ESCOLA SUPERIOR AGRÁRIA DE COIMBRA Mestrado em Direito à Alimentação e Desenvolvimento Rural (MDRAD) Nutrição, Saúde e Desenvolvimento Regente: Doutora Goreti Botelho (goreti@esac.pt) Sumário: Definição de malnutrição e desnutrição. Fatores envolvidos na génese da desnutrição. Classificação da desnutrição: critérios de Gomez e Waterlow. Prevenção e tratamento de desnutrição grave: dietoterapia. Aula T/P nº 6 & 7 NUTRIÇÃO COMO PROMOTORA DA SAÚDE Pré requisitos, no mundo:...paz, saúde, educação, moradia, alimentação, renda, ecossistema saudável, justiça social e equidade. Carta de Otawa Marco referencial da promoção da saúde (Ministério de Saúde do Canadá e OMS, 1986) Malnutrição ou Má nutrição O que é a Malnutrição? Malnutrição: condição fisiológica anormal causada por deficiências, excesso ou a falta de equilíbrio em energia, proteínas e outros nutrientes, resultante da interação de uma dieta inadequada e infeções que se reflectem no crescimento insuficiente das crianças e no excesso de morbilidade e mortalidade nos adultos e crianças. A desnutrição é definida pela AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION (2003) como estado de anormalidade bioquímica, funcional e/ou anatómica do organismo, causada pelo consumo/aproveitamento inadequado de nutrientes essenciais; carência ou excesso de nutrientes. É uma variedade de condições patológicas, decorrentes de deficiências de energia e proteínas, em variadas proporções, que atingem preferencialmente as crianças, sempre agravadas pelas infecções repetidas (OMS). Elaborado por Goreti Botelho 1
FATORES ENVOLVIDOS NA GÉNESE DA DESNUTRIÇÃO Fraco vínculo mãe e filho Desmame precoce Baixo peso ao nascer Desajustamento familiar Baixo nível sócio económico Baixa escolaridade materna Saneamento básico inadequado Etiopatogenia Baixo nível sócio económico dieta carente (qualitativa e quantativamente) exaustão dos recursos orgânicos rompimento da homeostase balanço energético negativo desnutrição clínica infeções e infestações parasitárias Etiologia Epidemiologia POBREZA A OMS estima que 1/3 das crianças do mundo sofrem de desnutrição e que a metade de todas as mortes está relacionada à desnutrição. DESNUTRIÇÃO INFEÇÕES BAIXA INGESTÃO Elaborado por Goreti Botelho 2
Epidemiologia A vigilância nutricional constante faz se necessária nos países em desenvolvimento, em função da alta prevalência de distúrbios como a desnutrição, e recentemente, a obesidade. A avaliação nutricional torna se, portanto, uma etapa fundamental no estudo de uma criança, para verificar se o crescimento está se afastando do padrão esperado devido a alguma doença e/ou condição social desfavorável (BISCEGLI et al., 2007), sendo entre o desmame e os cinco anos de idade a fase mais vulnerável da vida de uma criança, nutricionalmente falando (MONTE, 2000 apud BISCEGLI et al., 2007). Epidemiologia A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda a utilização dos valores de estatura por idade e peso por estatura para avaliar o estado nutricional de pré escolares em estudos populacionais (WHO, 1986). Variação Regional da na Infância Tabelas de Percentis Elaborado por Goreti Botelho 3
Estado nutricional em crianças e adolescentes Classificação Classes de IMC Percentil Baixo peso P5 Peso normal Entre o P5 e o P85 Excesso de Peso P 85 Pré obesidade P85 e< P95 Obesidade P 95 A desnutrição pode ser classificada quanto à: intensidade (leve, moderada e grave), duração (aguda e crónica) e tipo (Marasmo, Kwashiorkor e manifestações intermediárias). Existem várias classificações, as principais são a de Gomez e a de Waterlow. Classificação de Gomez Originada em 1956, tem por base um estudo com crianças desnutridas internadas. Inicialmente foi utilizada a curva de Boston e, posteriormente, cada região passou a adotar o padrão de referência que fosse mais adequado à sua condição. O percentil 50 é considerado como 100% do peso para a idade. É utilizada para crianças até 2 anos. Classificação de Gomez A criança é considerada normal, quando seu peso para a idade for superior a 91% desse padrão adotado. Desnutridos:. Grau 1 76 a 90% do padrão (leve). Grau 2 61 a 75% (moderado). Grau 3 inferior a 60% (grave) Elaborado por Goreti Botelho 4
Classificação de Gomez Percentagem de adequação do peso normal por idade Mais de 110% Entre 110 a 91% Entre 90 a 76% Entre 75 a 61% Menos de 60% Classificação do estado nutricional Sobrepeso ou obesidade Normal ou eutrofia I Grau (leve) II Grau (moderada) III Grau (grave) OBS:Também podemos encontrar os seguintes intervalos Maior ou igual a 90% Entre 90 e 75% Entre 75 e 60% Abaixo de 60% Avaliação do estado nutricional em crianças utilizou se da classificação de Waterlow (WATERLOW, 1977 apud BISCEGLI et al, 2007, p. 339) que leva em conta as relações entre peso/altura (P/A) e altura/idade (A/I). Foram consideradas eutróficas as crianças que apresentaram P/A e A/I dentro dos valores normais; com desnutrição aguda, as que apresentaram P/A abaixo do valor normal e A/I normal; e com desnutrição pregressa as que apresentaram P/A normal e A/I abaixo do valor normal e, por fim, para a classificação de sobrepeso e obesidade foi utilizado o critério de Jellife (JELLIFE, 1966 apud NACIF; VIEBIG, 2007) onde as crianças que apresentaram P/A entre 110% 120% são classificadas com sobrepeso e as que apresentaram P/A acima de 120% são classificadas como obesas. Goreti Botelho Protéico Energética Indicadores Classificação de Seoane Lathan Altura para idade (A/I) Peso para a idade (P/I) Peso para a altura (P/A) Goreti Botelho Goreti Botelho Elaborado por Goreti Botelho 5
Protéico Energética Indicadores Cálculo de Gomez O déficit de estatura é um indicador melhor da má nutrição para a população infantil (A/I) Déficit neste índice indica inadequação cumulativa e prolongada da situação de saúde e nutricional O peso para a idade é o índice mais habitualmente usado Peso observado % P/I = X 100 Peso médio (normal ou padrão para a idade e sexo) Reflete o acúmulo de peso alcançado a longo ou curto período de tempo Goreti Botelho Goreti Botelho Classificação de Gomez Vantagem: homogeneiza universalmente os diversos graus de desnutrição em diferentes regiões. Desvantagens: não diferencia crónica de aguda, não diagnostica crianças com déficits de peso devido a problemas de crescimento nãonutricionais. Crianças que caem entre os percentis 3 a 20% podem estar normais e serem diagnosticadas como desnutridas. Classificação de Gomez Vantagens Simplicidade da técnica; Utilização de informações presentes nas fichas de atendimento (peso, idade e sexo); Permite a padronização de resultados e avaliações, ganhando valor comparativo internacional; Sensível em crianças menores de 6 anos de idade; Possibilita triagem preliminar dos casos prováveis de desnutrição atual e Possibilita diagnósticos de prevalência de desnutrição em populações. Elaborado por Goreti Botelho 6
Classificação de Gomez Limitações Classificação de Gomez Limitações Às vezes a idade é desconhecida; Não possibilita o diagnóstico da natureza da desnutrição (não destingue casos atuais dos casos de desnutrição pregressa e dos casos de desnutrição crónica) Não distingue crianças desnutridas com edema das crianças normais. Supervaloriza (sobre-estima) os casos de obesidade e os casos de desnutrição: até 4 anos 20% das crianças normais são diagnosticadas desnutridas, entre 5 a 10 anos, cerca de 30% dos casos de normalidade são diagnosticados como desnutrição e entre os 10 e 12 anos, cerca de 40% das crianças normais são consideradas desnutridas. Classificação de Gomez Exemplo 1 Criança do sexo masculino nascida em 15/05/2004, em 15/02/2005, pesava 6,2 kg. Qual seu estado nutricional? 1º passo calcular a idade em meses (ou anos e meses). Padronização: abaixo de 15 dias considerar mês anterior e acima de 15 dias considerar mês seguinte. Criança com 9 meses 2º passo Localizar na tabela o valor do peso médio para a respectiva idade e sexo (NCHS) localizar a mediana ou percentil 50. NCHS = National Center for Health Statistics Classificação de Gomez Exemplo 1 O peso mediano para um menino de 9 meses é 9,2 kg 3º passo realizar a equação Resultado: % P/I = 6,2/9,2 * 100 = 67,39 % 4º passo Classificar o estado nutricional Pela consulta da tabela: de II Grau (moderada) Elaborado por Goreti Botelho 7
Classificação de Waterlow Proposta em 1973, considera as relações E/I e P/E aplicando se às crianças maiores de 2 anos de idade. Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência. Utiliza as curvas do NCHS. Classificação de Waterlow Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência. Desnutrido crónico: E/I inferior ou igual a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência. Desnutrido pregresso: E/I inferior ou igual a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência. Classificação do Paciente de acordo com Waterlow: Classificação da Paciente de acordo com Waterlow: P/I= PESO ENCONTRADO X 100 PESO IDEAL PARA IDADE (p 50) P/E = PESO ENCONTRADO X 100 PESO IDEAL PARA ESTATURA ENCONTRADA E/I = ESTATURA ENCONTRADA X 100 ESTATURA IDEAL para idade (p 50) O parâmetro ideal (peso ou estatura) corresponde ao percentil 50 para idade e sexo, tendo como padrão de referência o National Center for Health Statistics (NCHS) dos EUA. Elaborado por Goreti Botelho 8
Índices antropométricos Um baixo índice de altura/idade indica lentidão no crescimento e reflete o passado de vida da criança (associação de desnutrição ehistóriadeinfeções). Baixa taxa de peso/altura indica perda de peso, recente ou continuada. Baixo peso/idade pode significar baixo peso isolado ou associado à baixa estatura ou ainda apenas ser decorrente de baixa estatura para idade. Classificação de Waterlow E/I P/E > 90% <90% > 95% EUTROFIA DESNUTRIÇÃO ATUAL < 95% DESNUTRIÇÃO PREGRESSA DESNUTRIÇÃO CRÓNICA SEQUELAS DA DESNUTRIÇÃO GRAVE a) Efeito sobre a estatura final b) Efeito sobre o desenvolvimento mental Sinais de mau prognóstico Baixa idade Intensidade da desnutrição Hipoalbuminemia Leucopenia Hipotermia Distúrbio hemorrágico Distúrbio hidroeletrolítico Infecções Elaborado por Goreti Botelho 9
Tratamento Tratamento integral de desnutrição: a) recuperação nutricional b) Estimulação precoce afetiva psicomotora Tratamento DIETA IDEAL: rica em calorias com proteínas de alto valor biológico de fácil digestão agradável paladar livre demanda # Oferecer proteína animal e gordura vegetal pelo valor nutritivo e facilidade digestiva Valor biológico da proteína (VB) quantifica a percentagem de azoto retido pelo organismo para missões estruturais e de manutenção com relação ao total absorvido. VB = NR/NA x 100 Onde: NR = azoto retido NA = azoto absorvido Não se considerando as perdas de azoto na digestão (via fecal). Nas proteínas de origem animal este parâmetro é maior do que nas de origem vegetal. Geralmente oscila entre 50 e 100%. What is Biological Value? The biological value of protein is a reference calculation signifying how readily the broken down protein can be used in protein synthesis within the body. Basically, it s a measure of how well the body can absorb and utilize protein. Proteins with the highest Biological Value promote the most lean muscle gains. Elaborado por Goreti Botelho 10
Typical Biological Values of Protein Below is a list of various sources of protein and their respective Biological Value ratings. EGGS as a Reference Because eggs contain the best protein digestion rate of any natural source, eggs are given a protein Biological Value of 100. It is to this value that all other sources are compared. This is why we see whey protein being measured to a higher value than whole eggs. Fases do tratamento da desnutrição grave 1 ) de urgência (3 5 dias) 2 ) dietoterapia (1 2 semanas) 3 ) manuntenção (2 4 semanas) APORTE CALÓRICO MÍNIMO NA RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL Tempo de recuperação Cal/kg/dia (no mínimo) 0 5 dias 35 6 10 dias 61 11 15 dias 110 + 15 dias Até 190 Elaborado por Goreti Botelho 11
Dietoterapia 1ª semana: 100 cal/kg/dia P: 0,5g/kg/dia 20% de gordura 2ª semana: 120 cal/kg/dia P: 1g/kg/dia 30% de gordura 3 semana: 150 cal/kg/dia P: 2 4g/kg/dia 35% de gordura Dietoterapia VOLUME HÍDRICO Não exceder: 150 ml/kg/dia 1ª semana 200 ml/kg/dia 2ª semana 250 ml/kg/dia 3ª semana Dietoterapia Leite: leite materno ou leite de vaca. Se intolerância à lactose, leite sem lactose. Proteína: começar com 0,5 g/kg/dia Ex: ovo, leite, arroz + feijão, arroz + carne Quando a criança atinge o peso esperado para a altura há diminuição fisiológica do apetite; é normal. OPAS/OMS estabelece os Dez passos para reabilitação nutricional Passo 1 2: Tratar/Prevenir hipoglicemia e hipotermia Passo 3: Tratar/Prevenir desidratação Passo 4: Corrigir desequilíbrio hidroeletrolítico Passo 5: Tratar infeções Elaborado por Goreti Botelho 12
OPAS/OMS estabelece os Dez passos para reabilitação nutricional Passo 6: Corrigir deficiências de micronutrientes Passo 7: Reiniciar a realimentação cautelosamente Passo 8: Reconstruir os tecidos perdidos Passo 9: Estimulação, recreação e cuidado afetivo Passo 10: Preparação para o acompanhamento após alta Subnutrição A Subnutrição pode ser o resultado de uma ingestão insuficiente a uma dieta pobre; má absorção dos alimentos absorvidos pelo intestino; consumo anormal de nutrientes pelo corpo; ou ainda perda excessiva por processos como a diarreia, hemorragia, insuficiência renal. Já a subnutrição proteico energética (SPE) ocorre na ingestão alimentar insuficiente para suprir as necessidades proteicas e energéticas do organismo. Pode ser classificada em primária ou secundária. A subnutrição primária, quando há ingestão inadequada de alimentos, baixa qualidade energética ou proteica e; secundária decorre de doenças ou condições que alteram a absorção, o metabolismo ou perdas de nutrientes. (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2003). OMS (1973): Gama de condições patológicas com deficiência simultânea de proteínas e calorias em diversas proporções, geralmente associada a baixa idade e comumente acompanhada de infeções. Primária: Déficit de ingestão Secundária: Déficit de aproveitamento Elaborado por Goreti Botelho 13
SISTEMA IMUNITÁRIO Carências nutricionais associadas: Aminoácidos específicos (arginina e glutamina) Nucleotídeos Ácidos gordos ( ómega 3 ) Oligoelementos ( zinco e selénio) Vitaminas (A, E, C e B6) SISTEMA NERVOSO CENTRAL Alteração da função cerebral e aprendizagem: Erros de equivalência Pior competência de integração auditivo visual Redução na competência cinestésico visual Privação de estímulos Deficiências associadas: ferro, ácidos gordos essenciais e vit E MUSCULATURA Degeneração e redução do diâmetro das fibras musculares Atrofia e desorganização das miofibrilas Degeneração de mitocôndrias Depleção de glicogénio Perda de massa muscular Alteração permanente da função muscular Elaborado por Goreti Botelho 14
APARELHO DIGESTIVO Redução da secreção gástrica, pancreática e biliar Síndrome disabsortiva (lipídos e dissacarídeos) Enzima mais comprometida: lactase Diarreia DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS Filtração glomerular diminuida Menor capacidade de concentrar a urina Função suprarenal alterada Menor reabsorção renal de sódio Menor capacidade de acidificação urinária Alteração no funcionamento da bomba de sódio e potássio Grande perda de potássio pelo rim Até 50% do K intracelular pode ser substituído por Na Hipocalemia Hiponatremia com Na corporal total elevado Hipocalcemia (baixa conc. de K no sangue) Hipomagnesemia (baixa conc. de Na no plasma sanguíneo) Hipofosfatemia (baixa conc. de Fno plasma sanguíneo) SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO Perda proporcional de musculatura esquelética e da fibra miocárdica Redução do débito cardíaco Redução do volume sistólico Manutenção do índice cardíaco Aterações na função cardíaca devido à deficiências de vitaminas e oligoelementos Bradicardia, redução da PVC (pressão vascular cerebral) e hipotensão Insuficiência cardíaca na recuperação nutricional FORMAS CLÍNICAS GRAVES MARASMO Crianças menores de 1 ano de idade Ingesta insuficiente tanto de calorias como de proteínas Emagrecimento intenso Perda de tecido celular subcutâneo e muscular Comprometimento da estatura Abdomen globoso Anorexia Cabelos escassos e finos Comportamento apático Elaborado por Goreti Botelho 15
O marasmo consiste na carência de macronutrientes resultando em déficit corporal de energia e a longo prazo em graus de subnutrição crónica. Em crianças, as evidências de subnutrição crónica consistem no nanismo nutricional e na magreza excessiva. Em adultos, o diagnóstico de marasmo é feito pelo Índice de Massa Corporal (IMC) menor do que 18,5 kg/m2. FORMAS CLÍNICAS GRAVES MARASMO Dieta globalmente deficiente. Criança apresenta baixa atividade, atrofia muscular e subcutânea, baixa estatura, desaparecimento da bola de Bichat e emaciação glútea. Anemia, hipocalemia, hiponatremia, e diarreia podem estar presentes. FORMAS CLÍNICAS GRAVES KWASHIORKOR Crianças acima de 2 anos Principal sintoma: EDEMA ( extremidades ) Carência predominantemente proteica em relação à energética Hipoalbuminemia Edema: stress oxidativo Consumo muscular FORMAS CLÍNICAS GRAVES KWASHIORKOR Pele fina, seca, com lesões descamativas e infecções associadas Cabelos secos e quebradiços ( sinal da bandeira ) Irritação ou apatia Anorexia intensa Hepatomegalia ( esteatose hepática ) Elaborado por Goreti Botelho 16
FORMAS CLÍNICAS GRAVES KWASHIORKOR Doença do primeiro filho quando nasce o segundo, em língua Ga de Gana. Apatia, não demonstra apetite, há déficit estatural, consumo da massa muscular, conservação do tecido gorduroso, dermatoses, hepatomegalia, esteatose, edema (baixa concentração de urina), diarreia. O termo kwashiorkor vem de um dialeto africano e quer dizer a doença do primeiro filho quando nasce o segundo, descrito por Cicely D. Willians, em 1933, quando trabalhava com a médica voluntária na África. Vem da observação de que a primeira criança desenvolve kwashiorkor quando a segunda criança nasce e substitui a primeira no peito da mãe. FORMAS CLÍNICAS GRAVES KWASHIORKOR MARASMÁTICO Forma mista Crianças entre 1 2 anos de idade Perda de tecido celular subcutâneo Edema de extremidades proteico calórica A ingestão insuficiente de proteínas, calorias e outros nutrientes pode conduzir à desnutrição proteico calórica, uma forma de subnutrição, que retarda o crescimento e o desenvolvimento. Elaborado por Goreti Botelho 17
Factores que levam à subnutrição Entre os fatores que levam à subnutrição estão: anorexia, náuseas, disfagia, febre, perdas gastrointestinais excessivas, má absorção, aumento do gasto energético e do catabolismo protéico, insuficiência de órgãos vitais (alcoolismo), isolamento social, incapacidade física, orçamento familiar restrito para aquisição de alimentos ou seguimento de tabus alimentares. A fome crónica, condição na qual o indivíduo não ingere alimentos em quantidade suficiente para suprir as suas necessidades de nutrientes essenciais e energia, atinge aproximadamente 20% da população mundial, por sua vez, a SPE afeta cerca de ¼ das crianças mundialmente, cerca de 150 milhões (26,7%) têm baixo peso e 182 milhões (32,5%) nanismo nutricional (AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2003). CARACTERÍSTICA MARASMO KWASHIORKOR Tipo de Carência Global Protéica A subnutrição está relacionada com processos patológicos devido a inúmeros fatores que afetam tanto a entrada de nutrientes, a sua absorção ou metabolismo. Fome +++ + Sede - +++ Déficit de Peso +++ + Déficit de Crescimento +++ +++ Fácies Senil Inexpressiva Edema + +++ Gordura Subcutânea Ausente ++ Elaborado por Goreti Botelho 18
CARACTERÍSTICA MARASMO KWASHIORKOR Massa Muscular Psicomotricidade Pele áspera, descamada com lesões Cabelos Finos Descolorados Atrofia de Vilosidades + +++ CARACTERÍSTICA MARASMO KWASHIORKOR Hipoglicemia + - Hemoglobina Creatinina Urinária +++ - Diarréia e esteatorréia + +++ Déficit de Lactase + +++ Infecções susceptíveis susceptíveis Elaborado por Goreti Botelho 19
Para reflexão Goreti Botelho Elaborado por Goreti Botelho 20