1 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR ROTINA PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA HOSPITALAR Revisão: Outubro de 2011. I. INTRODUÇÃO A pneumonia hospitalar é definida como aquela que se manifesta após 72 horas da admissão do paciente, desde que não ocorram procedimentos invasivos nas vias aéreas, nestes casos as manifestações clinico-radiologicas poderão ocorrer a qualquer tempo da internação hospitalar, podendo ser considerado como tendo sido decorrente do procedimento realizado. É o resultado do desequilíbrio entre os mecanismos de defesa do hospedeiro, o agente etiológico e as condições favoráveis de transmissibilidade. A maioria das pneumonias hospitalares se desenvolve devido a aspiração de microrganismos que colonizam a orofaringe e o trato gastrointestinal superior provocadas por procedimentos de intubação e/ou extubação, ventilação mecânica prolongada (+ de 5 dias), sondagens nasogástricas e infusão de dietas enterais além do processamento inadequado de equipamentos de assistência ventilatória. Portanto a elaboração e implementação desta normatização têm como objetivo a adoção de medidas preventivas, que configura a principal ação de controle das infecções respiratórias nas instituições hospitalares, visando a redução da ocorrência desta patologia em nosso meio, bem como prestar uma assistência de melhor qualidade aos nossos pacientes. II.MEDIDAS RELACIONADAS AOS PROFISSIONAIS: Lavar as mãos antes e após o contato com paciente e equipamentos, utilizando a técnica preconizada;
2 Usar luvas na manipulação de secreções respiratórias de qualquer paciente; Educação dos profissionais quanto ao critério diagnóstico para verificação da patologia, inclusive microrganismos responsáveis e perfil de sensibilidade; Não utilizar antimicrobianos sistêmicos, assim como rotatividade de antimicrobianos com o objetivo de prevenir pneumonias. III. MEDIDAS RELACIONADAS AOS PACIENTES: 1.Posicionamento: Pacientes em VM, traqueostomizado ou com sondagem gástrica devem permanecer posicionados com a cabeça elevada em ângulo de 30 a 45 graus para evitar bronco aspiração. 2.Mudança de decúbito: A imobilização de um paciente por longos períodos esta associada à redução do volume pulmonar, retenção de secreções e outras complicações pulmonares. Nestes casos recomenda-se a mudança de decúbito a cada duas horas. 3.Colonização da orofaringe: A limpeza e descontaminação da cavidade orofaríngea reduzem a colonização de microorganismo e consequentemente diminui o risco de pneumonia caso o paciente venha a ser entubado. Higiene oral deve ser realizada diariamente e como preparo pré-operatório; Evitar jejuns por um período muito prolongado, o que altera significativamente a microbiota da cavidade oral; A instalação de sondas gástricas deve ser precedida por uma rigorosa higiene oral; Recomenda-se que o período de sondagem seja o mais breve possível, a fim de minimizar a colonização da sonda e migração bacteriana ao longo dela; O paciente deve ser mantido com a saliva fluida, sem sinais de desidratação, pois esta leva a redução do fluxo salivar possibilitando a multiplicação bacteriana; Para os pacientes a serem submetidos a cirurgias sob ventilação mecânica, realizar higiene oral com clorexidina a 0,2%. 3.1 Higienização Oral A higiene oral compreende: limpeza dos dentes, das gengivas, bochechas, língua e lábios.
3 3.2 Material: Escova de dentes; Creme dental ou solução dentifrícia; Solução anti-séptica ou solução bicarbonatada (em casos de pacientes a serem submetidos a cirurgia sob entubação); Copo com água; Espátula com gazes; Bandeja; Cuba rim; Toalha de rosto ou papel toalha; O paciente que faz uso de prótese dentária (dentadura) também necessita de cuidados de higiene para manter a integridade da mucosa oral e conservar a prótese limpa. 3.3 Procedimento: Lavar as mãos; Levar a bandeja e colocá-la sobre a mesa de cabeceira; Explicar para o paciente sobre o procedimento a ser realizado; Sentar o paciente ou colocá-lo em fowler; Proteger o pescoço e tórax com a toalha; Orientar e auxiliar o paciente sobre a maneira correta de fazer a escovação, umedecer a escova com água, colocar o dentifrício e entregá-la; Colocar cuba-rim sob o queixo do paciente; Oferecer água para bochechar várias vezes, aproximando a cuba-rim para escoar o líquido da boca; Retirar a cuba-rim e secar os lábios com a toalha; Secar a escova e guardá-la; Recolher a bandeja, lavar e guardar o material; Lavar as mãos; Fazer anotações no prontuário. 4. Alimentação enteral
4 Avaliar diariamente a motilidade intestinal do paciente (ausculta dos sons intestinais e medidas do volume gástrico residual); Ajustar o volume da dieta enteral, com o objetivo de evitar regurgitações; Testar o posicionamento correto da sonda diariamente antes de instalar a dieta; Realizar Rx de controle de posicionamento. 5. Aspiração traqueal: 5.1.Recomendações gerais: É ideal a participação de dois profissionais durante o procedimento de aspiração; Usar técnica asséptica; Garantir oxigenação e ventilação adequada antes, durante e após o procedimento; Se o paciente estiver em uso de sondagem gástrica, esta deve ser fechada antes do inicio do procedimento para se evitar a aspiração do conteúdo gástrico; Realizar a aspiração antes da instalação das dietas. 5.2. Material: Luva estéril; Cateter de aspiração estéril com furos (sonda uretral); Soro fisiológico 0,9%, seringa de 20 ml estéril; Vidro aspirador; Borracha látex; Máscara; Óculos; Gorro e avental. 5.3. A técnica: Utilizar técnica asséptica na aspiração endotraqueal: Lavar as mãos com água e sabão antes e após o procedimento; Colocar máscara; Calçar luvas, mantendo a mão direita sem contaminação; Pegar o cateter com a mão direita enluvada; Conectar o látex tendo cuidado para não contaminar a luva e o cateter; Segurar o látex e ligar o aspirador com mão esquerda;
5 Não introduzir o cateter sem antes dobrar o látex para evitar lesão de mucosa pela sucção; Aspirar na seguinte seqüência: traqueostomia ou cânula orotraqueal, nariz e boca; Durante a aspiração realizar movimentos circulares com cateter (nunca em movimentos de vai - e - vem); Durante a aspiração instilar soro fisiológico em pequena quantidade; Se o paciente estiver sob ventilação mecânica, o procedimento deve ser rápido oxigenando o paciente a cada aspiração com O 2 a 100%; Após o procedimento, irrigar ponta do cateter com soro fisiológico mantendo o aspirador ligado fazendo assim a limpeza do látex e também do cateter; Descartar o cateter após a aspiração; Após o procedimento retirar as luvas; Lavar as mãos; Retirar a máscara, gorro, óculos e capote; Deixar o látex devidamente protegido, dentro de um saco coletor estéril; Desprezar a secreção do frasco coletor no final de cada turno no expurgo; Trocar o látex no final de cada turno. Observação: Quando se refere em manter a mão direita sem contaminação é manter a que você tem maior destreza. Referindo a esquerda que deverá ficar de luva, para sua proteção; A cada aspiração, lavar as mãos e usar luvas estéreis; Usar um cateter para cada aspiração. Trocar o frasco de aspiração a cada paciente e a cada 24 horas; 5.4 Rotina de aspiração: Aspiração oral sempre que necessário; Aspiração traqueal de 2/2h e S.O.S., de acordo com a avaliação da equipe. 5.5 Complicações relacionadas à aspiração de vias aérias: Infecções respiratórias; Atelectasias por excesso de instilação e pressão negativa excessiva;
6 Trauma mecânico: edema, hemorragia de mucosa, traqueites, laceração do conduto nasal, perfuração da faringe, irritação nasal, infecção; Hipoxia; Arritmias cardíacas; Aumento da pressão intracraniana; Hemorragia intraventricular - exacerbação do edema cerebral; Hipotensão ou hipertensão; Tosse descontrolada (paroxística); Estimulo à produção de secreção. 6.Entubação e traqueostomia: Em caso da necessidade de entubação, esta deve ser realizada de forma asséptica. Quando a técnica asséptica não pode ser assegurada, realizar nova entubação assim que o paciente esteja estabilizado e em condições para tal procedimento. Evitar complicações como: Obstrução da cânula por secreções ressecadas e deslocamento; Lesões de mucosa traqueal provocado por cânulas de calibre inadequado e descentralizado; Necrose traqueal provocado por pressão do balão sobre a mucosa; Sangramento local tardio (em caso de traqueostomia). 6.1Entubação 6.1.1 Recomendações gerais: Preferir o tubo orotraqueal; Utilizar paramentação completa (máscara, luva estéril, capote e óculos); Antes de desinsuflar o balonete do tubo endotraqueal nos procedimentos de extubação, ou antes de mover o tubo, aspirar às secreções presentes acima do balonete; Recomenda-se a realização de traqueostomia em pacientes submetidos à intubação orotraqueal superior a sete dias sem previsão de desmame; 6.1.2 Material Tubo endotraqueal estéril e guia;
Luvas estéreis; Máscara; Capote estéril; Esparadrapo; Cordão; Ambú; 7 6.1.3 Procedimento: Lavar as mãos; Posicionar o paciente; Calçar as luvas; Proceder à entubação; Insuflar o balonete (com ajuda do cuffometro, onde a pressão tolerável é de 20 a 25 %) Fixar o tubo; Registrar no prontuário. 6.2 Traqueotomias 6.1.1 Recomendações gerais: Realizar a troca da cânula com técnica asséptica sempre que apresentar obstrução ou sempre que necessário; A traqueostomia deve ser realizada com técnica asséptica; Manter a região da traqueostomia sempre limpa, trocando as gazes todas as vezes que acumular secreção; Trocar cordão de fixação da cânula de traqueostomia diariamente, ou S.O.S; Realizar aspiração sempre que necessário para evitar obstrução e diminuição da luz na cânula; 6.2.1: Orientações para a limpeza da cânula: 6.2.2 Material : Cuba rim estéril Soro fisiológico Gase Luva estéril
8 A. Cânula interna (macho): Lavar as mãos; Preparar o material Desconectar o circuito de umidificação, caso o paciente esteja recebendo oxigênio; Aspirar o paciente pela técnica preconizada; Calçar as luvas estéreis; Remover suavemente a cânula, tendo-se o cuidado de seguir a curva da mesma, pois a manobra pode desencadear forte acesso de tosse; Imergir a cânula em solução fisiológica; Aspirar a cânula externa enquanto a cânula interna esta em solução. Se necessário, instilar soro para auxiliar a retirada de resíduos e crostas de sua parede. Verificar que não tenham permanecido partículas estranhas, como linhas de fibra de gazes. Retirar a cânula da solução, remover qualquer resíduo de secreção da mesma ; Secar com compressa estéril Fazer a limpeza em volta da cânula com soro fisiológico, secando com gaze; Se necessário trocar o cordão, mantendo a cânula fixa; Reinserir a endocânula fixando-a no ponto indicado; Registrar o procedimento no prontuário. B. Cânula externa: A troca deve ser realizada pelo medico, seguindo técnica asséptica, em presença de secreção ressecada com risco de obstrução da mesma. 7. Pós-operatório: Instruir o paciente para tossir, inspirar profundamente e deambular precocemente; Controlar a dor para propiciar uma melhor mobilidade; Instruir aos pacientes com alto risco para pneumonias*, a realizar exercícios com aparelhos de inspirometría de insentivo.
9 * Pacientes com alto risco para pneumonias: cirurgias de correção de aneurisma abdominal aórtico, cirurgias torácicas ou de emergência, todas as cirurgias com uso de anestesia geral, maiores de 60 anos, pacientes dependentes, emagrecimento maior que 10%, alcoolistas, pacientes com DPOC, ex-tabagista há menos de 1 ano, pacientes que receberam mais do que 4 unidades de hemoderivados, déficit neurológico residual. 8. Vacinação Antipneumocócica: Vacina 23 pentavalente tem validade de 10 anos e esta indicada para pacientes que: Apresentam alto risco para complicações pneumocócicas: Maiores de 65 anos; Pacientes entre 5 e 64 anos portadores de patologia cardiovascular (exceto asma),diabéticos, alcoolistas, portadores de doença linfática crônica, imunossuprimidos (HIV), asplenia anatômica ( esplenectomizados), neoplasias, transplantados, uso crônico de corticosteróide, indivíduos de casas de apoio. Vacina 7 valente Pacientes < de 2 anos; Entre 2 e 5 anos: com hemoglobinopatias (por exemplo, anemia falciforme), asplenia funcional ou anatômica, doenças cardiopulmonares (exceto asma), infecção pelo HIV, diabéticos, portadores de fistulas liquóricas, insuficiência renal crônica, s. nefrótica, uso de quimioterapia, corticosteróide ou transplantados. IV. MEDIDAS EM RELAÇÃO AOS EQUIPAMENTOS: Artigos de uso único não devem ser reprocessados e sim desprezados; Não desinfetar a maquinaria interna dos ventiladores; Trocar circuitos de ventiladores mecânicos quando apresentarem acúmulo de sujidade; Desprezar periodicamente o condensado acumulado nos circuitos dos ventiladores para não refluir para o paciente; Usar água estéril em umidificadores e nebulizadores manipulando-os com técnica asséptica; Aparelhos para fisioterapia respiratória devem ser submetidos à desinfecção de alto nível realizado pela CME para validação do processo. Os instrumentos que não podem ser submetidos ao processo de desinfecção e que potencialmente podem sofrer contaminação devem ser de uso
10 individual, ex: Aparelhos de Inspirometría de Incentivo, não são propriamente "descartáveis, pois podem ser usados muitas vezes, mas é de "uso individual", isto é, não deve ser utilizado por mais de um paciente; Ao trocar Frascos de aspiração /umidificadores deve-se substituir também todos os componentes do sistema colocando data e horário; Não deixar equipamentos de assistência ventilatória previamente montados e conectados na rede de O 2 ; Não deixar conexões e kits de aerossóis e conectados na rede de oxigênio após o uso. Tabela de orientação para o manuseio e processamento de artigos utilizados em assistência ventilatória: ARTIGO TROCA PROCESSO PROCEDIMENTO METODO Aparelhos de teste de função pulmonar Ambús Umidificadores de parede Quando houver de risco contato com secreção Após cada procedimento Após cada procedimento Limpeza +desinfecção Limpeza + desinfecção ou esterilização Limpeza + desinfecção Proceder fricção (3 vezes) Imergir em solução desinfetante 10 min se for realizar a desinfecção proceder esterilização. ou à D:Álcool 70% D:ácido Peracético E:Autoclave
11 Imergir em solução D:Ácido desinfetante 10 min. Peracético Kits para Após cada Limpeza + aerossóis procedimento desinfecção Imergir em solução D:Ácido desinfetante 10 min Peracético Cateter nasal Descartável -------------------- ------------------------ ------------------- Máscara de 0 2 (macronebuliza Após o uso Limpeza + desinfecção ção) Imergir em solução D:Ácido desinfetante 10 min Peracético Látex Após o uso Limpeza + esterilização Proceder à esterilização E: autoclave Hood Após uso Limpeza + desinfecção Imergir em solução desinfetante 10 min D:Ácido Peracético Frascos de aspiração A cada 12 horas e a cada paciente Limpeza + desinfecção ou esterilização. Imergir em solução desinfetante 30 min para glutaraldeído ou imersão de 10 minutos para Ácido peracético; Caso faça esterilização proceder rotina de esterilização autoclave. da D:Glutaraldeido 2% ou Ácido Peracético E: Autoclave Circuitos de Após Limpeza +
12 respiradores extubação esterilização Ou sempre Proceder à D: Autoclave que esterilização. necessário Circuitos de Após Limpeza + carrinhos de procedimento esterilização sabão, enxaguar e anestesia secar; E: Autoclave Proceder à esterilização. Lâmina e cabo Após Limpeza + de procedimento desinfecção laringoscópio Proceder fricção (3 D: álcool a 70% vezes) - retirar a lâmpada antes do procedimento Cânula de Sempre que Limpeza + Traqueostomia apresentar esterilização sabão, enxaguar e obstrução secar; E: autoclave Proceder à esterilização REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 01.APECIH - Esterilização de Artigo em Unidade de Saúde. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2º Ed. 159 p, 2003. 02. FERNANDES A. T. et. all. Infecção Hospitalar e Suas Interfaces na área da Saúde., São Paulo: Atheneu, 2000.
03. MARTINS, M.A. Manual de Infecção Hospitalar e Epidemiologia: Prevenção e Controle, 2º edição 2001. 13 04. MUSSI, N.M. et. all. Técnicas Fundamentais de Enfermagem. 4º edição 2003. 05. MOTTA, ANA LETICIA CARNEVALLI, Normas, Rotinas e Técnicas de Enfermagem. Iátria: 1ª edição, cap. 9, São Paulo, 2003.