NIPT Noninvasive Prenatal Testing

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1 NIPT Noninvasive Prenatal Testing Teste Pré-natal Não invasivo: Qual o seu papel atual na rotina obstétrica? O rastreamento e o diagnóstico pré-natal de cromossomopatias fetais fazem parte da rotina assistencial obstétrica e do interesse dos especialistas em medicina fetal há muito tempo. No grupo de gestantes consideradas de alto-risco já na primeira consulta, devido à presença de marcadores epidemiológicos de risco (idade materna maior do que 35 anos, história anterior de filho com aneuploidia, história familiar positiva, e pais portadores de translocações do tipo balanceada, entre outros), a partir da década de 70 era possível se oferecer teste diagnóstico do segundo trimestre, a amniocentese, para esclarecimento diagnóstico. No final da década de 80, engrossando nosso arsenal de testes diagnósticos, já podíamos contar com a biopsia de vilo corial (BVC), que além de se mostrar alternativa extremamente útil e segura, comparável com a amniocentese, poderia ser realizada no primeiro trimestre. Muito embora estes dois procedimentos sejam invasivos, em serviços experimentados, onde os profissionais já tenham ultrapassado a curva de aprendizado, os riscos de abortamento não deverão ultrapassar 0,2% a 0,4%. Nas duas últimas décadas, o foco principal dos estudos se dirigiu preferencialmente ao grupo de baixo-risco, visto que em termos absolutos apresenta o maior contingente de crianças com algum tipo de aneuploidia, e por outro lado não nos municia para a indicação de algum procedimento diagnóstico, vale dizer, amniocentese ou BVC. O desenvolvimento, portanto de testes não invasivos de rastreamento de aneuploidia fetal para ser utilizado neste grupo, parecia a melhor maneira de selecionar as pacientes que passariam a partir deste momento a integrar o grupo de alto-risco, e mereceriam testes para esclarecimento diagnóstico. O rastreamento universal das gestantes, principalmente no primeiro trimestre, através da utilização rotineira de marcadores sonográficos (translucência nucal, osso nasal, doppler-colorido do ducto venoso, regurgitação tricúspide, dentre outros), combinados ou não com marcadores bioquímicos (PAPP-A e Beta-hCG), passou a ser estratégia seguida na maioria dos serviços de medicina fetal, com uma sensibilidade média de 77% a 90%, e uma taxa de falso positivo oscilando de 2,5% a 4%. Professor de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Especialista em Medicina Fetal (FEBRASGO). Visitor Professor do Mount Sinai Hospital - New York - USA. Visitor Professor do King s College London UK. Visitor Professor da Yale University New Haven USA.

2 Nos últimos anos, muitos esforços, pesquisas e elevados investimentos, têm sido aplicados no desenvolvimento de métodos não invasivos de diagnóstico pré-natal. Em 1997, com a identificação de DNA fetal livre (cff-dna) no plasma materno, foram iniciadas muitas pesquisas visando o desenvolvimento de testes para o estudo de diversas condições genéticas fetais, mas somente em 2012 essa nova tecnologia, o NIPT, atingiu estágio de maturação suficiente para ser utilizada, ainda que de maneira cuidadosa, na prática clínica. O sangue materno é rico em fragmentos de DNA livre (cf-dna). Tanto a mãe, quanto o feto e principalmente a placenta (citotrofoblasto), participam na produção destes fragmentos de DNA livre a partir de células apoptóticas. A partir de nove semanas de gestação, cerca de 90% do DNA livre no plasma materno é de origem materna, e 10% de origem fetal (cff-dna), conhecida como fração fetal de DNA livre. Em gestações únicas, superiores a nove semanas, após a coleta de amostra de sangue materno, separamos o plasma que contém DNA de origem materna e DNA e origem fetal, e as células brancas que contém DNA de origem materna. Após a devida extração do DNA do plasma e o DNA das células brancas, os mesmos são separadamente amplificados, e analisados por sequenciamento específico, em paralelo, das regiões geneticamente variáveis (SNPs), revelando as diferenças genéticas entre o genoma materno e o genoma fetal. A este processo chamamos MPS (massively parallel sequencing), tecnologia que tornou viável a realização do NIPT, com o mapeamento de regiões dos cromossomos 13, 18, 21, X, e Y, presentes no feto (fig 1). Figura 1- Esquema representativo do MPS Massively Parallel Sequencing. Bianchi, DW, Mother Infant Research Institute. 33 SMFM Meeting. O NIPT, Teste Pré-natal Não Invasivo, trata-se de uma nova ferramenta que sem dúvida alguma, a luz do conhecimento atual, já impactou nossa rotina de rastreamento pré-natal de aneuploidia fetal. Por se tratar de nova tecnologia, muitas considerações deverão ser feitas, e o seu papel na rotina pré-natal definido.

3 Unanimidade entre os autores, e muito bem abordado e definido pelo NSGC National Society of Genetic Counselors - USA, o NIPT não é considerado teste diagnóstico, mas sim teste de rastreamento (J Genet Counsel 2013, DOI /s ). Resultados anormais, ou a presença de outros fatores sugestivos de elevado risco de aneuploidia fetal, deverão de maneira compulsória, serem encaminhados para aconselhamento genético específico e estudo diagnóstico definitivo através de métodos diagnósticos tradicionais, vale dizer, amniocentese ou biopsia de vilo corial. A NSGC recomenda que o aconselhamento pré-nipt deva ser realizado por profissional especializado, com consentimento informado, deixando claro para a paciente que se trata de teste de rastreamento, das condições que pode rastrear, das condições não detectáveis, e das falhas do método. Estudos clínicos demonstraram até o presente momento, que a NIPT só teria efetividade comprovada no rastreamento das trissomias dos cromossomos 21, 13, 18, e na monossomia do cromossomo X. Para outras cromossomopatias ou alterações gênicas, sua efetividade não teria sido ainda validada. Vários estudos clínicos tem mostrado elevada sensibilidade e baixas taxas de falso positivos do NIPT no rastreamento de algumas aneuploidias: Palomaki, et al., Trissomia 21: sensibilidade de 99%; Trissomia 18: sensibilidade de 99%, com uma taxa de falso positivo de 0,28%; Trissomia 13: sensibilidade de 91,7%, com uma taxa de falso positivo de 0,97%. Conclui que em termos médios, para a detecção do conjunto dessas 3 trissomias, teria encontrado uma sensibilidade de 98,9% com uma taxa de falso positivo de 1,4%. Bianchi, et al., Trissomia 21: sensibilidade >99%, com uma taxa de falso positivo de 0,20%; Trissomia 18: sensibilidade de 97,4%, com uma taxa de falso positivo de 0,40%; Trissomia 13: sensibilidade de 87,5%, com uma taxa de falso positivo de 0,1%; Monossomia do cromossomo X: sensibilidade de 95%, com uma taxa de falso positivo de 1,0%. Além da possibilidade de resultados positivos ou negativos, a Dra. Bianchi chama ainda atenção para resultados borderline, que classifica como positivos suspeitos ou não classificáveis, onde a possibilidade de falsos positivos seria muito grande. Para a Trissomia do 21 a taxa de suspeitos seria de 0,60%, o que poderia aumentar a taxa de falso positivo para 0,80%; para a Trissomia do 18 a taxa de suspeitos seria de 0,40%, o que poderia aumentar a taxa de falso positivo para 0,80%; para a Trissomia do 13 a taxa de suspeitos seria de 0,20%, o que poderia aumentar a taxa de falso positivo para 0,30%. Embora a NIPT tenha elevada sensibilidade, é importante lembrar que ela não é de 100%, o que equivale dizer que fetos com aneuploidias poderão não ser rastreados pelo teste, seriam portanto, os falso-negativos do método. Vários fatores podem elevar as taxas de falsos negativos, principalmente pequenas frações de cff-dna no sangue materno, o que por exemplo, é muito mais comum em pacientes obesas. Portanto, um resultado negativo no NIPT não pode excluir um feto afetado.

4 Pelo fato de possuir também resultados falso-positivos, na presença de NIPT positivo, recomenda-se compulsoriamente aconselhamento especializado, e a realização de amniocentese ou biopsia de vilo corial para confirmação diagnóstica. Muito embora o desenvolvimento e a validação do NIPT tenha se baseado nos grupos de alto-risco, muitos estudos em andamento apontam para a sua validação nos grupos de baixo-risco. Ashoor et al. 2013, já sinalizam para a utilização do NIPT, no grupo de gestantes de baixo-risco, como método de rastreamento universal, visto que quando comparado com os métodos tradicionais, sonográficos e bioquímicos, possui elevada sensibilidade com baixas taxas de falsos positivos. Sem dúvida alguma, o NIPT já pode ser considerado como importante ferramenta para nos auxiliar no acompanhamento fetal. Na luz dos conhecimentos atuais, sua característica principal, a de ser um poderoso teste e rastreamento, nos faz repensar toda nossa rotina de rastreamento pré-natal de aneuploidia fetal (figura 2- figura 3), podendo substituir com muita eficiência os testes de rastreamento atuais (Sonográficos e Bioquímicos), e mostrando sua importância principalmente no grupo de baixo-risco. Figura 2 Protocolo de acompanhamento para gestantes da alto-risco de aneuploidia fetal.

5 Figura 3 Protocolo de acompanhamento para gestantes da baixo-risco de aneuploidia fetal. Referências Bibliográficas: Palomaki, G.E., Kloza, E.M, Lambert-Messerlian, G.M., Haddow, J.E., Neveux, L.M., Ehrich, M., et al. (2011). DNA sequencing of maternal plasma to detect Down syndrome: na international clinical validation study. Genetics in Medicine, 13(11), Palomaki, G.E., Kloza, E.M, Lambert-Messerlian, G.M., Haddow, J.E., Neveux, L.M., et al. (2012). DNA sequencing of maternal plasma reliably identifies trisomy 18 and trisomy 13 as well as Down syndrome: an international collaborative study. Genetics in Medicine, 13(3), Doi: /gim Bianchi, D.W., Platrt, L.DD., Goldeberg, J.D., Abuhamad, A.Z., et al. (2012). Genome- Wide Fetal Aneuploidy Detection by Maternal Plasma DNA Sequencing. Obstetrics and Gynecology, 119(5), Nicolaides, K.H., Syngelaki, A., Ashoor, G., Birdir, C., & Touzet, G. (2012). Noninvasive prenatal testing for fetal trisomies in a routinely screened first-trimester population. American journal of Obstetrics and Gynecology, 207, x.ex-x.ex.

6 Ashoor, G., Syngelaki, A., Poon, L.C.Y., & Nicolaides, K.H. (2013). Fetal fraction in maternal plasma cell-free DNA at week s gestation: relation to maternal and fetal characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol, 41: Noninvasive Prenatal Testing / Noninvasive Prenatal Diagnosis: the Position of the National Society of Genetic Counselor. J Genet Counsel DOI /s January NSGC, inc