GUIA RÁPIDO DE ANTI-INFECCIOSOS DO HGV 2014

GUIA RÁPIDO DE ANTI-INFECCIOSOS DO HGV 2014 Elaboração: Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria Médico Infectologista 1

APRESENTAÇÃO O Hospital Getúlio Vargas (HGV) coloca à disposição de seus profissionais de saúde este guia de consulta rápida para a prescrição de anti-infecciosos com o objetivo de promover o uso racional dessa classe de medicamentos com base em evidências amparadas na pesquisa científica. A multiplicidade de agentes anti-infecciosos disponíveis, a velocidade de surgimento de novos fármacos, as pressões exercidas pela indústria farmacêutica e a má-formação médica dificultam a atualização profissional predispondo a uma ocorrência de erros quanto à escolha do medicamento de comprovada eficácia, a correta administração posológica e a duração do tratamento. Esperamos que esta ferramenta possibilite um acesso fácil e rápido das informações necessárias para que os profissionais de saúde passem a ter uma prescrição com maiores benefícios e menores riscos e custos. Dr. Carlos Iglézias Brandão de Oliveira Diretor Geral do HGV 2

PREFÁCIO O uso de anti-infecciosos não é uma tarefa simples. Pcos são os profissionais que dominam, de fato, o uso de tais substâncias. Este guia foi elaborado, a partir da análise de várias fontes, tendo como meta auxiliar na escolha e administração destes fármacos. Espero que o mesmo seja útil a todos os profissionais que no dia a dia utilizam os referidos medicamentos. Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria Médico infectologista 3

SECRETARIA DO ESTADO DO PIAUÍ HOSPITAL GETÚLIO VARGAS COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO PIAUÍ Dr. Ernani de Paiva Maia DIRETORIA GERAL Dr. Carlos Iglézias Brandão de Oliveira DIRETORIA TÉCNICA ASSISTENCIAL Dr. Sebastião Nunes Martins DIRETORIA ADMINISTRATIVA FINANCEIRA Dra. Cássia Maria Barradas Vilarinho GERÊNCIA DE ENFERMAGEM Dra. Francisca Cecília Viana Rocha 4

COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR MEMBROS EXECUTORES Francisco Eugênio Deusdará de Alexandria (coordenador) Débora Castelo Branco Brito (Enfermeira) Ivonizete Pires Ribeiro(Enfermeira) MEMBROS CONSULTORES Sebastião Nunes Martins (Médico) Francisca Cecília Viana Rocha (Enfermeira) Nilson Lima Lopes Buenos Aires (Farmacêutico) Glberg Nóbrega dos Santos (Bioquímico) Neiva dos Santos Ferreira (Administrador) 5

ABREVIATURAS Ad... Adulto AD... Água destilada Atb... Antibiótico BGN... Bacilo gram-negativo DEV... Droga endovenosa DU... Dose única DUD... Dose única diária EV... Endovenoso IM... Intramuscular MDR... Multidroga resistente SARG... S. aureus resistente a glicopeptídeo SARO... S. aureus resistente à oxacilina SMZ+TMP.. Sulfametoxazol + trimetoprim SNC... Sistema nervoso central SVD... Sonda vesical de demora VO... Via oral VM... Ventilação mecânica 6

SUMÁRIO 1. Escolha empírica do anti-infeccioso por sítios em pacientes sob regime hospitalar...08 2. Antibioticoprofilaxia cirúrgica...15 3. Doses dos anti-infecciosos em adultos com funções renal e hepática normais...17 4. Doses dos anti-infecciosos na insuficiência renal......20 5. Doses dos anti-infecciosos em crianças com funções renal e hepática normais...21 6. Principais apresentações comerciais...25 7. Referências...28 7

1 ESCOLHA EMPÍRICA DO ANTI-INFECCIOSO POR SÍTIOS EM PACIENTES SOB REGIME HOSPITALAR (Adultos)* * Coletar material para cultura antes da antibioticoterapia * Reajustar conforme resultado de antibiograma CARDIOVASCULAR TIPO DE INFECÇÃO Endocardite de válvula nativa ( não usuário de drogas endovenosas) Endocardite de válvula nativa ( usuário de DEV) Endocardite de válvula protética Pericardites ETIOLOGIA PROVÁVEL S. viridan (35%), Estreptococos (20%) Enterococos(15%) Estafilococos (30%) S. aureus, Streptococcus spp, BGN Estreptococos, enterococos, S. aureus, BGN Streptococcus spp, Staphylococcus spp, enterobactérias 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Ampicilina + oxacilina + gentamicina Vancomicina + amicacina + ceftazidima Vancomicina + gentamicina + rifampicina Oxacilina + cefriaxona ciprofloxacina Ampicilina + ceftriaxona + gentamicina Vancomicina + amicacina + ciprofloxacina Vancomicina + Amicacina + rifampicina Vancomicina + cefepime 4 a 6 semanas (aminoglicosídeo somente 10 dias) 4 a 6 semanas (aminoglicosídeo somente 10 dias) 4 a 6 semanas (aminoglicosídeo somente 10 dias) 2 a 4 semanas GINECOLÓGICO TIPO DE INFECÇÃO Doença inflamatória pélvica ETIOLOGIA PROVÁVEL N. gonorrhoeae, clamídia, anaeróbios, enterobactérias, estreptococos 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Ceftriaxona + + azitromicina doxiciclina Ciprofloxacina + + doxiciclina ampicilinasulbactam + doxiciclina 14 dias ( azitromicina 1g VO a cada 7 dias) 8

Infecção de sítio cirúrgico S.aureus, estreptococos, enterobactérias, anaeróbios Cefalotina + gentamicina + Ceftriaxona + clindamicina ciprofloxacina + 10 a 14 dias Mastite S. aureus, Anaeróbios Oxacilina Cefalotina clindamicina 10 dias OSTEOARTICULAR TIPO DE INFECÇÃO Artrite séptica Osteomielite aguda ETIOLOGIA PROVÁVEL N. gonorrhoeae, S. aureus, estreptococos, BGN S.aureus, BGN S.aureus, enterobactérias, P. aeruginosa 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Oxacilina + gentamicina (DUD) ceftriaxona Oxacilina + gentamicina (DUD) Cefalotina + ciprofloxacina Cefepime + ciprofloxacina vancomicina Cefalotina + gentamicina (DUD) ciprofloxacina + ceftriaxona Clindamicina + ciprofloxacina 4 semanas (gentamicina 7 a 10 dias) 4 semanas (gentamicina 7 a 10 dias) 4 a 6 semanas De prótese NEUTROPENIA TIPO DE INFECÇÃO Grave / com uso de Atb prévio S.aureus, BGN ETIOLOGIA PROVÁVEL Polimicrobiana (Gram-negativos, anaeróbios e S. aureus). Oxacilina +ceftriaxona Vancomicina + ciprofloxacina vancomicina + cefepime 6 semanas 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Piperacilinatazobactam + vancomicina Osteomielite crônica (insistir na identificação do microorganismo) Imipenemcilastatina + vancomicina meropenem + vancomicina 14 a 21 dias 9

Sem tratamento prévio/moderado S. aureus, estreptococos. PELE E PARTES MOLES TIPO DE ETIOLOGIA INFECÇÃO PROVÁVEL Streptococcus Erisipela beta-hemolítico do grupo A. Infecções necrotizantes Pé diabético Piomiosite, celulites e furunculoses Úlcera de pressão Polimicrobiana (enterobactérias, Streptococcus spp, Staphylococus spp e anaeróbios). S. aureus, estreptococos, enterobactérias e anaeróbios Ceftriaxona + oxacilina clindamicina Ciprofloxacina + cefepime + 10 a 14 dias 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Penicilina G cristalina Ceftriaxona + clindamicina Ceftriaxona cefepime+ clindamicina S. aureus Oxacilina S. aureus, anaeróbios, enterobactérias Ceftriaxona + clindamicina Cefalotina clindamicina Imipenemcilastatina + amicacina Piperacilinatazobactam + vancomicina Imipenem + vancomicina Clindamicina Vancomicina Ciprofloxacina + piperacilina tazobactam imipenem 10 a 14 dias 14 a 21 dias (amicacina de 7 a 10 dias) 14 a 21 dias 10 a 14 dias 10 dias SISTEMA NERVOSO CENTRAL TIPO DE ETIOLOGIA INFECÇÃO PROVÁVEL Estreptococos, Abscesso anaeróbios e cerebral primário enterobactérias 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Ceftriaxona + Cloranfenicol cefepime + 4 a 6 semanas Abscesso cerebral póscirúrgico póstrauma S. aureus e enterobactérias Oxacilina + ceftriaxona Vancomicina + ceftazidima Cefepime 4 a 6 semanas Encefalite herpética Herpesvírus Aciclovir Vidarabina 10 14 a 21 dias

Meningite bacteriana Meningite póscirurgia Pneumococo, meningococo BGN, S. aureus e S.coagulase negativa. TRATO GASTROINTESTINAL TIPO DE ETIOLOGIA INFECÇÃO PROVÁVEL S.aureus, Abscesso anaeróbios hepático E.histolytica, BGN Colangite e colecistite Enterobactérias e anaeróbios Ceftriaxona Vancomicina + ceftazidima cefepime Cefotaxima Vancomicina + meropenem 7 a 14 dias 10 a 14 dias 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Metronidazol + ceftriaxona cefepime Ampicilina + gentamicina + Piperacilina/ tazobactam + Ceftriaxona + ciprofloxacina + 14 a 21 dias 10 dias Colite pseudomembranosa Diarreia bacteriana C. difficile Metronidazol (VO) Vancomicina (VO) 10 dias Enterobactérias Ciprofloxacina Cloranfenicol 3 a 5 dias Diarreia por protozoários E. hystolitica, G. lamblia Metronidazol Secnidazol(DU) 7 a 10 dias Diverticulite moderada a grave Enterobactérias, Anaeróbios Ceftriaxona + Ciprofloxacina + imipenemcilastatina meropenem 10 dias Peritonite primária espontânea Enterobactérias (60%) pneumococo, enterococo, anaeróbios Cefotaxima ciprofloxacina + aminoglicosídeo Ampicilinasulbactam piperacilinatazobactam 7 a 10 dias 11

Peritonite secundária Enterobactérias, anaeróbios, enterococos e P. aeruginosa Cefepime + + aminoglicosídeo Ampicilinasulbactam piperacilinatazobactam imipenemcilastatina 14 dias TRATO RESPIRATÓRIO TIPO DE ETIOLOGIA INFECÇÃO PROVÁVEL Fibrose cística e bronquiectasia P. aeruginosa, B. cepacia e S. aureus 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Ciprofloxacina Cefepime Piperacilinatazobactam associado não ao SMZ + TMP 21 dias Pneumonia Streptococcus pneumoniae, ermes atípicos influenzae. Ceftriaxona + azitromicina claritromicina Cefepime + azitromicina claritomicina fluorquinolona respiratória 7 a 10 dias (azitromicina de 5 a 7 dias) Pneumonia aspirativa/ abscesso pulmonar Anaeróbios, enterobactérias, S. aureus Clindamicina associada não à ceftriaxona Cloranfenicol Piperacilinatazobactam 21 a 28 dias Pneumonia associada à VM P. aeruginosa, S. aureus, tros BGN Cefepime + aztreonam ciprofloxacina Imipenemcilastatina meropenem + vancomicina Piperacilinatazobactam + fluorquinolona respiratória 14 a 21 dias 12

TRATO URINÁRIO TIPO DE INFECÇÃO ETIOLOGIA PROVÁVEL 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Complicada (com SVD, germe MDR, etc) BGN não fermentadores Piperacilinatazobactam Imipenemcilastatina 10 a 14 dias Não complicada Enterobactérias, S. saprophyticus e tros BGN Ciprofloxacina Ceftriaxona 7 a 10 dias Epididimoorquite N. gonorrhoeae e C.trachomatis ( < 35 anos) Enterobactérias (coliformes) Ceftriaxona + doxiciclina Ciprofloxacina Ceftriaxona + azitromicina Ceftriaxona cefepime 10 dias (azitromicina - 1g DU) SEPSE FOCO 1ª ESCOLHA ALTERNATIVA DURAÇÃO Pulmão Comunitária Hospitalar Trato urinário Ceftriaxona + macrolídeo ceftriaxona + clindamicina ( aspirativa) Cefepime ciprofloxacina piperacilinatazobactam associado não à vancomicina Cefepime + macrolídeo fluorquinolona respiratória Imipenem-cilstatina meropenem Polimixina ( A E) se germes produtores de carbapenemase Comunitária Ciprofloxacina Ceftriaxona 10 a 14 dias 14 a 21 dias 10 a 14 dias Hospitalar Cefepime Imipenem-cilastatina meropenem 14 a 21 dias Infecção abdominal Comunitária Ceftriaxona + + ampicilina Ciprofloxacina + + ampicilina 10 a 14 dias 13

Hospitalar Cefepime + Imipenem-cilastatina meropenem 14 a 21 dias Pele e partes moles Comunitária Oxacilina + clindamicina Cefalotina + clindamicina 10 a 14 dias Hospitalar Cefepime+ vancomicina Imipenem meropenem + vancomicina linezolida ( SARG) 14 a 21dias Corrente sanguínea associada a cateter Piperacilinatazobactam + vancomicina Imipenem-cilastatina meropenem + vancomicina 10 a 14 dias Com fatores de risco para candidemia Fluconazol Anfotericina b equinocandinas 10 a 14 dias Sem foco definido Comunitária Ceftriaxona + clindamicina Cefepime + 10 dias Hospitalar Imipenem-cilastatina meropenem+ vancomicina Imipenem-cilastatina meropenem+ linezolida 14 dias 14

2 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA O uso da antibioticoprofilaxia cirúrgica constitui uma questão controvertida e a decisão de usá-la deve ser baseada no peso da evidência do possível benefício em relação ao peso da evidência de possíveis eventos adversos. A utilização inadequada de um antibiótico determina, além das consequências da má utilização no paciente, um comprometimento importante para toda a comunidade hospitalar,pois pode produzir piorar a resistência bacteriana. Assim, o bom senso é o grande dtrinador, sempre, quando se utilizar um antibiótico. PROCEDIMENTO ANTI-INFECCIOSO DURAÇÃO ALTERNATIVAS EM ALÉRGICOS Amputação de Membros Apendicectomia Em casos de complicação por perfuração abscesso deverá ser instituída a antibioticoterapia (não utilizar a cefazolina). Cesariana ( após clampeamento do cordão) Cirurgias de cabeça e pescoço Cirurgias Cardiovasculares Cirurgias de jejuno, cólon e íleo Clindamicina + gentamicina Cefazolina + 24 h Metronidazol + ciprofloxacina 24 h Clindamicina Cefazolina Dose única Clindamicina Cefazolina 24 h Clindamicina Cefazolina 24-48 h Vancomicina Cefazolina + 24 h Clindamicina Cirurgias de mamas Cefazolina Dose única Clindamicina 15

PROCEDIMENTO ANTI-INFECCIOSO DURAÇÃO Cirurgias neurológicas Em cirurgias com prótese utilizar vancomicina associada à ceftriaxona Cirurgias oftálmicas Cirurgias ortopédicas Em cirurgias sem prótese utilizar dose única. Nas fraturas expostas> 6h realizar terapêutica (não utilizar cefazolina). Cirurgias otorrinolaringológicas Cefazolina Colírios contendo gentamicina, tobramicina neomicina. 24h Iniciar 2h antes e manter até 24h ALTERNATIVAS EM ALÉRGICOS Vancomicina Colírios contendo ciprofloxacina Cefazolina 24h Clindamicina Cefazolina Dose única Clindamicina Cirurgias plásticas Cefazolina 24h Clindamicina Colecistectomia Cefazolina 24 h Clindamicina Colpoperinoplastia Cefazolina 24 h Clindamicina Histerectomia Na histerectomia pela via vaginal manter o antibiótico por 24 h Cefazolina Dose única Clindamicina Hernioplastia Cefazolina Dose única Clindamicina Ooforectomia Cefazolina Dose única Clindamicina Prostatectomia e cirurgia de uretra No caso de infecção Cefazolina 24 h Clindamicina urinária realizar terapia DOSE ADULTA 1. CEFAZOLINA-1g EV na indução anestésica e 1g EV às 3h de cirurgia e 1g EV de 8/8h no pós-operatório. Em pacientes acima de 80 kg administrar em 2g EV de cefazolina. 2. METRONIDAZOL-1g EV na indução anestésica e 500mg EV de 8/8h no pós-operatório. 3. CLINDAMICINA-600mg EV na indução anestésica e 600mg EV no pós-operatório. 4. VANCOMICINA- 1g EV na indução anestésica 5. GENTAMICINA: 3-5mg/kg 16

3 DOSES DOS ANTI-INFECCIOSOS (ADULTOS-FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA NORMAIS) ANTI- INFECCIOSO Aciclovir DOSE USUAL 30mg/kg/dia 200-800mg DOSE MÁXIMA DIÁRIA 4-6g Amicacina 15mg/kg/dia 1,5g Amoxicilina 500mg a 1g 3g INTERVALO E VIA 8/8h EV 5 x dia VO Dose única diária (DUD) 12/12 h EV/IM 8/8 h 12/12h VO Ampicilina 500mg a 1g 16g 6/6h VO EV Ampicilinasulbactam Anfotericina b Anidulafungina 1,5 a 3g 375 a 750mg 0,5 a 1mg/kg/dia 200mg no 1º dia e 100mg nos dias seguintes 12g 50mg 100mg 6/6 h (EV) 12/12h (VO) 1xdia EV infusão de 4 a 6 h DU EV Azitromicina 250 a 500mg 500mg 1x dia EV VO Aztreonam 1 a 2g 8g 8/8h 12/12h EV Cefalexina 500mg a 1g 4g 6/6h VO Cefalotina 500 a 2g 12g 6/6h EV DILUIÇÃO EV lenta em 100ml de SF 0,9% SG 5% EV lento (com 100ml de SF 0,9% SG 5% Não se aplica EV (comad) lento(com SF 0,9%-100ml) EV (comad) lento(com SF 0,9%-100ml) EV (com 500ml de SG 5% após reconstituir o pó com água destilada) em 4a 6h. EV lenta em 50 a 200ml de SF 0,9% SG 5%). EV lento ( com 100ml de SF 0,9%. EV lento ( com100ml de SF 0,9% SG 5%) Não se aplica EV lento com 100ml de SF 0,9% SG 5% 17

Cefazolina 1 a 2g 6g 8/8hEV Cefepime 1 a 2g 6g 8/8h EV Ceftazidima 1 a 2g 6g 8/8h EV Ceftriaxona 1 a 2g 4g Ciprofloxacina 500 a 750mg 400 a 800mg 1500mg 1200mg 12/12h 24/24h EV IM 12/12h V0 12/12h EV 8/8h(em casos gravíssimos) Claritromicina 250 a 500mg 1g 12/12h VO Clindamicina 300mg(V0) a 600mg(EV) 1200mg (VO) 2400mg (EV) 6/6h VO EV Fluconazol 50 a 400mg 400mg 1x dia EV VO Gentamicina Imipenem/ cilastatina 3 a 5mg/kg/dia 300mg 12/12 24/24h EV (infusão 60 min) I.M 50mg a 1g 4g 6/6h EV EV lento com 100ml de SF 0,9% SG 5%. EV (3-5 min com 10ml de SF 0,9% SG 5%) lento (com 100ml de SF 0,9% SG 5%) EV (3-5min com 10ml de SF 0,9% SG 5%) lento ( com 100ml de SF 0,9% SG 5%) EV (3-5 min com 10ml de SF 0,9% SG 5%) lento (com 100ml de SF 0,9% SG 5%) /IM ( AD-3ml) EV lento (60 min) EV lento (com 100ml a 250ml de SF 0,9% SG 5%) EV lento (com 100ml de SF 0,9% SG 5%) EV lento (200mg/h) EV lento (com 100ml de SF 0,9% SG 5%) EV em 100ml de SG 5% SF 0,9%. 500mg infundir durante 15 a 30 minutos. Acima de 500mg infundir em 40-60 minutos 18

Levofloxacina 250 a 750mg 750mg Linezolida 600mg 1200mg Meropenem 10 a 20mg/kg Infecções do SNC:40mg/kg 6g 24/24 h EV VO 12/12h EV VO 8/8h EV Metronidazol 500mg 1,5 g 8/8h EV Oxacilina 1 a 2g 12g 4/4 6/6h EV Penicilina Benzatina Penicilina G cristalina Piperacilinatazobactam Polimixina B Sulfametoxazol/ trimetoprim Tigeciclina 1.200.000 a 2.400.000U 50.000-300.000U/Kg/ dia EV lento( com 100ml de SF 0,9% SG5%) EV em 30 a 120min EV (em 5 min com 20ml de AD) lento (com 100ml de SF 0,9% SG 5%) EV lento (60 min) EV lenta com 100ml de SF 0,9% SG 5% 2.400.000 DU IM IM com AD -4ml 20 milhões U 4/4 6/6h EV 4,5g 18g 6/6h EV 15-30mil UI/kg/dia Ad: 800mg/160mg VO de 12/12h. Em pneumocistose 75-100mg/kg/dia de SMZ e 15-20mg de TMP 100mg na 1ª dose e 50mg nas doses subsequentes 2.500000 U 12/12h EV S-100mg/kg T-8 a 20mg/kg 100mg 12/12h VO EV 12/12h EV Vancomicina 1g 2g 12/12h EV 100ml de SF 0,9% SG%. Reconstituir com AD 500.000UI/ml antes de diluir em SF 0,9% EV lenta em 100ml de SG 5% SF 0,9% EV - 300-500ml SG 5% EV lento: 01 ampola+ 150ml de SG 5% 02 ampolas+250ml de SG 5% 03 ampolas+ 500ml de SG 5% EV lento em 100ml de SG 5% SF 0,9% EV lento :1g em 100ml de SF 0,9% SG 5% 19

4 DOSES DOS ANTI-INFECCIOSOS NA INSUFICIÊNCIA RENAL Clearence (masculino) = Peso. (140 - idade) / (72. creatinina) Clearence (feminino) = 0.85. Peso.(140 - idade) / (72. creatinina) Equação válida para creatinina entre >0.5 e < 5 ANTI-INFECCIOSO MÉTODO DE AJUSTE AJUSTE NA INSUFICIÊNCIA RENAL CLEARENCE DE CREATININA 50-80 10-50 <10 Amicacina Intervalo(h) 12 24-36 36-48 Dose(%) 75-100 50 25 Amoxicilina Intervalo 8 8-12 16-24 Ampicilina Intervalo 6 6-8 8-12 Ampicilina-sulbactam Intervalo 6 6-8 8-12 Anfotericina b Intervalo 24-48 24-48 24-48 Azitromicina Intervalo 24 24 24 Aztreonam intervalo 8-12 12-24 24-36 Dose 100 50 25 Cefalexina Intervalo 6-8 8-12 12-24 Cefalotina Intervalo 6 6-8 12 Cefazolina Intervalo 8 12 24-48 Cefepime Intervalo 8-12 12-24 24-48 Ceftazidima Intervalo 8-12 12-24 24-48 Ceftriaxona Intervalo 12-24 12-24 12-24 Ciprofloxacina Intervalo 12 12 24 Claritromicina Dose 100 50 50 Clindamicina Intervalo 6-8 6-8 12 Fluconazol Intervalo 24 24 24 Gentamicina Intervalo 8-12 12-24 24-48 Dose 75-100 50-75 25-50 Imipenem/cilastatina Intervalo 6-8 8-12 24-48 Linezolida Intervalo 12 12 12 Meropenem Intervalo 8 12 24 Metronidazol Intervalo 8 8 8-12 Oxacilina Intervalo 4-6 4-6 4-6 Penicilina G cristalina Intervalo 4 4-6 8-12 Dose 100 75-100 25-50 Piperacilina/Tazobactam Intervalo 6 6-8 8-12 Polimixina B Dose 75 50 25 Sulfametoxazol/ Trimetoprim Intervalo 12 18 24-48 Vancomicina Intervalo 24-72 72-240 240 20

5 DOSES DOS ANTI-INFECCIOSOS (CRIANÇAS- FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA NORMAIS) ANTI- INFECCIOSO Amicacina Amoxicilina Amoxicilina+ ác. clavulânico Ampicilina DOSE USUAL INTERVALO VIA OBSERVAÇÃO 15mg/kg/dia Criança>20kg: 250 a 500mg/dose Criança: 50mg/kg/dia Crianças: 100 a 200mg/kg/dia, de 4/4 6/6 h; infecções graves: 300 mg/kg/dia, de 6/6 h. 8/8 DU diária EV IM 8/8 12/12h VO 8/8h 12/12h 6/6 h VO VO EV Criança< 20kg: 20 a 50mg/kg/dia Criança< 3 meses: 20 a 30mg/kg/dia de 12/12h Neonatos: 25 a 50 mg/kg/dose, EV; nos casos de meningite e sepse por Streptococcus B: 100mg/kg/dose. Azitromicina 10mg/kg/dia 1x dia VO Criança>45kg: 500mg/dia Aztreonam Crianças: 90 a 120 mg/kg/dia, de 6/6 8/8 h 8/8h 12/12h EV RN >7 dias: 30mg/kg de 8/8h EV Cefalexina 50 a 100mg/kg/dia 6/6h VO Cefalotina Criança: 80 a 160mg/kg/dia 6/6h EV Neonatos < 1,2 kg de 0 a 4 semanas: 20 mg/kg/dose, de 12/12 h. 21

Cefazolina Crianças: 50 a 100 mg/kg/dia 8/8h EV entre 1,2 e 2 kg de 0 a 7 dias: 20 mg/kg/dose, de 12/12 h; acima de 7 dias: 20 mg/kg/dose, de 8/8 h. onatos > 2 kg de 0 a 7 dias: 20 mg/kg/dose, de 8/8 h; acima de 7 dias: 20 mg/kg/dose, de 6/6 h. Neonatos: 40 mg/kg/dose de 12/12h. Cefepime 50mg/kg/dia 12/12 8/8h EV Cefotaxima Criança: 100 a 200mg/kg/dia 8/8h EV Neonatos: 100 mg/kg/dose, de 12/12 h. Ceftazidima >2 meses:50 a 100mg/kg/dia 12/12h 8/8h EV RN e lactentes até 2 meses: 25 a 60mg/kg/dia de 12/12h Ceftriaxona Crianças: 50 a 100 mg/kg/dia 12/12h 24/24h EV IM RN até 14 dias: 20 a 50mg/kg/dia Claritromicina 7,5mg/kg/ Dose 12/12h VO EV 22

Clindamicina 15 a 25mg/kg/dia 6/6h EV Infecções graves: 25 a 40mg/kg/dia Fluconazol Gentamicina Imipenem/ cilastatina 3 a 6 mg/kg/dose 1x dia VO EV Criança: 5 a 7mg/kg 1x dia EV IM Criança: 50 a 100mg/kg/dia 6/6h EV Linezolida 10mg/kg/dia 8/8h Meropenem 60mg/kg/dia 8/8h VO EV EV IV neonatos: infecções sistêmicas, i: 12 mg/kg; dose de manutenção: 6 mg/kg/dose. criptococose meníngea: 12 mg/kg, DU; doseusual: 3 a 6 mg/kg/dia, DU. Neonatos: 10 mg/kg/dose, de 8/8 h. Em prétermos <7 dias: 10mg/kg/dose, de 12/12 h. Neonatos sepse: 20 mg/kg/dose, de 12/12 h. Meningite e infecções por Pseudomonas: 40 mg/kg/dose, de 8/8 h; Metronidazol 20mg/kg/dia 8/8h VO EV Oxacilina Criança:100 a 200 mg/kg/dia 6/6h EV Criança<40kg: 50 a 100mg/kg/dia de 6/6h 23

Penicilina Benzatina Criança>25kg: 1200000UI DU IM Criança<25kg: 50000UI/kg Penicilina G cristalina Sulfametoxazol/ trimetoprim 50000 a 250000 UI/kg/dia Criança: 6 a 12 anos: 80 mg de TMP/400 mg de SMZ, 4/4h 12/12h EV VO EV RN até 7 dias: 50000UI/kg/dia de 12/12h RN>7 dias: 75000UI/kg/dia de 8/8h Crianças de 5 semanas a 6 meses: 20 mg de TMP/100 mg de SMZ, a 12 h; de 6 meses a 5 anos: 40 mg de TMP/200 mg de SMZ, 12/12 h. Vancomicina Criança: 40 a 60mg/kg/dia 6/6 12/12h EV Neonatos: na meningite: 15 mg/kg/dose; na bacteremia: 10 mg/kg/dose. 24

6 PRINCIPAIS APRESENTAÇÕES COMERCIAIS Ampicilina AMPLACILINA suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg e frasco-ampola de 1g Ampicilina-sulbactam UNASYN comprimidos: 375mg; injetável: 1,5g e 3g; suspensão 250mg. Amoxicilina AMOXIL suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg AMOXIL BD suspensão de 200mg/5ml e 400mg /5ml; comprimidos: 875mg VELAMOX suspensão: 250mg/5ml, 500mg/5ml; comprimidos 500mg, 875mg e1g. Amoxicilina-clavulanato NOVAMOX suspensão 250mg/5ml; comprimidos: 500mg. NOVAMOX 2X suspensão:400mg /5ml; comprimidos: 875mg/125mg SIGMA CLAV BD suspensão 400mg/75mg/5ml; comprimidos: 875mg/125mg. Amicacina NOVAMIN injetável: 100mg, 250mg, 500mg. Azitromicina AZI - suspensão: 600, 9000 e 1500mg; comprimidos: 500 e 1000mg ZITROMAX suspensão: 600e 900mg; cápsulas: 250mg; comprimidos:500mg; frascoampola: 500mg. Aztreonam AZACTAM Frasco-ampola: 500mg, 1g. Cefalexina CEFAPOREX suspensão: 250mg/5ml KEFLEX suspensão: 250mg/5ml e 500mg/5ml; gotas: 100mg/ml; drágeas: 500mg, 1g Cefalotina KEFLIN Frasco-ampola: 250mg, 500mg, 1g, 2g Cefazolina 25

Ceftrat Frasco-ampola: 1g Cefepima MAXCEF Frasco-ampola: 500mg, 1g, 2g. Cefotaxima CLAFORAN Frasco-ampola: 500mg, 1g Ceftazidima FORTAZ Frasco-ampola: 1g, 2g. Ceftriaxona ROCEFIN Frasco-ampola 250mg, 500mg, 1g (uso IM) e 500mg e 1g(uso EV) Ciprofloxacina CIPRO comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg, 400mg CIPRO XR - comprimidos de 500 e 1000mg Claritromicina KLARICID suspensão: 25mg/5ml, 50mg/5ml; frasco-ampola: 500mg KLARICID UD comprimidos 500mg Clindamicina DALACIN C cápsulas: 300mg; CLINDACIN - ampolas: 300mg, 600mg e 900mg Anidulafungina ECALTA Frasco-ampola: 100mg Gentamicina GENTAMICIN Ampola 20mg e 80mg. Imipenem-cilastatina TIENAM Frasco de infusão: 500mg Levofloxacina LEVAQUIN comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 250mg, 500mg. TAMIRAM - comprimidos de 500mg. Linezolida ZYVOX : Bolsas de 300ml com 2mg/ml e comprimidos de 600mg 26

Meropenem MERONEM Frasco-ampola: 500mg, 1g. Metronidazol FLAGYL comprimidos:250 e 400mg; bolsa plástica com 100ml de solução com 5mg/ml Norfloxacina FLOXACIN comprimidos: 400mg Oxacilina OXACILINA SÓDICA Frasco-ampola: 500mg Penicilina G cristalina BENZILPEN - Frasco-ampola de 5.000.000UI Penicilina G procaína DESPACILINA - Frasco-ampola de 400.000UI Piperacilina/tazobactam TAZOCIN - Frasco-ampola de 2,25g e 4,5g. Polimixina B SULFATO DE POLIMIXINA B: Frasco-ampola com 500.000UI Sulfametoxazol-trimetoprim BACTRIN comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml; ampolas de 5ml para infusão venosa. Teicoplanina TARGOCID Frasco-ampola: 200mg, 400mg. Tigeciclina TIGACIL - Frasco-ampola: 50mg Vancomicina VANCOCINA injetável: 500mg e 1g 27

7 REFERÊNCIAS BARROS E. et al. Antimicrobianos: consulta rápida. 4 ed. Artmed, 2008; BATISTA, R.S., GOMES, A. P. Antimicrobianos: guia prático.2 ed, Rio de Janeiro,Rúbio, 2011; COUTO, R.C, PEDROSA, T.M.G. Infecção Ralacionada à Assistência (Infecção Hospitalar) e Outras Complicações Não Infecciosas. 3 ed, Rio de Janeiro, Medbook, 2012; FAKIH, F. T. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis, Rio de Janeiro. Reichmann & Affonso Ed, 2000; GILBERT,N.D. et al. Guia Sanford para Terapia Antimicrobiana, Rio de Janeiro,2012. HAUSER, A.R. Antibióticos na prática clínica: fundamentos para a escolha do agente antimicrobiano correto, Porto Alegre, Artmed, 2009; LEVIN, A.S.S, Antimicrobianos: um guia de consulta rápida, São Paulo, Ed. Atheneu, 2006; Medicamentos habitualmente utilizados em pediatria. Nestlé, 2011; NETO, V.A., NICODEMOS, A.C., LOPES, H.V. Antibióticos na prática médica. 6 ed. São Paulo. Sarvier, 2007; RITCHTMANN, R. Guia prático de terapia antimicrobiana. São Paulo. Soriak, 2004. 28