 1997 n = 151 SAS 35,2% PS 20,4% VSD 12,3%
Heritabilidade comprovada em Beagles Forma de transmissão poligénica Mas raça pouco predisposta
Predisposição em estudos retrospectivos: Bulldog Inglês Boxer Bulldog Francês Mastiff Terriers, Samoiedo, Schnauzer,
Estenose Pulmonar Pressão Sistólica VD Hipertrofia Concêntrica VD Função SistVD normalizada Débito Cardíaco VD Pressões Pulmonares
Quase todos os casos: Alguma forma de malformação da válvula pulmonar
Estenose Pulmonar tipo A (ou tipo 1): Fusão dos folhetos valvulares Anel valvular Ø normal Forma de cúpula em sístole ( dome shaped ) Frequente dilatação pós-estenótica Ideal para dilatação valvular por balão
Estenose Pulmonar tipo B (ou tipo 2): Cúspides pequenas e pouca mobilidade Possível estenose anel valvular pulmonar Mto frequente braquicéfalos
Casos mais raros: Forma subvalvularfixa (anel fibroso ou R2A) Forma subvalvular dinâmica (infundibular- hipertrofia) Forma supravalvular
Caso particular Coronária Única R2A: Bulldog e Boxer Coronária anómala circundando a AP Estenose subvalvular próximo da VP Dilatação por balão complicada
Coronária Única morfologia R2A:
Sempre baseado em: Exame Físico Ecocardiografia Doppler
EXAME FÍSICO 1º passo do dx ++ Ligeiro a moderado em intensidade Difícil em taquicardia / panting Configuração crescendo-decrescendo Protosistólico ou protomesosistólico Possível clic sistólico sobreposto Tb possível sopro holossistólico dto (tricúsp)
EXAME FÍSICO Clic sistólico cúspides rígidas
Muitos cães (++ Boxers) sopro sem estenoses Tónus simpático, etc Confirmaçao obrigatória por Ecocardiografia
EXAME FÍSICO Outros achados possíveis Associados a ICC Dta(mto raro) Pulsação / distensão jugular Hepatomegália Ascite
Estenose Pulmonar ICC Dta??? Geralmente só qdo insuftricúspide significativa Displasia / Estenose Tricúspide
ECOCARDIOGRAFIA Única forma de dx clínico definitivo da doença Obrigatórioexame completo modo B, modo M e doppler Obrigatório doppler espectral pulsado e contínuo
ECOCARDIOGRAFIA Duas janelas preferenciais: melhor alinhamento doppler varia entre animais Paraesternal direita Paraesternal esquerda cranial
ECOCARDIOGRAFIA Achados em Modo B Achados em Doppler Espectral i. Pulsado ii. Contínuo Achados em Doppler Colorido
ECOCARDIOGRAFIA Modo B 1 - Folhetos valvulares com fusão evidente (Tipo A) Diástole Sístole
ECOCARDIOGRAFIA Modo B 1 - Folhetos valvulares com fusão evidente (Tipo A)
ECOCARDIOGRAFIA Modo B 2 Folhetos Valvulares Espessos / hipocinéticos (Tipo B)
ECOCARDIOGRAFIA Modo B 3 Lesão fixa subvalvular(rara; SAS) Hipertrofia infundibular(rara)
ECOCARDIOGRAFIA Modo B 4 Hipertrofia Ventricular Direita
ECOCARDIOGRAFIA Modo B 5 Aplanamento SIV (Pressão VD Pressão VE)
ECOCARDIOGRAFIA Modo B 6 Dilatação pós-estenótica tronco pulmonar Distinguir de dilatações generalizadas (Diro, PDA, HTP)
ECOCARDIOGRAFIA Modo B 7 Estenose anel valvular pulmonar Ø Anel Pulmonar : Ø Anel Aórtico = 0,8 a 1,15
ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 1 Doppler Pulsado (PW) Identifica zona de estenose Perfil espectral proximal: normal
ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 1 Doppler Pulsado (PW) Identifica zona de estenose Perfil espectral distal: aliasing e/ou alargamento espectral
ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 2 Doppler Contínuo (CW) Mede velocidade / gradiente através da estenose (proporcionais à gravidade)
ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 2 Doppler Contínuo (CW) Muito crítico o ângulo de medição!! Paraesternal direito eixo curto modificado OU Paraesternal esquerdo cranial Ideal medir nos dois cortes e aproveitar a medição + elevada
ECOCARDIOGRAFIA Doppler Espectral 2 Doppler Contínuo (CW) Na medição por CW doppler, classifica-se a estenose pelo gradiente de pressão estimado: Ligeira <50 mmhg Moderada 50 a 80 mmhg Grave >80 mmhg
ECOCARDIOGRAFIA Doppler Colorido Doppler a Cores Utiliza PW doppler - achados similares Aliasing quando fluxo acelera (zona da estenose) Padrão de mosaico quando fluxo turbulento (tronco pulmonar) Possível insuficiência pulmonar diastólica
ECOCARDIOGRAFIA Doppler Colorido
Valoração dos sinais ecocardiográficos Geralmente Diagnósticos de PS Sugestivos de PS Vmax > 2,25 m/s Vmax 1,8 2,25 m/s Fusão das cúspides pulmonares com doming sitólico (Dx Tipo A) Cúspides hipoplásicas e/ou espessas, pouca mobilidade (Dx Tipo B) Lesão subvalvular Lesão supravalvular Fluxo turbulento tronco pulmonar Hipertrofia VD Aplanamento SIV Estenose anel valvular Dilatação pós-estenótica Insuf pulmonar / tricúspide Alteração função VD eco
Outros métodos de diagnóstico Não necessários para o dx clínico da PS RxTorácico Dilatação Tronco Pulmonar (++ VD) Dilatação Cardíaca Dta( D invertido ) Angiografia Dx definitivo dos casos de anomalia coronária R2A ECG Arritmias secundárias (++ patologia tricuspide associada) Padrão de hipertrofia direita
RECOMENDAÇÕES DE DIAGNÓSTICO ESTENOSE PULMONAR 1 Auscultação compatível Sopro ejecção base esquerda Classificação: intensidade, configuração, timing
RECOMENDAÇÕES DE DIAGNÓSTICO CONTINUAÇÃO 2 Realização de ecocardiografia completa Exame Modo B e Modo M;incluir diâmetro anel pulmonar e aórtico Doppler contínuo do TSVD, preferencialmente em duas vistas Pesquisa de patologias congénitas concomitantes (SAS, TF, ASD, TD) Obrigatório registo ECG simultâneo Imagens nítidas e sem artefactos Registo de clips de vídeo para eventual análise posterior Sem contenção química Tricotomia desejável
RECOMENDAÇÕES DE DIAGNÓSTICO CONTINUAÇÃO 3 Classificar estenose quanto à morfologia Tipo A Fusão de cúspides pulmonares Válvula em forma de cúpula durante a sístole Muito provável dilatação pós-estenótica Tipo B Cúspides hipoplásicas e hipocinéticas Possível hipoplasia do anel pulmonar Rara dilatação pós-estenótica Misto Subvalvular(suspeito R2A) Supravalvular
RECOMENDAÇÕES DE DIAGNÓSTICO CONTINUAÇÃO 4 Classificar gravidade da estenose PS0 Ausência de Estenose Pulmonar PS1 Estenose Pulmonar Muito Ligeira PS2 Estenose Pulmonar Ligeira PS3 Estenose Pulmonar Moderada PS4 Estenose Pulmonar Grave D Duvidoso (animal reavaliado e classificado 6 a 12 meses depois)
Classificação da Estenose Pulmonar Auscultação (sopro ejecção base esq) Ecocardiografia Modo B Doppler Pulmonar Grau Sem Sopro Normal Vmax < 1,8 m/s PG < 13 mmhg Laminar SP0 Sopro (geralmente grau ligeiro) Normal Vmax < 1,8 m/s PG < 13 mmhg Laminar SP0 Sopro Normal Vmax > 1,8 m/s PG > 13 mmhg Laminar D Sopro Fusão Valvular ou Cúspides hipoplásicas / espessas ou Lesão subvalvular Vmax 1,8 2,25 m/s PG 13 22 mmhg Turbulento SP1 Sopro Fusão Valvular ou Cúspides hipoplásicas / espessas ou Lesão subvalvular Vmax 2,25 3,5 m/s PG 22 50 mmhg Turbulento SP2 Sopro Fusão Valvular ou Cúspides hipoplásicas / espessas ou Lesão subvalvular Vmax 3,5 4,5 m/s PG 50 80 mmhg Turbulento SP3 Sopro (geralmente grau elevado) Fusão Valvular ou Cúspides hipoplásicas / espessas ou Lesão subvalvular Vmax > 4,5 m/s PG > 80 mmhg Turbulento SP4