Risco fetal Testes Preditivos Pré-natais para Síndrome de Down e Malformações do Tubo Neural 1. Introdução As anomalias congênitas são a segunda causa de mortalidade neonatal e são encontradas em cerca de 2% a 6% dos nascidos vivos, independente da idade materna, história familiar e hábitos de vida. As alterações cromossômicas respondem por aproximadamente 10% dos defeitos congênitos. Inicialmente a idade materna acima de 35 anos era a única triagem para anomalias cromossômicas fetais, porém, esse critério isolado detecta somente cerca de 20% dos casos de síndrome de Down. Isso se deve à ocorrência maior de gestações nas mulheres com idade abaixo desse ponto de corte. Testes de triagem para diagnóstico pré-natal de malformações congênitas foram desenvolvidos a partir do início da década de 80, utilizando marcadores bioquímicos e biofísicos que visam detectar fetos com risco aumentado para a ocorrência de Defeitos do Tubo Neural (DTN) e de trissomias cromossômicas, principalmente a Síndrome de Down (SD) (vide quadro 1). A realização destes testes pode ser oferecida rotineiramente em todas as gestações, principalmente nas consideradas de baixo risco para malformações congênitas, uma vez que, nas de risco aumentado deve-se considerar a realização de exames invasivos, sem necessidade de triagem adicional. Testes confirmatórios são sempre necessários nos casos em que a triagem for positiva. As negativas não excluem completamente a possibilidade de anomalias fetais. O primeiro marcador bioquímico a ser utilizado foi a alfafetoproteína (AFP) para os DTN. Na década de oitenta, a associação entre AFP e SD foi estabelecida, embora ainda não fosse um marcador suficientemente específico e sensível. Nos anos noventa, a associação da dosagem de múltiplos analitos aumentou a sensibilidade e especificidade para a SD. Quadro 1 Síndrome de Down A Síndrome de Down (SD) é a síndrome de malformações congênitas mais comum em nascidos vivos, acometendo 1 em cada 700 recém-nascidos. O fenótipo é causado pela trissomia de parte ou de todo o cromossomo 21 e inclui: hipotonia, fendas palpebrais inclinadas para cima, excesso de pele na nuca, orelhas pequenas, hiperextensibilidade articular, hipoplasia da face, pregas epicantais e prega simiesca, dentre outras características. Cerca de 25% a 50% das gestações com SD evoluem para perda fetal entre o primeiro trimestre e o termo. Aproximadamente 90% dos nascidos com SD sobrevivem ao primeiro ano de vida, sendo comuns os defeitos cardíacos (ex.: defeitos do septo atrioventricular) e intestinais (ex.: atresia duodenal). O risco de ocorrência da SD aumenta com a idade materna, sendo 1:1400 abaixo de 25 anos; 1:350 aos 35 anos; 1:45 aos 43 anos e 1:6 aos 50 anos. Defeitos do Tubo Neural São anomalias congênitas freqüentes, atingindo 1 em cada 500 a 1000 recém-nascidos, e que se apresentam como anencefalia, encefalocele ou defeitos ao longo da coluna vertebral (espinha bífida oculta, meningocele e meningomielocele). A anencefalia determina óbito intra-útero ou no período neonatal. A evolução da meningomielocele é variável, podendo ocorrer paresia ou plegia de membros inferiores, hidrocefalia, incontinência urinária e fecal, e requer, com freqüência, hospitalização e tratamentos cirúrgicos. A correta identificação pré-natal dos DTN é importante, pois determina a melhor conduta obstétrica e planejamento das estratégias e cuidados a serem adotados após o nascimento. 2. Marcadores Bioquímicos e Biofísicos Para utilização de marcadores bioquímicos e biofísicos (ultra-sonográficos) deve-se considerar as características próprias da população estudada, bem como a idade gestacional. Os marcadores bioquímicos são dosados no sangue materno e as concentrações convertidas em múltiplos da mediana (MoM) que são unidades de referência estabelecidas a partir de dosagens feitas em uma população de mulheres, durante gestações nas quais os fetos não apresentem malformações. Esses valores têm distribuição Gaussiana nas populações. São calculados, então, os desvios acima ou abaixo da mediana para as gestações normais.
2.1. Alfafetoproteína A alfafetoproteína (AFP) é uma glicoproteína produzida, principalmente, pelo fígado fetal e pelo saco gestacional. A AFP alcança a circulação materna principalmente por passagem transplacentária e também por difusão através das membranas fetais. Normalmente, níveis plasmáticos fetais de AFP apresentam pico em torno da 13ª semana de gestação, enquanto os níveis maternos são mais altos no terceiro trimestre, por volta de 32 semanas. De forma paralela, comporta-se a AFP no líquido amniótico, refletindo a excreção urinária fetal. Níveis séricos maternos elevados de AFP têm associação bem estabelecida com DTN abertos (meningomielocele e anencefalia), não detectando os defeitos fechados, ou seja, recobertos por pele intacta. Na SD, os níveis maternos de AFP são diminuídos entre a 15ª e 20ª semanas de gestação. Os valores das medianas são estabelecidos para cada semana de gestação. Erros na estimativa da idade gestacional podem levar a interpretações equivocadas dos resultados. AFP também eleva-se em gestações múltiplas, na gastrosquise e na morte fetal. 2.2. Estriol livre Embora a placenta seja a principal fonte do estriol, este hormônio reflete também a esteroidogênese fetal. O estriol não conjugado ou livre (ue 3 ) é produzido quase que inteiramente pela unidade feto placentária, sendo a fração que melhor reflete a saúde fetal. Os níveis séricos maternos e no líquido amniótico de ue 3 são significativamente mais baixos nas gestações com SD. Concentrações reduzidas são observadas em mulheres que são fumantes e níveis muito baixos podem ser indicativos da síndrome de Smith-Lemli- Opitz no feto. Este marcador tem baixo valor preditivo quando utilizado de forma isolada. 2.3. Gonadotrofina Coriônica A gonadotrofina coriônica é uma glicoproteína composta de duas subunidades (alfa e beta) ligadas de forma covalente sendo produzida pelas células do sinciciotrofoblasto. Normalmente, a fração beta tem pico entre a 8ª e 12ª semanas de gestação, declinando a um platô entre 18ª e 20ª semanas. A fração livre do beta-hcg pode ser detectada com ensaio específico e corresponde a 0,3% a 0,4% do hcg total. Os níveis de hcg, beta-hcg intacto e beta-hcg livre são significativamente mais elevados em gestações com SD. A elevação de hcg decorre do aumento da produção e excreção placentária por relativa imaturidade da placenta que continua a produzir grandes quantidades de hcg como no primeiro trimestre. No segundo trimestre, os níveis maternos de hcg e beta-hcg livre no soro materno são os analitos mais sensíveis de forma isolada para SD. Diversos estudos indicam um pequeno, mas consistente aumento na detecção da SD com o uso do beta-hcg livre em comparação com o intacto (17). A gonadotrofina coriônica pode ser realizada nas triagens de primeiro ou segundo trimestres. Deve-se estar alerta para o fato de ser o beta-hcg o marcador mais termolábil, sendo necessário refrigerar a amostra para sua determinação. 2.4. Proteína Plasmática Associada à Gravidez A Proteína Plasmática Associada à Gravidez (PAPP-A) é uma glicoproteína produzida pelo citotrofoblasto, sendo, assim, encontrada apenas na gravidez. É detectável a partir da oitava semana e aumenta durante a gestação. Quando determinada no sangue materno, entre 8ª e 13ª semanas, seus níveis são significativamente reduzidos nas gestações com SD (diminuição média de 2,5 vezes). A PAPP-A, dentre os marcadores bioquímicos de triagem para SD no primeiro trimestre, é o que tem melhor índice de detecção. Não deve ser utilizado após primeiro trimestre de gestação, pois seus valores retornam ao normal entre 17ª e 19ª semanas nas gestações acometidas. 2.5. Inibina A As Inibinas A e B são glicoproteínas que foram primeiramente isoladas no fluido folicular ovariano e, assim, denominadas por sua capacidade de inibir a secreção hipofisária de FSH. As subunidades beta e alfa da inibina A são produzidas pelo sinciciotrofoblasto e aumentam durante a gestação, atingindo pico ao termo. Foram demonstradas elevações significativas da Inibina A em gestações com SD. A Inibina A, de forma isolada, tem uma taxa de detecção baixa e seu uso tem sido proposto na triagem com múltiplos marcadores no segundo trimestre. Entretanto, sua inclusão tem demonstrado acréscimo pequeno na sensibilidade com relação à estratégia do teste triplo que é mais utilizada. A tabela 1 resume o comportamento dos marcadores bioquímicos nos DTN e na SD. Tabela 1: Comportamento dos Marcadores Bioquímicos nos DTN e SD. Anomalia AFP ue 3 hcg PAPP-A DTN Normal Normal Normal SD ue 3 : estriol livre; AFP: alfafetoproteína; hcg: gonadotrofina coriônica; PAPP-A: proteína plasmática associada à gravidez.
2.6. Translucência nucal A translucência nucal (TN) é a máxima espessura da translucência subcutânea da parte posterior do pescoço do feto, entre a pele e os tecidos moles que cobrem a coluna cervical, decorrente do acúmulo do líquido no espaço subcutâneo, que ao ultra-som é evidenciado como uma imagem anecóica ou hipoecóica. Quando medida entre 11ª e 14ª semanas de gestação, são descritos aumentos da TN em gestações com SD em relação àquelas normais. A TN, de forma isolada, apresenta taxa de detecção de 77% para a SD, com um índice de falsos-positivos de 4,2%. A TN também pode estar aumentada em algumas condições do feto, tais como doenças cardíacas, hipoproteinemia, hipoplasia de vasos linfáticos e anormalidades esqueléticas. Para sua determinação acurada são necessários ultra-som de alta resolução e medida precisa por parte do examinador. Seu valor deve ser interpretado de acordo com a idade gestacional. 3. Fatores que afetam o teste 3.1. Peso e etnia maternos O volume sangüíneo é relacionado ao peso corporal. Quanto maior o peso da mãe, maior será a diluição dos marcadores no sangue materno. Os níveis de AFP tendem a ser 15-20% mais altos e de β-hcg livre 10% mais altos em afroamericanas do que em caucasianas. 3.2. Gravidez gemelar Os marcadores séricos, principalmente do segundo trimestre, são aumentados nas gestações gemelares. Estima-se que sejam detectados somente cerca de 45% dos casos de SD, para uma taxa de 5% de falso-positivos e, mesmo assim, sem especificar qual dos gêmeos tem a anomalia. 3.3. Diabetes materno Os níveis de AFP, inibina e ue 3 tendem a ser mais baixos em gestantes diabéticas. 3.4. Sangramento vaginal Sangramento vaginal pode aumentar os níveis séricos maternos de AFP e a coleta deve ser adiada até uma semana após interrupção do sangramento. 3.5. Fertilização in vitro (FIV) Os níveis de AFP e ß-hCG tendem a ser mais altos e de ue 3 mais baixos nas mulheres cujas gestações ocorreram por meio FIV. 3.5. Amniocentese A amniocentese realizada antes da coleta pode aumentar os níveis de AFP sérica materna por ocorrência de transfusão feto-materna. 4. Estratégias de Testes Preditivos para Síndrome de Down e DTN A combinação da idade materna com marcadores bioquímicos e biofísicos permite várias abordagens efetivas. O uso da idade materna, de 35 anos ou mais, como critério único para realização de testes invasivos resulta na identificação de apenas 20% das gestações com SD. Ambas as estratégias de triagem no primeiro e segundo trimestres para SD e DTN são efetivas para selecionar gestações com maior risco para anomalias fetais e com indicação para a realização de procedimento invasivo que confirme o diagnóstico (coleta de vilo-corial, amniocentese ou cordocentese). A triagem no primeiro trimestre (Teste Combinado) é mais utilizada na Europa, principalmente no Reino Unido, enquanto os testes do segundo trimestre (Teste Triplo) são mais utilizados na América do Norte. A integração dos testes do primeiro e segundo trimestres também pode ser realizada, com altas taxas de detecção, superiores às dos testes em separado, para um mesmo índice de falsos-positivos. O cálculo de risco desses testes utiliza os MoM de cada uma das determinações, considerando a idade gestacional, a partir de distribuição gaussiana e por meio de um software abastecido com dados da população normal. Caso exista uma gestação anteriormente acometida, a triagem é, de antemão, classificada como positiva, devendo sempre ser considerados, nestes casos, os procedimentos diagnósticos invasivos. A performance dos testes preditivos de risco fetal é comprometida por erros na idade gestacional. Este problema é reduzido quando se utiliza a idade gestacional definida ao ultra-som. Quando se aplica a idade gestacional baseada na história clínica (atraso menstrual), há uma redução de 3% a 5% na taxa de detecção de SD. 4.1. Teste Preditivo do 1º trimestre Teste Combinado O Teste Combinado, entre 10ª e 13ª semanas de gestação, idealmente na 12ª semana, inclui a idade materna, a TN por ultra-som, e as dosagens de PAPP-A e beta-hcg livre, fornecendo uma taxa de detecção de 78% a 90% para SD, quando se considera um índice de falsospositivos de 5%. A maior vantagem dessa estratégia é a possibilidade de confirmação mais precoce do diagnóstico, mas por outro lado, acabam sendo identificados alguns casos que evoluirão naturalmente para aborto. 4.2. Teste Preditivo do 2º trimestre Teste Triplo
O Teste Triplo, realizado idealmente entre 16ª e 18ª semanas de gestação (limites de 15ª a 22ª), inclui a idade materna e as dosagens de AFP, beta-hcg livre e ue 3, fornecendo uma taxa de detecção de 60% a 70% para SD, quando se considera um índice de falsos-positivos de 5%. Deve-se lembrar que a taxa de detecção varia com o grupo estudado, podendo alcançar valores mais altos quando se trabalha com gestantes de alto risco e quando se permite um maior índice de falsospositivos. 4.3. Teste Preditivo do 1º e 2º trimestres Teste Integrado O Teste Integrado é o método mais sensível de triagem para SD e DTN. O teste é realizado em duas etapas. O primeiro estágio é realizado idealmente na 12ª semana, sendo aceitável entre 10ª e 13ª semanas, quando é coletado sangue para dosagem de PAPP-A e realizado ultra-som para determinação da TN. O segundo estágio envolve a coleta de uma segunda amostra de sangue para dosagem de AFP, beta-hcg livre e ue 3, idealmente na 15ª a 18ª semana, mas aceitável até 22ª semana. O resultado do teste integrado é baseado nas informações coletadas nas duas ocasiões, não sendo possível um resultado parcial. O Teste Integrado tem sensibilidade de 92% a 94% para SD, para um índice de falsos-positivos de 5%. A sensibilidade para anencefalia é próxima de 100%. Alguns autores citam como desvantagem desta estratégia não ser possível liberar os resultados da primeira etapa até a conclusão dos exames bioquímicos do segundo trimestre. As gestantes que tiverem resultados positivos não terão a opção de realizar a biopsia de vilo corial precocemente. 5. Testes Diagnósticos Confirmatórios Em mulheres com resultados positivos nos testes preditivos para SD deve-se considerar a indicação de testes invasivos para confirmação do diagnóstico. Realiza-se o estudo citogenético em células fetais, a partir de amostras de vilo corial, líquido amniótico ou sangue de cordão. A biópsia de vilo corial (primeiro trimestre), a amniocentese (segundo trimestre) e a cordocentese são, respectivamente, os procedimentos utilizados para obtenção dessas amostras. Desta forma, o cariótipo permanece como padrão ouro para o diagnóstico de anormalidades cromossômicas fetais. Os procedimentos de coleta para esses testes estão associados a riscos de perda fetal e complicações que, embora baixos, devem ser considerados em suas indicações. O quadro 2 resume aspectos dos testes diagnósticos confirmatórios para malformações fetais (1,2). Quadro 2 Amniocentese Realiza-se punção abdominal entre 14ª e 20ª semanas de gestação, guiada por ultra-som, para coleta de líquido amniótico. As células fetais derivadas da pele, mucosas e âmnio, existentes nessas amostras são cultivadas e usadas para o cariótipo. O risco de aborto é de 0,5% a 1%. Outros riscos são: infecção, descolamento prematuro de placenta e isoimunização Rh. O sucesso da coleta para cariótipo alcança 99%. Biópsia de vilo corial Colhe-se amostra de tecido da área vilosa do córion, por agulha, através da parede abdominal, entre a 11ª e a 14ª semanas, sob orientação do ultra-som. Cerca de 1% das coletas não permitem cariótipo conclusivo, devido a mosaicismo cromossômico placentário, sendo necessário realizar a amniocentese nestes casos. O risco de perda fetal é de aproximadamente 1%. Existe risco de anomalias de redução de membros quando o procedimento é realizado precocemente (antes da 11ª semana). Cordocentese Realiza-se punção de vaso do cordão umbilical, via abdominal, sob orientação do ultra-som. A monitorização fetal é recomendada devido ao risco de bradicardia fetal (3% a 12%). O risco de perda fetal é de 1% a 2%. Podem ocorrer complicações infecciosas, descolamento prematuro da placenta e isoimunização Rh. 6. Orientação à gestante Todas as gestantes, considerando a realização dos testes de triagem pré-natal para SD e DTN, necessitam receber informação apropriada. Cabe ao médico assistente, obstetra ou geneticista, orientar que o propósito da triagem é identificar as gestações com risco aumentado para ocorrência de SD e DTN no feto, não sendo o resultado da triagem confirmatório destas condições, mas indicativo da necessidade de realização de testes diagnósticos invasivos. Estas orientações evitam expectativas irreais por parte das gestantes e familiares. O Instituto de Patologia Clínica Hermes Pardini disponibiliza: Teste Combinado (1º Trimestre 10ª a 13ª semana) ßHCG livre + PAPP-A + Translucência Nucal Teste Triplo (2º Trimestre 15ª a 22ª semana) Alfafetoproteína + Estriol livre + bhcg livre Teste Integrado (1º Trimestre 10ª a 13ª semana): PAPP-A + Translucência Nucal (2º Trimestre 15ª a 22ª semana): Alfafetoproteína + Estriol livre + ßHCG livre
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