PROTOCOLO DE EDEMA AGUDO DE PULMÃO 2008

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UTI CARDIOLÓGICA HOSPITAL DE CLÍNICAS PROTOCOLO DE EDEMA AGUDO DE PULMÃO 2008

1. INTRODUÇÃO O edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico ocorre quando a pressão (P) capilar pulmonar excede as forças que mantêm o líquido no espaço vascular (P oncótica sérica e P hidrostática intersticial). O EAP é uma forma grave de apresentação das descompensações cardíacas, constituindo uma emergência clínica que se manifesta por um quadro de insuficiência respiratória de rápido início e evolução. Está associado a um elevado risco de vida para o paciente, tanto pelo quadro pulmonar agudo quanto pela doença cardiovascular subjacente. 2. DIAGNÓSTICO O diagnóstico na sala de emergência é essencialmente clínico, tendo base na anamnese e exame físico. Porém, o exame clínico inicial é limitado para a identificação de um possível fator desencadeante, sendo fundamental para isso a realização de exames complementares. a. Anamnese e exame físico Deve-se pesquisar dor precordial (infarto agudo do miocárdio - IAM), tempo de evolução, fatores desencadeantes de ICC e um exame físico sumário avaliando sinais de insuficiência cardíaca global ou insuficiência cardíaca esquerda e de insuficiência respiratória aguda como: inquietação, ansiedade, obnubilação frequência respiratória, tiragem, dispnéia, sibilos, tosse, expectoração de aspecto róseo, cianose e hipoperfusão periférica geralmente são suficientes para iniciar a terapia. b. Exames complementares Na avaliação inicial do paciente o médico deve determinar se IAM está presente. Neste estágio, este diagnóstico é feito pela clínica e ECG. Se houver evidências de IAM deve-se considerar terapia de reperfusão (ver protocolo de IAM). Assim que possível deve ser feito raio-x de tórax no leito e, preferencialmente, com o paciente sentado. As alterações radiológicas incluem cardiomegalia, ingurgitamento vascular, intersticial e peri-hilar, linhas B de Kerley e derrames pleurais. Pode-se ainda solicitar um ecocardiograma trastorácico para se diagnosticar, por exemplo, rotura de cordoalhas tendíneas como causa descompensatória.

c. Exames laboratoriais Troponina T ou I CK e CK-MB Hemograma Uréia, creatinina, sódio e potássio Gasometria arterial Dosagem do BNP* *Sensibilidade de % e especificidade de 76%. BNP < 100 pg/ml - Improvável que a causa seja IC BNP entre 100-500 pg/ml - Pode ser IC BNP > 500 pg/ml - Provavelmente é IC 3. TRATAMENTO a. Suporte Ventilatório Oxigenioterapia: O paciente deve receber oxigênio suplementar por máscara facial aberta com fluxo inicial de 5 a 10 L/ min. (RECOMENDAÇÃO A) Ventilação não-invasiva: Proporciona a redução da pré e pós-carga promovendo a melhora da contratilidade do ventrículo esquerdo. Aumenta a complacência pulmonar recrutando alvéolos pulmonares previamente colabados. Pode ser realizada de 2 formas: o Pressão positiva contínua (CPAP): Consiste na aplicação de uma pressão positiva única durante todo o ciclo respiratório. Deve ser iniciado com pressão entre 5 e 10 cmh2o, podendo ser aumentada até 12,5 cmh2o. (RECOMENDAÇÃO A) o Ventilação em binível pressórico (BPAP): Consiste na alternância de uma pressão positiva menor durante a expiração e maior durante a inspiração. Reduz-se o trabalho respiratório do paciente de uma forma direta. A pressão inicial deve estar entre 8 e 10 cmh2o, podendo ser aumentada até 12,5 cm H2O. Essa duas formas de ventilação não invasiva aceleram a melhora clínica e gasométrica e diminuem a necessidade de intubação orotraqueal. Ventilação invasiva: Indicada na presença de rebaixamento do nível de consciência, no aparecimento de sinais clínicos de fadiga de musculatura acessória, nos casos de hipoxemia refratária e na presença de acidose

respiratória. Essa conduta pode ser tomada inicialmente em pacientes com IAM com indicação de angioplastia primária, naqueles com taquiarritmias com necessidade de cardioversão elétrica e em pacientes com choque cardiogênico. Lembrar que sempre antes do procedimento o paciente deve ser hiperventilado com máscara e ambú para diminuir possíveis complicações como arritmias ou piora da hipoxemia. b. Tratamento medicamentoso As drogas de primeira linha no são os nitratos, os diuréticos de alça e a morfina. Nitratos: o mais utilizado é o dinitrato de isossorbida. Utilizado na dose de 5 mg SL a cada 5 minutos, desde que a PAS esteja acima de mmhg. Seu benefício deve-se à diminuição da pré e pós-carga, melhorando o desempenho sistólico do ventrículo esquerdo. (RECOMENDAÇÃO A) Diuréticos de alça: Furosemida 20 a 80 mg deve ser utilizada por via EV. Considera-se o dobro dessas doses se o paciente já vinha utilizado essa medicação habitualmente. Caso o paciente apresente uma IR oligo-anúrica, uma dose de 100-200 mg deve ser aplicada EV lentamente. Espera-se ocorrer uma melhora no padrão respiratório devido a seu efeito venodilatador que inicia-se em 5 minutos. Após 20-30 minutos deverá ocorrer a diurese propriamente dita. Se não houver melhora após 20 minutos da primeira aplicação, o dobro da dose deverá ser administrada. (RECOMENDAÇÃO A) Morfina: Promove venodilatação com redução do retorno venoso em até 40% diminuindo, portanto, a pré-carga. Além disso, reduz também a póscarga e melhora a ansiedade. A dose inicial deve ser de 1 a 3 mg EV a cada 5 minutos, monitorando-se a FC, o nível de consciência, a PA e a presença de náuseas. Cuidar em pacientes pneumopatas crônicos e naqueles com acidose metabólica ou respiratória nos quais uma sedação exagerada do centro respiratório pode levar a uma piora da acidose (hipoventilação) e causar apnéia (RECOMENDAÇÃO A) Outras medicações: IECA: Induz vasodilatação nos vasos de resistência e capacitância. Deverá ser iniciado, salvo contra-indicações, na dose de: Captopril 6,25-25 mg VO a cada 6-8 horas, Enalapril 2,5-20 mg VO a cada 12 horas, Lisinopril 2,5-40 mg VO a cada 24 horas ou Ramipril 1,25-10 mg VO a cada 24 horas.

Digitálico: sua única indicação no EAP é a FA com alta resposta ventricular. Deslanosídeo C na dose de 0,4-1,2 mg EV. Observações: Teofilina e aminofilina não estão indicadas por aumentarem o trabalho cardíaco e pelo potencial efeito de causarem arritmias e isquemia cardíaca. Se após esse manejo inicial o paciente ainda estiver desconfortável, vasodilatadores venosos e arteriais em infusão contínua devem ser considerados. c. Catéter balão na artéria pulmonar (Swan-Ganz) Um cateter balão na artéria pulmonar (Cateter de Swan-Ganz) deve ser considerado se: o curso clínico do paciente está deteriorando a recuperação do estado agudo não está conforme o esperado altas doses de nitroglicerina ou nitroprussiato são necessárias para a estabilização clínica dobutamina ou dopamina são necessárias para aumentar a PA ou a perfusão periférica o diagnóstico de EAP cardiogênico está incerto. Manejo terapêutico do EAP: Classe I: Oxigênio (máscara facial a 05 10 L/ min) Nitrato SL ou EV Diurético EV Morfina EV Administração de drogas de suporte cardiovascular (nitroprussiato/ dopamina/dobutamina) Terapia trombolítica ou revascularização urgente (angioplastia ou cirurgia) para IAM Intubação e ventilação mecânica para hipóxia severa que não respondem rapidamente à terapia ou para acidose respiratória Correção definitiva da causa subjacente (p.ex: troca valvar por regurgitação aguda severa) quando indicado e clinicamente possível

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DO EAP Sinais clínicos de EAP: 1. Avaliar vias aéreas, ventilação e circulação (ABC básico) 2. Oxigênio via máscara 5-10 L/min 3. Acesso venoso 4. Conectar monitor cardíaco, oxímetro e PA automática. 5. Verificar sinais vitais 6. Rever história clínica 7. ECG de 12 derivações 8. Raio-X tórax no leito assim que possível Considerar: 1. Asma 2. DPOC 3. causas não cardíacas de EAP QUAL A PA? PA entre 70-100 mmhg sem sinais ou sintomas de choque PA acima de 100 mmhg sem sinais ou sintomas de choque PA menor que 70 mmhg com sinais ou sintomas de choque PA entre 70-100 mmhg com sinais ou sintomas de choque Dobutamina 2-20 µg/kg/min Nitroglicerina 10-20 µg/min EV e/ou Nitroprussiato 0,1-3 µg/kg/h Considerar: Noradrenalina* 0,5-3,0 µg/kg/min Dopamina 5-20 µg/kg/min Dopamina 2-20 µg/kg/min Adicionar Noradrenalina* se Dopamina > 20 µg/kg/min AÇÕES ESPECÍFICAS PARA EDEMA AGUDO DE PULMÃO VER PROCOLO DE CHOQUE CARDIOGÊNICO *Na falta dessa poderá ser utilizada a adrenalina.

AÇÕES ESPECÍFICAS PARA EDEMA AGUDO DE PULMÃO Ações de primeira linha: Oxigênio 5-10 L/min em máscara facial Dinitrato de isossorbida 5ml SL a cada 5 min se PAS > mmhg Furosemida 20-80 mg EV Morfina 1-3 mg EV a cada 5 min Ações de segunda linha: Nitroglicerina EV Nitroprussiato EV Dopamina Dobutamina CPAP Intubação com ventilação com PEEP Em caso de IAM, considerar: Angioplastia Trombolítico Balão intra-aórtico Cirurgia de revascularização miocárdica

1. ADRENALINA: Apresentação: ampolas 1 ml 1% Diluição: 12 amp (12 mg) + SG5% 200 ml = 0,06 mg/ml Cálculo da infusão: ml/h = dose (µg/kg/min) x peso (Kg) x 10/8 ((g/kg/min) 0,1 6 8 9 10 11 0,2 13 15 18 20 23 0,3 19 23 26 30 34 0,4 25 30 35 40 45 0,6 38 45 53 60 68 0,8 1,0 63 75 88 100 113 2. NORADRENALINA: Apresentação: ampolas 1 ml 1% Diluição: 3 amp (12 mg) + SG5% 200 ml = 0,06 mg/ml Cálculo da infusão: ml/h = dose (µg/kg/min) x peso (Kg) x 10/8 ((g/kg/min) 0,1 6 8 9 10 11 0,2 13 15 18 20 23 0,3 19 23 26 30 34 0,4 25 30 35 40 45 0,6 38 45 53 60 68 0,8 1,0 63 75 88 100 113 3. DOBUTAMINA: Apresentação: ampolas 250 mg Diluição: 1 amp (250 mg) + SG5% 230 ml = 1mg/ml Cálculo da infusão: ml/h = dose (µg/kg/min) x peso (Kg) x 3/50 (µg/kg/min) 3 9 11 13 14 16 5 15 18 21 24 27 8 24 29 34 38 43 10 30 36 42 48 54 12 36 43 50 57 65 15 45 54 63 72 81

4. DOPAMINA: Apresentação: ampolas 50 mg e 200 mg Diluição: 5 amp (250 mg) + SG5% 200 ml = 1 mg/ml Cálculo da infusão: ml/h = dose (µg/kg/min) x peso (Kg) x 3/50 (µg/kg/min) 3 9 11 13 14 16 5 15 18 21 24 27 8 24 29 34 38 43 10 30 36 42 48 54 12 36 43 50 57 65 15 45 54 63 72 81 5. PROPOFOL (sedativo/hipnótico): Apresentação: ampolas 200 mg e frascos 50 ml e 100 ml Dose: 0,3 4,0 mg/kg/h Diluição: a. Ampolas: 2 amp (400 mg) + SG5% 160 ml = 2 mg/ml b. Frasco: 10 mg/ml (não necessita diluição) (mg/kg/h) 0,3 8 9 11 12 14 0,4 10 12 14 16 18 0,6 15 18 21 24 27 0,8 20 24 28 32 36 1,0 25 30 35 40 45 2,0 3,0 75 105 120 135 4,0 100 120 140 160 180

6. MIDAZOLAM (sedativo/hipnótico): Apresentação: ampolas 5 mg, 15 mg e 50 mg Diluição: 10 amp de 15mg ou 3 amp de 50mg (150 mg) + SG5% 200 ml = 0,6 mg/ml Dose: a. Sedação: ataque 0,05 0,3 mg/kg e manutenção 0,03 0,3 mg/kg/h b. Estado de mal : ataque 10 mg e manutenção 0,05 0,4 mg/kg/h Obs: Se concomitantemente com fentanil, há potencialização de ambas as drogas, aumentando a incidência de apnéia. (µg/kg/min) 0,03 2 3 4 4 5 0,05 4 5 6 7 8 0,10 8 10 12 14 15 0,20 17 20 24 27 30 0,30 25 30 35 40 45 0,40 34 40 47 54 60 7. FENTANIL (analgésico opióide): Apresentação: ampolas 500 µg (10ml) Diluição: 20 amp (10.000 µg) + SG5% 200 ml = 25 µg /ml Dose: a. Ataque: 1-2 µg/kg b. Manutenção: 1 5 µg/kg/h Obs: Pode causar rigidez muscular em doses elevadas (dificulta a ventilação), bradicardia, broncoconstrição e ainda diminuir a resistência vascular periférica. (µg/kg/min) 1 2 3 3 4 4 2 4 5 6 7 8 3 6 8 9 10 11 4 8 10 12 13 15 5 10 12 14 16 18

8. NITROPRUSSIATO (Nipride ): Apresentação: ampolas 50 mg Diluição: 1 amp (50 mg) + SG5% 250 ml = 0,2 mg/ml (200 µg/ml) Dose: 0,1 3,0 mg/kg/h (mg/kg/h) 0,1 2 2 2 3 3 0,5 8 9 11 12 14 1,0 15 18 21 24 27 1,5 22 27 32 37 42 2,0 30 36 42 48 54 2,5 37 45 53 61 69 3,0 44 54 64 74 84 9. NITROGLICERINA (Tridil ): Apresentação: ampolas 25 mg Diluição: 1 amp (25 mg) + SG5% 250 ml = 100 µg/ml Dose: 0,1 3,0 mg/kg/h (µg /min) 10 6 12 7,2 15 9 20 12 50 30 80 48 120 72 160 96

Referências Bibliográficas: BARRETO, S.S. Rotinas em Terapia Intensiva, 3ª edição, 2003: 76-81 WILLIANS, et al., Evaluation and Manegement of Heart Failure ACC/ AHA; guidelines for:. JAAC vol. 26, 1995: 1376-98 Braunwald s Heart Disease, 7th edition, vol. I, 2006: 555-564 II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Arq. Bras. Cardiol. Vol. 72 (suplemento I), 1999 I Diretriz Latino-americana para Avaliação e Conduta da Insuficiência Cardíaca Descompensada. Arq. Bras. Cardiol. 2005: 8-17 Guideline 5. Acute Edema of Lung. Rev. Esp. Cardiol. 1997; suppl I: 32-6 Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, 2005 American Heart Association; 1-40 a 1-46 BUKATA R. Cardiogenic Acute Pulmonary Edema. Emerg. Med. Acute Care Essays. 19; 14: 1-5 Harrison s- Principles of Internal Medicine. 13th. Edition; Vol I, 177-8 2006 - Protocolo adaptado por Alysson Moço Faidiga (Residente de Cardiologia do Hospital de Clínicas do Paraná). 2008 - Revisado e atualizado por Adriano M. Siqueira, Fabiano Santiago, Marcos N. Marochi, Melissa Siroma e Mohamad Sleiman (especializandos em cardiologia do Hospital de Clínicas de Paraná) sob supervisão do Prof. Dr. Murilo Guérios Bittencourt.