Angina Instável e IAMSSST. Diagnóstico, Classificação e Prognóstico

Angina Instável e IAMSSST. Diagnóstico, Classificação e Prognóstico Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia Florianópolis 21/09/2006 Olímpio Ribeiro França Neto

Nomenclatura da SCA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA Sem elevação ST Elevação ST Marc. - IAMSSST Marc. + Angina Instável IMNQ IMQ Infarto do Miocárdio Jacc Vol 36, N 3, September 2000 : 970-1062

Síndromes Coronarianas Agudas

Diagnóstico e Classificação

AI/IAMSSST APRESENTAÇÃO INICIAL Angina repouso* Angina de repouso prolongada, geralmente > 20 minutos Angina de recente Angina de recente começo, pelo menos começo de Classe III da CCS Angina crescente Angina previamente diagnosticada que se torna mais frequente, de longa duração ou baixo limiar (i.e.,aumentando > 1 classe, para no mínimo CCS III de severidade. * Pctes com NSTEMI usualmente apresentam angina de repouso Braunwald Circulation 80:410; 1989

Classe Graduação da Angina Pectoris de Acordo com a Classificação da CCS Descrição do Estágio I Ordinary physical activity does not cause... angina, such as walking or climbing stairs. Angina occurs with strenuous, rapid, or prolonged exertion at work or recreation. II Slight limitation of ordinary activity. Angina occurs on walking or climbing stairs rapidly; walking uphill; walking or stair climbing after meals; in cold, in wind, or under emotional stress; or only during the few hours after awakening. Angina occurs on walking >2 blocks on the level and climbing >1 flight of ordinary stairs at a normal pace and under normal conditions. III Limitação signiticativa da atividade física comum. Angina ocorre ao caminhar 1 a 2 quadras no plano e subir 1 lance de escada sob condições normais e com um passo normal. IV Impossibilidade de realizar qualquer atividade física sem desconforto sintomas anginosos podem estar presentes em repouso. Campeau L. Grading of angina pectoris (letter). Circulation 1976;54:522 3. 1976, American Heart Association, Inc.

Síndrome Coronária Aguda Angina Instável Angina de recente início Angina Progressiva Angina sem alteração ECG Angina com alteração ECG Angina com Troponina + Infarto sem elevação ST Infarto com elevação ST Prognóstico Baixo R I S C O Elevado

Emergência UCO Cat Lab Estratificação de risco para Dor torácica Três níveis de estratificação de risco são pertinentes na emergência: Risco (probalibilidade) baixo, intermediário rio, ou alto de que os sintomas isquêmicos sejam consequência de DAC Risco baixo, intermediário rio, ou alto a curto prazo de morte ou IM não fatal devido a SCA Avaliação de risco dinâmica para pacientes de risco baixo ou intermediário rio para conversão em alto risco, que está ligada a intensidade de tratamento

Probabilidade de que os sintomas isquêmicos sejam por DAC Braunwald et al, 2002 Diretrizes da SBC, 2001

Risco de Morte ou Infarto Risco alto Risco intermediário Risco baixo História Agravamento dos IAM, RM, doença cerebrosintomas nas 48 h. vascular ou periférica pré- Idade> 75 anos. vios, uso prévio de AAS. Idade 70-75 anos. DM. Tipo de dor Dor prolongada em Angina de repouso > 20 min, Angina Classe III/IV repouso (> 20 min). resolvida, com probabilidade da CCS nas 2 sem. de DAC moderada a alta. sem dor prolongada Angina em repouso < 20 min, em repouso, mas com com alívio espontâneo ou probabilidade de DAC com nitrato. moderada a alta. Edema pulmonar. Piora Achados clínicos ou surgimento de sopro de IM, B3, hipotensão, bradi ou taquicardia. ECG Angina em repouso, com Inversão de onda T> 0,2 mv. Nl ou s/ alt. alterações dinâmicas de Ondas Q patológicas. durante a dor ST> 0,05 mv. Bloqueio de ramo novo ou supostamente novo. TV sustentada. Marcadores Bastante elevados (p.e., Pouco elevados (p.e., TnT> Normais. de necrose TnT> 0,1 ng/ml). 0,01, mas < 0,1 ng/ml). Braunwald et al, 2002

ANGINA INSTÁVEL Classificação - Braunwald AI/IAMSSST de Alto-risco AI/IAMSSST de risco intermediário AI/IAMSSST de baixo risco Morte ou IM não-fatal 1.7% Morte ou IM não-fatal 1.2% Morte ou IM não-fatal - zero Risco de Morte ou IM não fatal 30 dias - em pacientes com Angina Instável Braunwald E and cols 1994 AHCPR Publication number: 94-0602

ANGINA INSTÁVEL Classificação- Braunwald Alto-risco para DAC Intermediário-risco para DAC Baixo-risco para DAC Hospital- monit.-cuidados intensivos Hospital- cuidados não intensivos Investigar e tto como pts ambulatoriais Probabilidade que os sinais e sintomas da SCA sejam secundários a DAC Braunwald E and cols 1994 AHCPR Publication number: 94-0602

ANGINA INSTÁVEL Classificação de Braunwald apresentação clínica Classe A Angina secundária Classe B Angina primária Classe C Angina pós IM 2sem Classe 1- início recente de angina severa ou acelerada sem dor em repouso 1A 1B 1C Classe 2 angina em repouso de início há 1 mês,mas sem sintomas nas últimas 48 h 2A 2B 2C Classe 3 angina de repouso presente nas últimas 48 horas 3A 3B Trop - Trop + 3C Braunwald Circulation 80:410; 1989 Braunwald Circulation 102:118; 2000 1. Ausência de tto crônico para Angina Estável 2. Durante tratamento para Angina Estável 3. Sintomas mesmo com uso máximo de drogas anti-isquêmicas

Prognóstico

TIMI Risk Score para AI/IAMSSST Age >65 years >3CAD Risk Factors C Statistic=0.65 χ2 trend P<.001 Prior Stenosis >50 % ST deviation >2 Anginal events <24 hours ASA in last 7 days Elev Cardiac Markers (CK-MB or troponin) D/MI/Urg Revasc (%) 50 40 30 20 10 0 40.9 26.2 19.9 13.2 8.3 4.7 0/1 2 3 4 5 6/7 Number of Risk Factors Population (%): 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4 Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved)

GRACE Risk Score para AI e IAMSSST Grace Score 94 hospitais/ 14 países Hospitalar 6 meses 8 fatores de risco independentes Idade/Killip/PAS/ST/PCR/Creat/Marcadores/FC 11389 pac 15007 pac. Soma da pontuação Score

GRACE Risk Score para AI e IAMSSST www.dantenaweb.com.br

GRACE Risk Score para AI e IAMSSST www.dantenaweb.com.br

Eletrocardiograma nas SCASSST Valor Prognóstico Independente Supradesnível de ST transitório 75% evoluem para IAM não Q 25% para IAM com Q

Valor prognóstico do ECG nas SCA 100 n = 1.899 % SOBREVIDA 90 80 ECG sem alterações Alteração de ST-T Supra de ST Infra de ST P<0,001 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 DIAS López de Sá E et al. JACC 1998;3:79A

Valor prognóstico do ECG nas SCA Duração do QRS SCASSST QRS>100ms na ausência de Bloqueio de Ramo Disfunção de VE, Múltiplos vasos, Isquemia Monitorização Contínua de ST Mais episódios de isquemia silenciosa Am J Cardiol 2002; 89

Valor prognóstico da CK-MB nas SCA PURSUIT 12 10 8 6 4 2 Mortalidade (%) em 30d 6,2 5,1 4,5 2,9 1,9 8 12 10 8 6 4 2 Mortalidade (%) 6m 8,1 6,9 5,5 4 9,9 10,9 0 0 0-1 >1-2 >2-3 >3-5 >5-10 >10 0-1 >1-2 >2-3 >3-5 >5-10 >10 Valor máximo m da CKMB em ULN Alexander JH et al. Circ.1998;98:I-629

Valor Prognostico da Troponina T ou I em SCA: Meta-análise 25 20 15 Neg RR 3.9 (2.9-5.3) Pos (Trop I + T) RR 3.8 (2.6-5.5) 20,8 % 10 5 0 6,4 6,7 1,9 3634 1849 737 322 Death Death/MI No. Studies: 13 6 Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol. 2001;38:478-485.

MARCADORES CARDÍACOS SERIADOS Serial Cardiac Markers Serial Testing in 309 Patients with Suspected MI Sensitivity 100% Myoglobin CK-MB (mass) Troponin T 75% 50% 25% 0% 3 4 5 6 8 12 Hours After Symptom Onset Winter, Circulation, 1995

Biomarcadores Preditores de Prognóstico na AI e IAMSSST PCR BNP CD40L Mieloperoxidade Proteína associada a gestação Proteína Amilóide Sérica Molécula de Adesão da Célula Vascular (VCAM) Molécular de Adesão Intercelular (ICAM) Interleucina 6 Dimetil-Arginina Assimétrica Troponinas Fosfolipase A-2

Predictive Value of Troponin T and hs-crp for Mortality from ACS in FRISC Substudy CRP Troponin Cumulative Probability of Death (%) 20 CRP >10mg/l (n=309) P=.001 CRP 2-10mg/l (n=294) 10 P=.29 CRP <2mg/l (n=314) 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months 20 10 Troponin T >0.60 µg/l (n=377) Troponin T 0.60-0.59 µg/l (n=367) Troponin T <0.60 µg/l (n=173) P=.007 P=.001 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months

10 Estratificação de Risco com PCR e 9 Chi Square: P=.0007 8 Troponina T 9.1% 14-Day Mortality (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 0.4% 4.7% RcTnT Neg AND RcTnT(early +) OR RcTnT(early +) AND CRP <1.55 CRP >1.55 CRP >1.55 N=277 N=129 N=22 Morrow DA, et al. J Am Coll Cardiol. 1998;31:1460-1465.

PCR e Risco CV

B-type Natriuretic Peptide (BNP) and Mortality in ACS Patients 10 8 P<.001 Quartile 4 (n=630) Mortality (%) 6 4 2 0 0 50 100 150 200 250 300 Days After Randomization Quartile 3 (n=632) Quartile 2 (n=632) Quartile 1 (n=631) de Lemos JA, et al. N EnglJ Med.2001;345:1014-1021. (Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved)

Multimarker Approach: Troponin I, CRP, and BNP to Predict 30-Day Mortality in ACS 30-Day Mortality Rel Risk 6 5 4 3 2 1 0 OPUS-TIMI 16 6 P=.014 3.5 1.8 1 67 150 155 78 0 1 2 3 No. of Elevated Biomarkers 30 Day Mortality (%) 14 12 10 8 6 4 2 0 TACTICS-TIMI 18 P=.001 13 5.7 2.1 1 504 717 324 90 0 1 2 3 No. of Elevated Biomarkers Sabatine M, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)

Inflammation, ACS, and CD-40L Clinical Investigation Reports Soluble CD40L Risk Prediction After Acute Coronary Syndromes * SCD40L = soluble CD40L *P<.01 compared to first quartile Q1 Q3 P<.03 compared to first quartile Q2 Q4 * 3.5 3 * 2.5 * 2 1.5 1 0.5 0 Death MI DIMI CHF DIMI CHF Hazard Ratios (HR) Andre P, et al. Circulation. 2002;106:896-899. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com) Varo N, et al. Circulation. 2003;108:1049-1052. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)

Soluble CD-40L in ACS Death or Nonfatal Myocardial Infarction (%) 1 st quartile 2 nd quartile 3 rd quartile 4 th quartile 5 th quartile P=.13 P=.003 P=.004 P=.001 24 hours 72 hours 30 hours 6 months Time Association between soluble CD40 ligand levels and the rate of cardiac events (death or nonfatal myocardial infarction) at 24 hours, 72 hours, 30 days, and 6 months among 544 patients receiving placebo. Heeschen C, et al. N Engl J Med. 2003;348:1104-1111. (Copyright 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved)

Contagem de Leucócitos e Eventos Adversos nas SCA Q 1 <6.000 Q 3 10.000-11.999 Q 4 >12.000 2,8 2,7 ICC Óbito 0 1 2 3 4 5 Furmen MI et al Am Heart J 2004; 104:42

Anemia: Óbito CV, IM e isquemia recorrente

Glicemia e Eventos Adversos nas SCASSST

Estratégia com Múltiplos Marcadores em SCA Myocyte Necrosis Troponin Inflammation hs-crp, CD40L Hemodynamic Stress BNP, NT-proBNP HbA1c Blood glucose Accelerated Atherosclerosis Vascular Damage CrCl Microalbuminuria Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.

O QUE DIZEM AS DIRETRIZES? (1) I IIa IIb III Estratificação de risco precoce com sintomas, exame físico, ECG, Biomarcadores ECG em até 10 min para dor em evolução, ou o quanto antes se a dor está ausente na apresentação Biomarcadores: Troponinas e CK-MB, para avaliação inicial Monitorização, ECG seriado e marcadores cardíacos em 6-12 horas, se resultados iniciais normais Brauwald et al 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

O QUE DIZEM AS DIRETRIZES? (2) I IIa IIb III Se <6 horas do início dos sintomas, acrescentar mioglobina ou CK-MB à troponina Proteína C-reactiva, outros marcadores de inflamação Total CK, SGOT, HBDH, LDH Brauwald et al 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Imagem de Perfusão na Sala de Emergência Springer Verlag New York, 2004 UDT - Curitiba, Brasil Vanderbilt University - Nashville, Tennessee Baptist Hospital - Miami, Florida

A 37 year-old male presenting to the ED with typical chest pain. He was administered 25 mci 99m Tc-tetrofosmin IV and SPECT images were obtained in the supine and prone position. Diagnosis: The images demonstrated a severe anteroseptal defect with both supine and prone imaging. A coronary angiogram demonstrated severe stenosis of the LAD and a stent was placed. From Vitola and Delbeke.. Nuclear Cardiology and Correlative Imaging: A Teaching File. Springer- Verlag,, 2004, Case 6.5.

O que fazer? I IIa IIb III Classificar como SCA definida, SCA possível, angina estável crônica, Dx não cardíaco Terapia de reperfusão imediata se SCA definida e com supra de ST Teste de stress físico ou farmacológico se SCA possível e ECG e MNM normais Internar pts com SCA definida, dor em evolução, marcadores, nova alteração de ST Δ ou inversão profunda de T,instabilidade hemodinâmica, ou (+) teste de stress

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NÃO-INVASIVO Alto risco (>3% mortalidade anual) 1. Grave disfunção ventricular (LVEF < 0.35), em repouso ou exercício 2. Alto risco em teste ergométrico (score < -11) 3. Grande defeito de perfusão stress-induzido 4. Múltiplos defeitos perfusionais stress-induzido 5. Grande defeito fixo de perfusão com dilatação do VE ou aumento da recaptação pulmonar 6. Moderado defeito de perfusão induzido pelo estresse com dilatação do VE ou aumento da recaptação pulmonar 7. Motilidade anormal de parede avaliado ao ecocardiograma (>2 segmentos) com baixa dose de dobutamina ( 10 microg/kg/min ) ou em baixa FC(<120 bpm) Gibbons et al JACC 33:2092, 1999

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NÃO-INVASIVO Intermediário risco (1-3% mortalidade anual) 1. Leve/moderada disfunção do VE em repouso (LVEF 0.35-0.49) 2. Risco intermediário em TE (-11< score <5) 3. moderado defeito de perfusão induzido pelo estresse sem dilação do VE ou aumento da recaptação pulmonar 4. Ecocardiogram isquêmico com anormalidade de motilidade de parede envolvendo < 2 segmentos somente com alta dose de dobutamina Gibbons et al JACC 33:2092, 1999

ANGINA INSTÁVEL Conclusões www.quantanuclear.com 1.Avaliar imediatamente os pacientes após sua chegada na emergência 2.Avaliar inicialmente a probabilidade de doença arterial coronariana com base na História, Exame, ECG, MNM (diagnóstico, classificação ) 3.Avaliar o risco de morte ou IM não-fatal, ou seja, o prognóstico (TIMI Risk score, GRACE Risk Score, Braunwald) 4.Definir o tratamento que deve ser iniciado (necessidade de GPIIb/IIIa, HBPM) 5.Avaliar indicação de tto invasivo/conservador FIM