Discussão de Caso Clínico PET MEDICINA / UFC ( FORTALEZA ) Thyago Araújo Fernandes 22/4/209
Identificação: ARS 38 anos Pardo Solteiro Pintor Natural de Fortaleza Procedente de Maranguape Católico não-praticante
Fonte da história O próprio paciente Queixa principal: D I A R R É I A
História da doença atual Paciente declara-se previamente hígido até 4 meses atrás, quando iniciou quadro indolente de queda do estado geral, adinamia progressiva, perda de peso e hiporexia. Evoluía estável até 5 semanas, quando abriu quadro de cefaléia diária, holocraniana, pulsátil e de moderada internsidade; bem como febre diária (não-mensurada), vespertino-noturna. Simultaneamente passou a apresentar episódios de diarréia líquido-pastosa, sem sangue ou muco, em uma média de 5x/dia, geralmente acompanhados de dor abdominal difusa.
História da doença atual Quatro dias após o início da diarréia, relata surgimento de náuseas/vômitos pós-prandiais, diante de que fez uso de Plasil (35 gts), com discreta melhora. Refere na última semana, piora significativa da adinamia, bem como vertigem e alguns episódios de lipotímia. Finalmente, declara haver notado landras em região axilar direita, não-dolorosas. Medicamentos em uso Plasil Histórico vacinal Completo, atualizado.
História Patológica Pregressa Nega HAS, DM, dislipidemia, TB, alergias (inclusive a medicamentos); nega cardio/pneumo/nefropatias e neoplasias; refere acidente automobilístico há dois anos, em decorrência do qual ficou internado por duas semanas, submeteu-se a cirurgia e foi hemotransfundido. História Familiar Pais e irmãos vivos e saudáveis. Nega casos de HAS, DM, neoplasias, TB ou outras doenças em parentes próximos. História Psicossocial Habita sozinho em casa de alvenaria com boas condições hidrossanitárias, consome água filtrada, não cria animais
Interrogatório por órgãos e aparelhos Geral: febre diária não-mensurada, adinamia, queda do estado geral, hiporexia, perda ponderal (5kg/4meses) Cab/Pes: cefaléia pulsátil, moderada intensidade A. Resp: Nega coriza, tosse, dispnéia, dor ao respirar A.C.Vasc: Nega palpitação, angina, sinais de IVPs. TGI: Dor abdominal difusa, náuseas/vômitos pós-prandiais, diarréia TGU: nega disúria, hematúria, alterações de hábito urinário Neuro: Lipotímia; nega convulsões, déficits de sensibilidade/motricidade.
Discussão do Caso Hipóteses?
Ao Exame físico Geral: EGC, aaa, eupnéico, hipocorado (++/4+), desidratado (2+/4+), emagrecido, vigil, orientado e cooperativo Cab/Pes: Oroscopia (dentes preservados, mucosa/língua íntegras, amígdalas grau I, PPF sem alterações); tireóide nl, ausência de TJ; linfadenopatia móvel, fibroelástica, nãodolorosa, cervical anterior bilateral. A. Resp: MVU sem ruídos adventícios; FR = 18irm; tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade preservada A.C.Vasc: RCR 2T BNF sem sopros; IC não-visível e nãopalpável; FC = 82 bpm; PA: 120x70 (BD, sentado).
Ao Exame físico Abdome: plano, flácido, discretamente doloroso à palpação difusa, fígado 3-4cm abaixo RCD, baço não-palpável (TL); ausência de massas; RHA ( + ). Ext.: frias; ppp, cheios, simétricos; sem edema/cianose; tempo de enchimento capilar lentificado. Linfadenopatia móvel, fibroelástica, não-dolorosa, região axilar bilateralmente. Neuro: glasglow 15; sensib./motric preservadas; pupilas isocóricas e fotorreagentes (refl. lonsensual nl). Pele: íntegra; placas eritematosas, com descamação furfurácea em face regiões pilosas.
Discussão do Caso Hipóteses?
Discussão do Caso Exames Complementares?
Outras solicitações: Anti-HIV I e II (Elisa) Investigação etiológica?!? Pesquisa de sangue oculto, pesquisa de lucócitos/lactoferrina, EPF, coprocultura, pesquisa de criptosporidio, isospora, microsporidio, etc...
Diagnóstico:?!?
Síndrome retroviral aguda