UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem Adenocarcinoma de Pâncreas Bruno Sérgio de Souza Bernardes

Sólidos: Tumores do Pâncreas Classificação por Imagem 90% adenocarcinomas Comportamento agressivo Císticos: Serosos, mucinosos, intraductais

Adenocarcinoma Epidemiologia Incidência: 3 a 7% das mortes por câncer. (4ª causa) Segundo câncer mais comum do trato gastrointestinal (USA 26 mil casos/ano) Idade: pico entre 60 e 70 anos. Raro antes dos 30 anos. Predominância masculina de até 2:1 Localização: 70 % cabeça 20 % corpo 10 % cauda

Adenocarcinoma Quadro Clínico: Dor epigástrica, desconforto abdominal Perda de peso Icterícia obstrutiva

2009, May 26

Objetivos Papel da imagem no contexto do adenocarcinoma pancreático Importância do protocolo de tomografia em maximizar a eficácia do diagnóstico Entender as implicações dos achados de imagem que são relevantes na determinação da ressecabilidade cirúrgica.

Qual método de Imagem?

Adenocarcinoma de pâncreas Tomografia Computadorizada Protocolo Objetivos - Acentuar a diferença entre o tumor e o parênquima pancreático normal - Avaliar o envolvimento dos vasos peripancreáticos - Detecção de metástases hepáticas Estudo contrastado - Fase sem contraste - Fase pancreática (55 s) - detecção - Fase portal (75 s) - avaliação VMS - metástases

Adenocarcinoma de pâncreas Diagnóstico Tomográfico Sensibilidade 89% a 97% 100 % lesão > 15 mm 67% lesão < ou = 15mm Legmann et al. (1998) 77 % tumor < 20 mm Broenstein et al.(2004)

Diagnóstico Tomográfico Sinais tomográficos: Massa hipoatenuante mal definida Adenocarcinoma de pâncreas Massa isoatenuante 11 % - Sinais secundários Estenose do colédoco Estenose e dilatação do ducto pancreático principal Sinal do duplo ducto Atrofia Deformidade do contorno Efeito de massa

RadioGraphics 2007; 27:1653-1666

Adenocarcinoma RadioGraphics 2007; 27:1653-1666

Adenocarcinoma de pâncreas Estadiamento TNM Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I IA: T1N0M0 Potencialmente ressecável IIB: T2 N0 M0 Estadio II IIA: T3 N0 M0 Potencialmente ressecável Estadio III Estadio IV IIB: T1-3 N1 M0 T4 N0-1 M0 Localmente avançado e T1-4 N0-1 M1 irressecável Metastático e irressecável The 6th edition of the American Joint Commission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma.

Adenocarcinoma de pâncreas Estadiamento TNM Tumor Primário (T) T0 Tis T1 T2 Sem evidência de tumor primário In situ Limitado ao pâncreas, < ou = 2 cm Limitado ao pâncreas, > 2 cm The 6th edition of the American Joint Comission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma

Adenocarcinoma de pâncreas Estadiamento TNM Tumor Primário (T) T3 Extensão além do pâncreas, mas sem envolvimento da artéria celíaca ou artéria mesentérica superior T4 Envolvimento da artéria celíaca ou artéria mesentérica superior The 6th edition of the American Joint Commission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma.

Invasão Vascular Categoria Descrição Comentário Envolvimento da circunferência do vaso Invasão Vascular Grau 0 Sem contiguidade 0 % Grau 1 até 90 0 % Grau 2 90 a 180 57% Grau 3 180 a 270 88% Grau 4 > 270 100% Grading system proposed by Lu et al. for predicting vascular invasion by tumor based on the degree of tumor contiguity with a vessel

Reconstrução Venosa Adenocarcinoma Sem impacto significativo sobre morbidade e mortalidade perioperatória Sobrevida similar Chandana G. Lall,Thomas J. Howard,Aruman, Skandarajah, John M. DeWitt, Alex M. Aisen, Kumaresan Sandrasegaran New Concepts in Staging and Treatment of Locally Advanced Pancreatic Head Cancer AJR 2007; 189:1044-1050

Teardrop sign Hough et al. RadioGraphics 2007;27:1653-1666

Adenocarcinoma de pâncreas Estadiamento TNM Linfonodos regionais N0 N1 Sem metástases linfonodais Metástases linfonodais regionais Diâmetro do menor eixo 10 mm sensibilidade 14% especificidade 85 % 5 mm sensibilidade 71 % especificidade 64 % The 6th edition of the American Joint Commission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma.

Adenocarcinoma de pâncreas Estadiamento TNM Metástases a distância M0 Sem metástases a distância M1 Metástases a distância The 6th edition of the American Joint Commission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma.

Adenocarcinoma de pâncreas Estadiamento e Ressecabilidade Critérios de ressecabilidade Ausência de metástases a distância Não há evidencia de envolvimento arterial Até pequeno envolvimento venoso ( < 2cm) Não há critérios universalmente aceitos

Adenocarcinoma de pâncreas Tratamento Ressecção cirúrgica único tratamento curativo (15 20 %) Taxa de sobrevida em 5 anos - 12 20 % após ressecção - < 1 % doença irressecável

Adenocarcinoma de pâncreas Tratamento Cirúrgico Operabilidade VS Ressecabilidade Cirurgia curativa - ressecções Cirurgia paliativa - derivação biliar derivações digestivas alcoolização do plexo celíaco ressecção

Adenocarcinoma de pâncreas Tratamento Cirúrgico Ressecção Standart - Gastroduodenopancreatectomia - Duodenopancreatectomia com preservação do piloro Não há diferenças significativas de morbidade, mortalidade, recorrência e sobrevida entre ambas. Diener MK, Knaebel HP, HeuKaufer C, et al. Asystematic review and meta-analysis of Pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of Periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg 2007;245:187 200.

Cirurgia de Whipple Gastroduodenopancreatectomia

Cirurgia de Watson Duodenopancreatectomia com Preservação do Piloro

Adenocarcinoma de pâncreas Tratamento Cirúrgico Ressecção Radical - Pancreatectomia Total

Adenocarcinoma de pâncreas Conclusão Papel vital da imagem no diagnóstico e estadiamento. Tomografia como atual modalidade de escolha. Avanço das técnicas cirúrgicas conceito de ressecabilidade em evolução. Importância em descrever os achados relevantes para o estadiamento conhecendo suas implicações.

Avaliação do artigo Tipo de artigo: revisão Adequação do título Abordagem sucinta Revisão objetiva da literatura sobre o tema 10 páginas de extensão 34 referências Imagens: boa, em pequena quantidade

Literatura Complementar

Literatura Complementar

Literatura Complementar