RELAÇÃO ENTRE PAVM E SISTEMAS DE ASPIRAÇÃO ABERTO E FECHADO Graziela Cristina F. Gonçalves 1, Anderson R. Guimarães 2, Ana Lúcia da Costa n Universidade do Vale do Paraíba Faculdade de Ciências da Saúde Av. Shishima Hifumi, 2911 grazicristina46@hotmail.com Resumo O paciente em Ventilação Mecânica Invasiva necessita de endotraqueal para remoção de secreção traqueobrônquica, a qual pode ser realizada pelo sistema de fechado (SAF) ou aberto (SAA). A presente pesquisa, com o objetivo de verificar a possível relação entre PAVM (pneumonia associada à ventilação mecânica) e os sistemas de, foi realizado a partir de revisão de literatura, sendo que 18 publicações em língua portuguesa foram exploradas. Concluiu-se que o SAF apresenta vantagens na manutenção da VM, não permitindo a diminuição dos volumes pulmonares e a queda de SpO 2, prevenindo a perda de volume alveolar e diminuindo o prejuízo hemodinâmico por meio da manutenção dos parâmetros cardiovasculares e ventilatórios; O SAA pode ser mais eficaz aos pacientes com excesso de secreção nas vias aéreas, porém pode provocar a diminuição de SpO 2 e dos volumes pulmonares, o que pode ser revertido com bolsa auto inflável ou com o retorno ao suporte ventilatório. No que diz respeito à PAVM, não existem evidências de que a endotraqueal com SAF seja superior à realizada com SAA, sendo que o SAF pode aumentar o risco de colonização do trato respiratório. Palavras-chave: Pneumonia, ventilação mecânica, sistema de endotraqueal. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Introdução As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) surgiram a partir da necessidade de concentrar pacientes gravemente enfermos ou em estado critico, mas considerados recuperáveis, em um setor especializado, com assistência médica e de enfermagem ininterrupta, bem como da necessidade de aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos indispensáveis ao atendimento de tais pacientes (BOEMER; ROSSI; NASTARI, 1989; CASTRO, 1990). As UTIs tiveram seu inicio histórico a partir da criação das salas de recuperação na década de 1920, para assistência a pacientes de neurocirurgia, no Hospital Johns Hopkins. No Brasil, a implantação de tais unidades teve inicio em 1970. Antes do surgimento das UTIs os pacientes gravemente enfermos eram tratados nas enfermarias, áreas desprovidas de espaço físico, recurso humano e materiais necessários para o cuidado adequado (NISHIDE; MALTA; AQUINO In: CINTRA; NISHIDE; NUNES, 2001). Entre os cuidados que inúmeros pacientes de UTI necessitam, encontra-se a VM (ventilação mecânica). Segundo Carvalho; Toufen Junior; Franca (), a VM ou suporte ventilatório é um método de suporte para tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, que objetiva a manutenção das trocas gasosas; o alivio do trabalho da musculatura respiratória em determinadas situações, buscando aplicar terapêuticas especiais, evitar a fadiga respiratória e reduzir o desconforto respiratório. Ainda de acordo com Carvalho; Toufen Junior; Franca (), a VM é realizada por meio de aparelhos que, de forma intermitente, insuflam as vias respiratórias com volumes de ar. Os autores salientam que atualmente a VM pode ser oferecida de forma invasiva, por meio de intubação endotraqueal, ou não invasiva, por meio de dispositivos especiais, como as máscaras. Entre as formas de intubação endotraqueal encontram-se a intubação orotraqueal, a intubação nasotraqueal e a traqueostomia. A intubação orotraqueal, método invasivo mais utilizado em VM, consiste na introdução de uma cânula até a traqueia pela cavidade oral. Na intubação nasotraqueal a cânula alcança a luz traqueal por meio da cavidade nasal. A traqueostomia consiste em uma técnica cirúrgica através da qual é realizada uma incisão entre os anéis da traqueia alcançando a luz da mesma, onde uma cânula plástica ou metálica é introduzida, podendo ser temporária ou permanente. É oportuno salientar que a intubação oro e nasotraqueal são sempre temporárias (SMELTZER; BARE. 2009). Segundo Carmo Neto et al. (2006), desde os primórdios das UTIs uma das mais importantes complicações registradas durante internações em tais unidades é a pneumonia hospitalar, sendo que a maioria dos casos associa-se a ventilação mecânica Invasiva, isto é, a ventilação mecânica que necessita de uma cânula endotraqueal. Estudo realizado por Teixeira et al. (2004) vem corroborar afirmando que a pneumonia associada a ventilação mecânica, identificada como PAVM, é a infecção 1
hospitalar mais comumente encontrada em pacientes internados em UTIs. De acordo com Zeitoun et al (2001) a PAVM é uma resposta inflamatória do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microorganismos que invadem as vias aéreas. Lima et al. () descrevem a pneumonia como uma patologia infecciosa que atinge o parênquima pulmonar prejudicando a troca gasosa, uma vez que faz com que bronquíolos respiratórios e alvéolos se encham de exudato inflamatório. Tal patologia, considerada a principal causa de óbito em pacientes hospitalizados, pode ser originada por fungos, parasitas, bactérias ou vírus. Ainda de acordo com as mesmas autoras, a PAVM é a pneumonia que se desenvolve após 48 horas de entubação endotraqueal e ventilação mecânica, sem que o paciente apresente-se infectado a nível pulmonar no momento da instalação do cuidado ventilatório. Estudo realizado por Guimarães; Rocco (2006) teve como objetivo determinar a prevalência de PAVM em UTI, bem como os fatores associados e a evolução da patologia. Para tanto, foram avaliados em 18 meses, 278 pacientes em VM por pelo menos 24h consecutivas em um hospital universitário do Rio de Janeiro, sendo que 38,1% desenvolveram a patologia. Os autores concluíram que a PAVM aumentou tempos de ventilação mecânica, a permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital e o número de complicações. É oportuno ressaltar que de acordo com Lacerda (In: Fernandes, 2000), a ocorrência de infecção hospitalar, como a pneumonia adquirida em ambiente hospitalar, tem sido reconhecida como importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, e a principal causa de iatrogenia no paciente institucionalizado e submetido a procedimentos de caráter curativo. Entre os cuidados prestados ao paciente em ventilação mecânica, encontra-se a endotraqueal. O procedimento visa remover secreções traqueobrônquicas principalmente dos pacientes que apresentam grande produção secretiva, os chamados hiper secretivos, ou com alteração no mecanismo da tosse, mecanismo este que normalmente ajuda na eliminação da secreção traqueobrônquica (ABREU et al. ). Existem dois sistemas de distintos, a saber: Sistema de Aspiração Aberto (SAA) e Sistema de Aspiração Fechado (SAF). O SAA é utilizado uma única vez e para que ocorra a remoção da secreção é necessária a desconexão entre paciente e ventilador mecânico. O SAF é usado varias vezes, permanecendo no paciente por varias horas, e permite que a secreção endotraqueal seja removida sem que ocorra a desconexão entre paciente e ventilador mecânico. Tal sistema permanece posicionado entre o tubo endotraqueal e o circuito do ventilador mecânico. É oportuno salientar que o paciente com intubação endotraqueal é aspirado em média 8 a 17 vezes ao dia, sendo que as instituições de saúde podem oferecer o SAA ou o SAF (PAGOTTO, et al. 2008). Martins et al (2008) ressaltam que a endotraqueal expõe o paciente a uma série de complicações, o que justifica uma criteriosa avaliação da sua necessidade. O objetivo da presente pesquisa é verificar a possível relação entre PAVM (pneumonia associada à ventilação mecânica) e os sistemas de aberto e fechado. Metodologia Para a presente pesquisa, de natureza descritiva exploratória, foi realizada uma revisão de literatura a partir das bases de dados eletrônicas BIREME (Biblioteca Nacional de Medicina) e SCIELO (Scientific Electronic Library Online Biblioteca Eletrônica Cientifica Online), bem como em livros. Foram exploradas 18 publicações em língua portuguesa, sendo que 06 (33,3%) se voltaram diretamente à relação entre PAVM e sistemas de. Resultados As publicações exploradas serão apresentadas em quadros, respeitando-se o ano de publicação de forma crescente. É oportuno ressaltar que todas foram publicadas no Brasil. Quadro 1- Publicações relacionadas à UTI Ano Fonte Publicação Autores 1989 1990 Gaucha de Dissertação de Mestrado EE - USP 2001 Capitulo de Livro A ideia de morte em unidade de terapia intensiva: analise de depoimento. Experiência de pacientes internados em unidade de terapia intensiva: analise fenomenológica. Aspectos organizacionais em unidade de terapia intensiva. In: Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. Boemer, M.R.; Rossi,L.; Nastari, R.R.A. Castro, D.S. Nishide, V.M.; Malta, M.A.; Aquino, K.S. In: Cintra, E.A.; Nishide, V.M.; Nunes, W.A. 2
Quadro 2- Publicações relacionadas à Pneumonia e a PAVM Quadro 3 Publicações relacionadas aos Sistemas de Aspiração Ano Fonte Publicação Autores 2000 Capitulo de Livro 2004 2006 2006 2008 Jornal Brasileiro de Pneumologia Latino Americana de Jornal Brasileiro de Pneumologia World Gate Brasil Ltda. Fisio Web Wgate Arq. Médico ABC Jornal Brasileiro de Pneumologia Ciência, cuidado e saúde. 2009 Capitulo de Livro O significado político-social das infecções hospitalares e seu controle para a saúde coletiva. In: Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. PAVM: Impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade. PAVM: analise de fatores epidemiológicos na confecção de estratégias de profilaxia terapêutica. Prevalência e prognostico dos pacientes com PAVM em um hospital universitário. Pneumonia associada a ventilação mecânica: Aspectos gerais. Uma visão da pratica da fisioterapia respiratória: ausência de evidência não é evidência de ausência. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. Necessidade de de secreção endotraqueal: critérios utilizados por uma equipe de enfermagem de uma UTI. Modalidades de cuidados respiratórios. In: Tratado de enfermagem médico cirúrgica. Lacerda, R.A. In: Fernandes, A.T. Teixeira, P.J.Z. et al. Carmo Neto, E. et al. Guimarães, M.M.Q.; Roco, J.R. Lima, F.M.R. et al. Abreu, L.C. et al. Carvalho, C.R.R.; Toufen Junior, C.; Franca, S.A. Martins, J. J. et al. Smeltzer, S.C.; Bare, B.G. Ano Fonte Publicação Autores 2000 2001 2008 2009 Acta Paulista de Latino Americana de da Associação Médica Brasileira da Associação Médica Brasileira Brasileira de Terapia Intensiva Brasileira de Terapia Intensiva Discussão Sistema aberto de endotraqueal X sistema fechado de endotraqueal: Relação custo/beneficio e implicações para a assistência de enfermagem. Incidência de PAVM em pacientes submetidos à endotraqueal pelos sistemas aberto e fechado: estudo prospectivo dados preliminares. Analise comparativa dos sistemas de traqueal aberto e fechado. Análise comparativa dos sistemas de traqueal. Comparação entre os sistemas aberto e fechado de. Revisão sistemática. Impacto do sistema de traqueal aberto e fechado na incidência de PAVM: revisão de literatura. Zeitoun, S.S. et al. Zeitoun, S.S. et al. Jogerden I.P. et al. Carvalho, W.B.; Johnston, C. Pagotto, I.M. et al. Lopes, F.M.; López, M.F. O Quadro 1 mostra as três publicações que abordam o tema UTI, por meio das quais observase a necessidade da existência de tal unidade para o atendimento de pacientes em estado critico, que necessitam de assistência médica e de enfermagem continua, com recursos humanos especializados e altamente treinados e com recursos tecnológicos indispensáveis. 3
É oportuno ressaltar que o estudo de Boemer; Rossi; Nastari (1989) mostra a necessidade de se criar um espaço para que as pessoas que trabalham em Terapia Intensiva possam refletir sobre seu cotidiano de trabalho, buscando assim a compreensão da morte como parte da existência humana, haja vista ser a UTI um setor onde grande ênfase é dada à preservação da vida, porém a morte, em alguns casos, torna-se algo inevitável. O Quadro 2 revela as publicações que abordam os temas Pneumonia e PAVM, sendo que tal patologia, principalmente quando instalada em pacientes internados em UTI, pode causar a morte. Lacerda (In: Fernandes, 2000) ressalta que a infecção hospitalar, como a pneumonia adquirida em hospital, constitui um sério problema de saúde pública não somente no Brasil, mas a nível mundial. Lima et. al () corroboram ao afirmarem que a pneumonia é a principal causa de óbito em pacientes hospitalizados e o estudo realizado por Guimarães; Rocco (2006) mostra que a PAVM em UTI aumenta os tempos de ventilação mecânica, a permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital, bem como o número de complicações. Por meio do Quadro 3 pode-se obervar as publicações que abordam o SAF (sistema de aberto) e o SAA (sistema de fechado), exploradas pelos autores da presente pesquisa. Jogerden et al. (), por meio de uma metanálise realizada com 15 estudos randomizados, cujo objetivo era comparar a evolução de pacientes adultos, a contaminação bacteriana e os custos relacionados aos sistemas de aberto e fechado, afirmam que, com base na metanálise, não existem evidências de que a endotraqueal com sistema fechado seja superior à endotraqueal com sistema aberto. Corroboram Lopes; Lopéz (2009), por meio de pesquisa realizada a partir de nove estudos científicos, com o objetivo de descrever o impacto do sistema de traqueal aberto e fechado na incidência de PAVM. Segundo as autoras, os resultados por elas encontrados sugerem que o impacto do sistema de traqueal aberto e fechado é semelhante para o desenvolvimento da PAVM, sendo que a escolha do tipo de deve ser baseada em parâmetros como a patologia do paciente, os custos, entre outros. As autoras ressaltam que o uso do sistema fechado aumenta o risco de colonização do trato respiratório, mas apresenta como vantagens a manutenção da VM, prevenindo a perda de volume alveolar, e o menor prejuízo hemodinâmico, pela manutenção dos parâmetros cardiovasculares e ventilatórios. O estudo de Pagotto et al. (2008), realizado a partir da revisão de 78 artigos, com 15 detalhados por atenderem os critérios da pesquisa, permitiu verificar a inexistência de diferença em relação as variáveis PAVM (pneumonia associada a ventilação mecânica), mortalidade, tempo de UTI, tempo de ventilação mecânica, PaCO2 (pressão parcial de gás carbônico), PaO2 (pressão parcial de oxigênio), PAM (pressão arterial média), FC (frequência cardíaca) e remoção de secreção no uso do sistema de aberto (SAA) e sistema de fechado (SAF). O estudo ainda permitiu verificar a diminuição de SpO 2 (saturação de oxigênio) e dos volumes pulmonares com o SAA e custos maiores com o SAF o qual, segundo os autores, parece aumentar o risco de colonização, porém é vantajoso no que diz respeito a não diminuição dos volumes pulmonares, bem como a não acarretar a queda de SpO 2, especialmente em pacientes com insuficiência respiratória grave e em uso de níveis mais altos de PEEP (pressão expiratória final positiva). Zeitoun et al. (2001) corroboram com estudo realizado com 20 pacientes, sendo 12 aspirados pelo SAA e 08 pelo SAF. Os autores concluíram que a incidência de PAVM entre os dois grupos não foi significante. É oportuno ressaltar que em tal estudo, os critérios de inclusão para suspeita clínica de PAVM foram: aparecimento súbito de febre ou temperatura abaixo de 36 C; infiltrado novo ou piora de um infiltrado pré-existente no RX torácico, aspirado traqueal purulento e leucocitose; pacientes submetidos à ventilação mecânica por mais de 48 horas. Carvalho; Johnston (), a partir de pesquisa de revisão de literatura, afirmam não existir evidências sobre a supremacia entre os SAA e SAF. Os autores ressaltam que o SAF apresenta menos efeitos adversos, mas os efeitos adversos do SAA, como queda de SpO 2 e diminuição do recrutamento alveolar, podem ser revertidos pela ventilação com bolsa auto inflável ou após o retorno do paciente ao suporte ventilatório. Os autores ainda relatam que para pacientes com excesso de secreção nas vias aéreas, o SAA pode ser mais eficaz. Em relação a custo/beneficio, Zeitoun et al. (2000), após realizar estudo com 38 pacientes aspirados com o SAA e 21 com o SAF entre os meses de outubro e novembro do mesmo ano, concluíram que a técnica realizada pelo SAF, expressa em reais, é mais barata em relação ao SAA, sendo que a diferença estatística, segundo as autoras, é muito significante. 4
Conclusão O presente estudo permite concluir que: As Unidades de Terapia Intensiva são ambientes de extrema importância para o cuidado de pacientes em estado critico, já que em tais setores há o atendimento ininterrupto de profissionais da área médica e de enfermagem, além de materiais e equipamentos necessários; Muitos pacientes em UTI necessitam de VM (ventilação mecânica), a qual pode ser realizada de forma não invasiva, por meio de máscaras e outros dispositivos, ou invasiva, por meio de cânula endotraqueal; Os pacientes que portam cânula endotraqueal necessitam de, procedimento este que visa remover secreções traqueobrônquicas; A endotraqueal expõe o paciente a uma série de complicações, o que justifica uma criteriosa avaliação da sua necessidade; Os pacientes em ventilação mecânica invasiva podem adquirir a PAVM (pneumonia associada à ventilação mecânica), patologia esta considerada como uma das infecções hospitalares mais corriqueiras em UTI; A endotraqueal pode ser realizada pelo sistema de fechado (SAF) ou pelo sistema de aberto (SAA); O SAF apresenta vantagens na manutenção da VM, não permitindo a diminuição dos volumes pulmonares e a queda de SpO 2, prevenindo a perda de volume alveolar e diminuindo o prejuízo hemodinâmico por meio da manutenção dos parâmetros cardiovasculares e ventilatórios; O SAA pode ser mais eficaz aos pacientes com excesso de secreção nas vias aéreas, porém pode provocar a diminuição de SpO 2 e dos volumes pulmonares, o que pode ser revertido com bolsa auto inflável ou com o retorno ao suporte ventilatório; No que diz respeito a relação entre a PAVM e os sistemas de, não existem evidências de que a endotraqueal com SAF seja superior à endotraqueal com SAA, sendo que o SAF pode aumentar o risco de colonização do trato respiratório; A escolha do tipo de deve ser baseada em parâmetros como a patologia do paciente. Considerações Finais Em nenhum momento foi intenção dos autores da presente pesquisa esgotar o assunto aqui abordado, mas sim suscitar o interesse a novos estudos voltados ao tema. Referências ABREU, L.C. et al. Uma visão da pratica da fisioterapia respiratória: ausência de evidencia não é evidencia de ausência. Arq. Médico ABC. v. 32, n. 2, p. 76-78, Dez.. BOEMER, M. R.; ROSSI, L.; NASTARI, R.R. A ideia de morte em unidade de terapia intensiva: analise de depoimento. Rev. Gaucha de Enf., v.10, n. 2, p. 8-14, Jul. 1989. CARMO NETO, E. et al. Pneumonia associada a ventilação mecânica: analise de fatores epidemiológicos na confecção de estratégias de profilaxia terapêutica. Rev. Lat. Am. Enf., v. 18, n. 4, São Paulo, Dez 2006. Disponível em: http://bases.bireme.br, acesso em: 11 abr. 2012. CARVALHO, C.R.R.; TOUFEN JUNIOR, C.; FRANCA, S.A.; Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. Jor. Bras. Pneumologia, v. 33, n. 2, São Paulo, Jul.. Disponível em: http://www.scielo.br, acesso em: 09 abr. 2012. CARVALHO, W.B.; JOHNSTON, C.; Análise comparativa dos sistemas de traqueal aberto e fechado. Rev. da Associação Médica Brasileira, v. 53, n. 2, São Paulo, Ab.. Disponível em http://www.scielo.br, acesso em: 10 agos. 2012. CASTRO, D.S.; Experiência de pacientes internados em unidade de terapia intensiva: analise fenomenológica. 1990. 137p. Dissertação de Mestrado. Escola de, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 1990. GUIMARÃES, M.M.Q.; ROCCO, J.R.; Prevalência e prognostico dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário. Jor. Bras. Pneumologia, v. 32, n. 4, Rio de Janeiro, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br, acesso em: 11 abr. 2012. JOGERDEN, I.P. et al. Análise comparativa dos sistemas de traqueal aberto e fechado. Rev. Associação Médica Brasileira. v. 53, n. 2, São Paulo. Mar.. Panorama internacional emergência e medicina intensiva. Disponível em http://www.scielo.br, acesso em: 24 jul. 2012. LACERDA, R.A. O significado político-social das infecções hospitalares e seu controle para a saúde coletiva. In: FERNANDES, A.T. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu, 2000, p. 1618 1632. 5
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