A AMAMENTAÇÃO COMO FATOR DE PROTEÇÃO DO CÂNCER DE MAMA Evidências em Saúde Pública HSM 0122 Novembro/2015
INTRODUÇÃO Câncer de mama: resultante de proliferação incontrolável de células anormais. Origem: alterações genéticas hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos.
PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA Câncer de mama: grupo heterogêneo de doenças com comportamentos distintos. Heterogeneidade do Câncer de mama: Diferentes apresentações clínicas e morfológicas; Variadas assinaturas genéticas; Variação nas respostas terapêuticas. Processo de carcinogênese: em geral, lento, podendo levar vários anos para que uma célula prolifere e dê origem a um tumor palpável.
MAGNITUDE DO CÂNCER DE MAMA Câncer mais incidente em mulheres 25% do total de casos de câncer no mundo Quinta causa de morte por câncer em geral e causa mais frequente de morte por câncer em mulheres. Brasil: câncer de mama o mais incidente em mulheres de todas as regiões, exceto região Norte (câncer do colo do útero) 2014: 57120 casos novos de câncer de mama no Brasil: taxa de incidência de 56,1 casos por 100000 mulheres.
MAGNITUDE DO CÂNCER DE MAMA
FATORES DE RISCO Idade Menarca precoce Menopausa tardia Primeira gravidez após os 30 anos Nuliparidade Exposição à radiação Terapia de reposição hormonal Obesidade Ingestão regular de álcool Sedentarismo Histórico familiar
FATORES DE RISCO MUITO ELEVADOS Documento do Consenso do câncer de mama, de 2004 Mulheres com história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade. Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária. Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino. Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
DETECÇÃO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO Exames de triagem, detecção e acompanhamento como: biópsia, contagem de células sanguíneas, exame físico do seio, ressonância magnética e tomografia, auto-exame, mamografia, PET Scan, ultrassom, entre outros. Tratamentos incluem: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, drogas diversas, terapia hormonal, entre outros. Métodos preventivos: amamentação (prolongada), evitar terapias de reposição hormonal e contraceptivos orais, não exporse a radiação ou carcinogênicos, entre outros.
BUSCA DA REVISÃO SISTEMÁTICA: BASE DE DADOS Atualidade da revisão e parâmetros utilizados para montar o leque de estudos da revisão. A revisão adotada apresentava como filtros: breastfeeding OU breast feed OU lactation OU infant nutrition OU breast milk OU milk human E breast E cancer OU neoplasm carcinoma OU tumor, de língua inglesa, presentes na base de dados do PubMed, que utilizassem caso-controle, coorte ou transversal.
BUSCA DA REVISÃO SISTEMÁTICA: BASE DE DADOS 1479 artigos (excluídos: estudos em animais, tinham baixa relevância, anteriores a janeiro de 2008, eram revisões, tinham dados duplicados, não tinham RR (ou OR) menores do que 95% de intervalo de confiança.) Seleção de 24 artigos, dos quais 8 estudos de nunca x sempre(amamentação), e 19 de comparação de duração maior ou menor.
AVALIAÇÃO CRÍTICA DA REVISÃO Critérios metodológicos com enfoque em terapia e prevenção 1) A revisão é de ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos relevantes? Sim. 2) Os métodos de localização de artigos captam todos os ensaios relevantes? São atuais, incorporando evidências recentes? A maior parte. Evidências do período de 2008 a 2014. A possibilidade de viés de publicação foi avaliada? Sim, mas é possível que existam vieses pelos desenhos dos estudos empregados (caso-controle e metanálise) 3) A determinação dos efeitos da intervenção foi feita de maneira objetiva e reprodutível? Sim. 4) Houve homogeneidade entre artigos em termos de magnitude e de direção do efeito? Sim, a maior parte deles era exclusivamente sobre efeito amamentação sobre risco de câncer de mama. O perfil populacional era heterogêneo.
AVALIAÇÃO CRÍTICA DA REVISÃO 5) A magnitude do efeito da terapia era estatisticamente significativa? Sim, mais estatisticamente relevantes para as populações asiáticas e menos para as populações de países emergentes. 6) A magnitude do efeito da terapia era clinicamente relevante? Sim. 7) A abrangência dos efeitos demostrada (em termos de benefícios, efeitos colaterais e custos) permite uma avaliação sobre os benefícios e/ou danos reais da intervenção na prática? Sim, permite avaliar benefícios para todos os perfis de mulheres que amamentaram. Quanto maior o período de amamentação, maiores os benefícios. 8) Os resultados podem ser generalizados ao seu paciente? Qual seria a magnitude dos potenciais benefícios/danos para ele? Podem ser claramente recomendados frente aos benefícios, mas sua generalização depende de outros aspectos clínicos e fisiológicos das pacientes.
QUALIDADE DA EVIDÊNCIA (GRADE) Qualidade Definição Fonte de evidência Baixa* Trabalhos futuros Ensaios clínicos randomizados com limitações da evidência Alta Moderada É muito improvável que trabalhos adicionais irão modificar a confiança na estimativa do efeito Trabalhos futuros poderão modificar a nossa confiança na estimativa de efeito Ensaios clínicos randomizados com grupos paralelos, com controles adequados, bem conduzidos e achados consistentes. Em algumas situações, estudos observacionais (estudos de coorte e mais raramente, estudos de caso-controle) bem conduzidos, cujos resultados mostram efeitos muito fortes de intervenções terapêuticas que não podem ser explicados por potenciais vieses. Ensaios clínicos randomizados com limitações leves, como problemas na condução, fonte indireta de evidência, imprecisão e inconsistência dos resultados. Estudos observacionais, quando relatam benefício forte Muito baixa* (particularmente ensaios com melhor qualidade metodológica) muito provavelmente terão um importante impacto na nossa confiança na estimativa de efeito Qualquer estimativa de efeito deve ser vista como incerta importantes, como problemas na condução, fonte indireta de evidência (p.ex. desfechos substitutos não validados), imprecisão e inconsistência dos resultados. Estudos observacionais, mais especificamente estudos de coorte e caso-controle. Ensaios com graves problemas metodológicos Estudos observacionais não controlados e observações clínicas não sistematizadas, por exemplo, relato de casos e série de casos. podendo, inclusive, em delineamento sem viés. modificar a estimativa
RECOMENDAÇÃO DA MEDIDA DE PREVENÇÃO (GRADE) Grau Definição Exemplo Justificativa Forte As vantagens* de uma dada conduta claramente suplantam as desvantagens; ou então, as desvantagens claramente suplantam Isotretinoína não deve ser utilizada por mulheres em idade fértil sem uso de método seguro de Apesar da isotretinoína ser efetiva para o tratamento da acne, é inequívoco o seu alto potencial de teratogenicidade. É contraindicada em mulheres em risco de gestação. as vantagens anticoncepção Fraco Há certo grau de incerteza sobre a relação entre vantagens e desvantagens de uma dada conduta O uso de corticosteroides em dose baixa está indicado em pacientes internados por sepse grave Sepse grave é uma condição de alta mortalidade. O uso intravenoso de baixa dose de corticosteroides é seguro e de baixo custo. Contudo, as evidências existentes ainda deixam incertezas sobre sua efetividade As vantagens geralmente consideradas são: importância dos desfechos, magnitude absoluta do benefício (considere risco relativo e o risco basal) e a qualidade da evidência. Ainda, podem ser vistos fatores, tais como: custos e riscos da conduta e as preferências dos pacientes. Os mesmos aspectos podem ser considerados como desvantagens.
OBRIGADA! Bruna Vanicolli Claudia Pastorello Maira Pinheiro Milena Vancini Nayara Fabra Valéria Oliveira