Curso de Capacitação de Analistas de Ouvidoria Ênfase Saúde Suplementar Sistema Unimed Processo de Ouvidoria 27.03.2015
Sobre a CNU
Central Nacional Unimed A CNU é a operadora nacional dos planos de saúde Unimed, fundada em 20 de agosto de 1998, para atender o novo cenário da Regulamentação dos Planos de Saúde (Lei 9656/98). Comercializa assistência médica empresarial com abrangência nacional, benefícios especiais e atendimento diferenciado. 1247 Colaboradores 1.692.944 Clientes distribuídos no território nacional R$ 3,3 Bilhões de faturamento em 2014 307 Empresas Contratantes 325 Unimeds associadas 10% de participação no mercado de plano de saúde empresarial 76% de satisfação entre as empresas contratantes
Clientes da CNU por Região NORTE 62.793 NORDESTE 269.862 CENTRO OESTE 201.012 SUDESTE 893.214 SUL 266.063
Matriz e Filiais Matriz -SP Pamplona -SP São Luís Salvador Al. Santos CNU ocupa 10 conjuntos Brasília
Reconhecimento Entre as 250 maiores empresas brasileiras, ocupa o 243º lugar. 467 posições acima da estreia no ranking, há 10 anos. 5º melhor operadora de saúde do país. Pesquisa 2014 Ouvidoria - CNU Destaque por conta da solidez financeira, governança corporativa, responsabilidade social e recursos humanos.
Equipe de Ouvidoria Dr. Humberto Jorge Isaac Vice-Presidente da CNU e Responsável pela Ouvidoria Mario Sohei Ishihara Ouvidor Eliane Monetti Analista de Ouvidoria Sr. e Ouvidora Substituta Maria Baffa Analista de Ouvidoria Jr. 01/10/2013 -Início das Atividades da Ouvidoria
Marco Conceitual e Macroprocessos
MODELO DE NEGÓCIO DE UMA OPERADORA PLANOS DE SAÚDE MISSÃO, VISÃO e VALORES POLITICAS GERAIS DIRETRIZES ESTRATÉGICAS PRODUTOS e SERVIÇOS PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS NEGÓCIOS e INTERCÂMBIO CUSTO ASSISTENCIAL + $ RECEITAS - $ DESPESAS PROCESSOS e SISTEMAS SISTEMATIZAÇÃO ESTR. ORGANIZACIONAL INFORMAÇÕES TALENTO HUMANO MATERIAIS e EQUIPAMENTOS EDIFICIOS e INSTALAÇÕES - $ DESPESA ADMINISTRATIVA/INV ESTIMENTO - $ / +$ FLUXO DE CAIXA/ ORÇAMENTO E ESTADOS FINANCEIROS
MACROSPROCESSOS INTEGRADOS DE UMA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE PROJETOS E PROCESSOS TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO JURÍDICO MARKETING PRODUTOS, SERVIÇOS e COMERCIALIZAÇÃO ATENDIMENTO ESTUDOS DE MERCADO e EPIDEMIOLOGIA ORÇAMENTO CADASTRAMENTO EMISSÃO DE CARTÕES PRESTADORES DE SERVIÇOS AUTORIZAÇÕES PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS FATURAMENTO CARTEIRA OUTRAS RECEITAS OUVIDORIA INTERCÂMBIO E OUTROS RESSARCIMENTOS CONTAS MÉDICAS AUDITORIA MÉDICA BANCO DE DADOS/DW CONTAS A PAGAR COBRANÇA TESOURARIA CONTABILIDADE ADMINISTRATIVA RECURSOS HUMANOS CONTROLADORIA OUTROS ATUALIZADO Março 15
Cadeia de Valor dos Processos CNU
DIRETORIA C O N T E X T O O P E R A C I O N A L BASE DE DADOS CENTRAL DE ATENDIMENTO (1º INSTÂNCIA) Situações Rotineiras Ações corretivas Atuação operacional focada Solução de problemas Propor mudanças em rotinas e produtos Atividades Atendimento clientes internos e externos, prestadores e Unimeds até a conclusão das autorizações. Informar e orientar sobre a utilização de produtos e serviços. Operacionalizar autorizações. Atender as Resoluções Normativas (RN) e Decreto 6523 Cumprimento Liminar, NIP e PROCON Produzir dados estatísticos CLIENTES Atendimento aos clientes. Triagem e direcionamento de demanda que entra na Ouvidoria ou SAC sem protocolo de atendimento. Interação com áreas internas para resolução de Manifestações Compartilhar a base de dados e indicadores OUVIDORIA (2º INSTÂNCIA) Atuação estratégica Foco em soluções (agilidade, eficácia) Situações excepcionais Ações preventivas e corretivas Atuação corporativa ( Macro) Atividades Recepcionar as manifestações, através do Portal de Serviços ou por carta. Dar tratamento formal e adequado as manifestações que não tenham sido atendidas pela primeira instancia. Sugerir melhorias nos processos internos (ação preventiva). Acompanhar ações desenvolvidas para evitar recorrências de insatisfação Elaboração de relatórios necessários para ANS PROCON DEFESA DO CONSUMIDOR (JURÍDICO) ANS DEMAIS ÁREAS
... Macroprocesso Recebimento de demanda na 2ª Instancia: - Quando 1ª instancia esgotar todas as possíveis alternativas; - Reincidência; - Casos Excepcionais Direcionamento de demanda: Analisar e, se necessário, direcionar as manifestações para áreas correspondentes Áreas de Apoio: (Atuação dos facilitadores) Cada área será responsável pela elaboração do posicionamento em resposta à manifestação Atuação estratégica Com base nas manifestações, propor melhorias para os processos existentes e para processos não normatizados Benefícios: Mapeamento de demandas; Construção de banco de dados; Elaboração de relatórios estatísticos.
Documentação Referencial Interna Política de Ouvidoria Regulamento interno que estabelece as diretrizes de trabalho, responsabilidades e deveres da Ouvidoria e das áreas internas da CNU. Estrutura da Política IT - Instrução de Trabalho Documento que contém detalhamento de cada atividade que é realizado pela área de Ouvidoria. Como serão realizadas as tratativas com as áreas internas, com Unimeds e com o cliente. Estrutura IT
Volumetria e Indicadores 2014
Canais da Ouvidoria CNU Canais de Entrada Correio Portal Web Email Ouvidoria Equipes de Apoio (Facilitadores) Monitoramento
Canais de Entrada Carta Email 5% Telefone Presencial 756 Site Email Site 95%
Total de Manifestações 2014 SET 86 OUT 60 NOV 51 DEZ 62 JAN 52 FEV 43 MAR 46 ABR 66 MAI 71 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO 67 JUL 83 JUN 69 AGO SET OUT NOV DEZ 756 manifestações acolhidas no ano em 2014
Espécie de Manifestações 756 Sugestão 6 Consulta 220 Reclamação 528 Elogio 2 Consulta Elogio Reclamação Sugestão
Prazo de Retorno 7 dias 7% Mais que 7 dias 11% 1 dia 29% 6 dias 8% 5 dias 5% 4 dias 7% 3 dias 10% 2 dias 23% 1 dia 2 dias 3 dias 4 dias 5 dias 6 dias 7 dias Mais que 7 dias
Painel de Controle
Registros em Aberto por Espécie
Manifestação Aberta por Espécie
Demandas Tratadas por Mês 2014
Plano de Ação 2014
Plano de Ação CNU - 2014 Processo Recomendação Áreas envolvidas Carta de Próprio Punho Reclamação - Rede de Atendimento Reembolso (Instrumentação Cirúrgica) Revisão do processo Alinhar processo com Unimeds Ouvidoria, Jurídico, Processos, Relacionamento com Unimeds, Negócios, Faturamento e CA Ouvidoria, Auditoria Médica, Negócios, Jurídico, Relacionamento com Unimeds Autorização OPME (Prazo de Atendimento) RN 259 / 268 (Prazos de Agendamento) Revisão do processo (OPME) Rede - prazos de agendamento Auditoria Médica e Processos Central de Atendimento, Processos, TI, Credenciamento, Administrativo, etc. Rede de Intercâmbio (Mamoplastia Rio de Janeiro) Levantar e alinhar demandas judiciais Ouvidoria, Auditoria Médica, Jurídico e Relacionamento com Unimeds RN 319 (Negativas) Reestruturação das respostas aos beneficiários Ouvidoria, Auditoria Médica, Jurídico e Central de Atendimento
Reclame Aqui
Legenda Status da CNU no site
Central Nacional Unimed Sistema de Ouvidoria
Sistema de Ouvidoria CNU O Sistema de Ouvidoria foi desenvolvido internamente pela Área de TI e além da CNU, atualmente 58 Unimeds utilizam gratuitamente a ferramenta para operacionalizar suas demandas
Acesso ao site
Tela do Beneficiário
Acesso do Beneficiário
Registro da Manifestação
Registro de Espécie da Manifestação
Protocolo de Registro da Manifestação
Gestão das Manifestações
Gestão das Manifestações Registro das Manifestações; Análise das Manifestações; Geração do REA - Ouvidorias.
Consulta de Processos
Informações do Processo
Comentário do Processo
Direcionamento Processo Comentado
Resposta do Processo Concluído
REA Ouvidorias
Geração do REA
Uso do Sistema de Ouvidoria pelas Sócias
Uso do Sistema de Ouvidoria pelas Sócias Unimeds em operação : 58 Contatos para uso e disponibilização do Sistema de Ouvidoria CNU ouvidoria@centralnacionalunimed.com.br Data Center CNU (São Paulo Alameda Santos/Pamplona - duplicidade) Formalização contratual
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Mario Sohei Ishihara Ouvidor sohei@centralnacionalunimed.com.br