TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA M. V. Ana Paula Judice Maria Mestre em Nutrição de cães e gatos
O que é a Doeça Renal Crônica? O termo Doença Renal Crônica (DRC) é utilizado para definir a presença de lesão renal persistente, caracterizada pela perda definitiva e irreversível de massa funcional e/ou estrutural de um ou de ambos os rins, podendo-se observar redução significativa da taxa de filtração glomerular (Polzin, 2011; DiBartola e Westropp, 2014).
DRC Causas Congênitas Nefropatia familiar Adquiridas Doenças imunológicas, neoplasias, causas inflamatórias entre outras Prevalência Frequentemente diagnosticada em cães e gatos, com prevalência de 0,5 a 7% e 1,6 a 20%, respectivamente Cães: 65% - idade superior a 7 anos (Polzin, 2000) Gatos: 63% - Idade superior a 10 anos (Lulich, 1992) Acima de 15 anos: 1 em cada 3 gatos apresentam DRC (Adams, 1995)
Fisiologia Renal Tubulo proximal Controle da reabsorção: 70% do volume filtrado Aminoacidos, glicose, HCO3 e proteínas filtradas Fosfatos (mediado pelo PTH) Tubulo distal Controle da concentração: Sódio e Potássio (mediados pela Aldosterona) Cálcio (mediado pela PTH) Íons de Higrogênio (mediado pela Aldosterona) Unidade funcional: nefron Cápsula de Bowman Alça de Henle Responsável por: Gerar um gradiente medular hipertônico (NaCl) + ureia Permitir concentrar a urina Túbulo coletor O ADH permite controlar: Permeabilidade a água Permeabilidade a urea Agua é reabsorvida através do gradiente hiperosmótico
DRC azotemia + uremia capacidade de concentrar a urina densidade urinária desequilíbrio hidroeletrolítico alteração nas concentrações de Ca/P/Na/K
DRC Densidade Urinária (cães 1,025, gatos 1,035) Poliúria Vômito diarréia K Na
Azotemia Azotemia é o aumento da concentração sérica de creatinina e de outras substâncias nitrogenadas não-protéicas Uréia (15 a 75mg/dL) Sintetizada no fígado a partir da amônia Aumenta com a ingestão de dietas ricas em proteínas Aumenta em estados catabólicos Creatinina (0,5 a 1,4mg/dL) Formada através do metabolismo muscular Produção constante e proporcional a massa muscular Excretada exclusivamente pelos rins
Hiperfosfatemia Aumento da concentração sérica de fósforo Na DRC: Taxa de filtração glomerular Fósforo no v Organismo PTH v Cálcio e v Vitamina D Hiperparatireoidismo secundário Desmineralização dos ossos (especial em filhotes) Calcinose de órgãos PTH toxina urêmica
Acidose metabólica Menor habilidade dos rins excretarem H+ e ressintetizarem bicarbonato, devido a diminuição da função renal TFG Excreção renal Sulfato Fosfato Excreção de íons H + Ressintetize de bicarbonato
Anemia Fatores que acarretam na Anemia Hiporexia/ anorexia nutricional Rim principal sítio de produção de Epo, principal estímulo da eritropoese Meia vida de hemacias menor em DRC Perdas gastrointestinais Hemorragia gastrointestinal Toxinas urêmicas Aumento de PTH suprime a eritropoese
Manifestações clínicas Anamnese Anorexia, perda de peso, perda de massa muscular, fraqueza, letargia, halitose, náuseas, vómitos, diarreia, melena, poliúria e polidipsia Exame físico Palidez das mucosas, desidratação, hipotermia, estomatite, úlceras na boca, pelame seco e opaco, rins pequenos e irregulares à palpação abdominal Alguns pacientes apresentavam polidipsia e poliúria como único sinal clínico
Estadiamento IRIS 2015 International Renal Interest Society (IRIS, 2015) a doença renal crônica em cães e gatos pode ser dividida em quatro estágios I - classificado como paciente não azotêmico podendo apresentar alguma anormalidade renal, tais como inadequada concentração urinária, palpação renal ou imagens renais anormais, proteinúria de origem renal, anormalidades em biópsias renais (creatinina sérica inferior a 1,4mg/dL para cães e inferior a 1,6mg/dL para gatos) www.iris-kidney.com
Estadiamento IRIS 2015 II - pacientes com ligeira azotemia e sinais clínicos moderados ou ausentes (creatinina sérica entre 1,4 a 2,0mg/dL para cães e entres 1,6 a 2,8mg/dL para gatos) III - moderada azotemia e sinais extra renais podem estar presentes (creatinina sérica entre 2,1 a 5,0mg/dL para cães e entre 2,9 a 5,0mg/dL para gatos) IV -risco aumentado de sinais clinicos sistêmicos e crise urêmica (creatinina superior a 5,0mg/dL para cães e gatos). www.iris-kidney.com
Sub estadiamento - Proteinúria Valor UP/C Cão Gato Sub estágio <0,2 <0,2 Não proteinúria 0,2 a 0,5 0,2 a 0,4 Limite proteinúria >0,5 >0,4 Proteinúria www.iris-kidney.com
Sub estadiamento Pressão Sanguínea Arterial Pressão Sanguinea Sistólica mmhg Pressão Sanguinea Sub estágio Risco futuro de danos ao órgão alvo <150 Normotenso Minimo 150 a 159 Limite Hipertenso Baixo 160 a 179 Hipertenso Moderado 180 Severamente Hipertenso Ato www.iris-kidney.com
Tratamento de suporte na DRC 1 - Fluidoterapia 2 - Correção da Oligúria 3 - Correção do Balanço do Potássio 4 - Tratamento da Acidose Metabólica 5 - Correção da Hipertensão 6 - Tratamento das Complicações Gastrintestinais 7 - Prevenção de Infecções 8 - Tratamento da Anemia e/ou Hemorragia 9 - Tratamento da Hiperfosfatemia 10 - Manejo da Anorexia 11 Terapia Nutricional
Terapia Nutricional - Objetivos Garantir adequada ingestão energética, protéica e dos demais nutrientes Nos estágios I e II - o objetivo do tratamento nutricional é aliviar os fatores que contribuem para a progressão do dano renal e da perda de néfrons funcionais Nos estágios III e IV o objetivo do tratamento nutricional é melhorar a qualidade de vida do paciente, aliviar os sinais clínicos e da intoxicação urêmica.
Dietas Renais Dietas comerciais para doença renal (baixo fósforo) são a única abordagem terapêutica comprovada por estudos científicos controlados que prolonga a expectativa e melhora a qualidade de vida de cães e gatos (Polzin et al 2009; Roudebush et al 2009; Jacob et al 2002, 2004; Ross et al 2006)
Água Rim - redução da capacidade de concentrar a urina Polidpsia é compensatória devido a perda excessiva de liquido associada a poliúria por osmose Indesejável Desidratação, diminuição volume, hipoperfusão renal e ingestão de sal estimulam concentração urinária Se ocorre concentração urinária Aumenta a carga para o rim doente Agravamento da função renal
Água - Manejo Reduzir a ingestão de solutos a serem concentrados (Proteína e Sal) ou Amentar a ingestão de água Redução do trabalho osmótico Métodos aumentar a ingestão de água e manter o equilíbrio de fluidos. Uso de dietas que contêm 70-85% de umidade (lata, sachê) Adição de água à dieta Fácil acesso a água limpa e fresca
Fluidoterapia Alguns pacientes não conseguem consumir água suficiente para prevenir a depleção de volume Fluidos de manutenção podem ser administrados por via subcutânea diariamente pelo cuidador do animal Solução Fisiológica ou Ringer Lactato Crise Uremica Via parenteral
Energia Energia suficiente deve ser fornecida para Impedir o catabolismo da proteína endógena evitando a exacerbação de azotemia Prevenir a desnutrição Necessidades energéticas ideais não são conhecidas O cálculo da Necessidade Energética de Manutenção (NEM) 95 x (peso corporal)0,75 kcal por dia (cães) 100 x (peso corporal) 0,67 kcal por dia (gatos)
Energia Gorduras e carboidratos devem ser usados para atender as necessidades energéticas São fontes de energia não proteica Gordura fornece 2x mais energia por grama comparada ao carboidrato Vantagens: Redução do catabolismo tecidual Manutenção do peso e condição corporal Redução do acúmulo de resíduos nitrogenados
Proteína A proteinúria pode estar presente em qualquer estágio da DRC Dieta com restrição de proteína e redução controlada de aminoácidos não essenciais diminui o acúmulo de resíduos nitrogenados e a ingestão de fósforo (mas sem deficiência protéica ou de aa essenciais) A restrição de proteína tem demonstrado diminuir a taxa de progressão da doença renal em ratos e pessoas através da redução do fluxo sanguíneo renal, taxa de filtração glomerular e proteinúria NÃO COMPROVADO EM CÃES E GATOS
Proteína É menos certo se a restrição de proteína altera progressão da insuficiência renal em cães ou gatos (Adams, Polzin, Osborne et al. 1993; Finco, Brown, Brown et al. 1999; Finco, Brown, Brown et al. 1998; Finco Brown, Crowell et al. 1994; Finco, Brown, Crowell et al. 1992a, 1992b; Finco, Crowell et al. 1985; Polzin, Leininger et al. 1988; Robertson et al. 1986) A restrição de proteína não aliviou a hipertensão glomerular, hipertrofia, hiperfiltração, ou a progressão da insuficiência renal induzida em cães (Brown, Finco, Crowell et al 1990;. Brown, Crowell, Barsanti et al., 1991)
Redução protéica IRIS recomenda - dieta restrita em fase III / IV da doença (IRIS 2015) Objetivo diminuir a azotemia Melhora a azotemia,pois minimiza a retenção de resíduos nitrogenados Diminui os sinais clínicos da uremia Inibe secreção de TGF-b (citocina envolvida na progressão DRC) Potencialmente reduz hiperfiltração glomerular (+Na), reduz amoniagênese renal e a excreção renal de ácidos
Proteína Abordagem nutricional da proteinúria Restringir proteína, suplementar n3 e Inibidor da ECA Acompanhar albumina, peso corporal, escore corporal Precisam ficar estáveis Ajustar a proteína para as necessidades do paciente Diminuição da proteína Diminui severidade da anemia Resíduos de produtos nitrogenados tem sido incriminados pela hemólise, encurtamento da sobrevivência das células vermelhas do sangue e da perda sanguínea por ulcerações gastrintestinais e pela função plaquetária prejudicada
Proteína Risco da redução de proteína na dieta Pode gerar baixa palatabilidade da dieta Menor ingestão da dieta Catabolismo proteínas teciduais e má-nutrição (caso haja ingestão insuficiente de aa essenciais) Monitorar albumina plasmática, peso corporal e escore corporal do paciente
Proteína Recomendações Azotemia leve (creatinina entre 1,4 a 2,0 mg por dl) 2,5 4,0 g por Kg PC (15 a 25% PB ) ao dia Azotemia moderada (Creatinina entre 2,1 a 5,0 mg por dl) 2,0 3,0 g por Kg PC (10 a 15% PB ) ao dia Azotemia severa (Creatinina acima de 5,0 mg por dl) 1,25 1,75 g por Kg PC (8 a 10% PB ) ao dia Os teores ideais de proteína não estão bem estabelecidos em estudos clínicos
Recomendações de proteína GATOS - AZOTEMIA 3,8-4,4g por Kg de PC ao dia 24-32% Deve ser instituída no início da DRC potencial efeito na limitação da progressão da lesão sinais clínicos da uremia nos gatos são menos pronunciados maior resistência do gato em mudar a alimentação
Restrição de fósforo Objetivo do manejo dietético Normalizar a concentração de fósforo sérico Minimizar a retenção de fósforo e a hiperfosfatemia Minimizar o hiperparatireoidismo secundário renal pela limitação do consumo e absorção intestinal de fósforo A restrição de fósforo previne o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário renal e protege a função renal
Restrição de fósforo Estudo em cães Ruterford et al, 1977
Restrição de fósforo Estudo em cães Brown et al, 1991
Restrição de fósforo Recomendação mínima do NRC (2006) Cães 0,3% da matéria seca Gatos 0,26% da matéria seca Teores fosfato recomendáveis na dieta Cães com DRC variam de 0,2 a 0,5% na MS Gatos com DRC e 0,3 a 0,6% na MS Dieta renal comercial (baixo fósforo)
Restrição de fósforo Após 2 ou 4 semanas da implementação da dieta restrita em fósforo, reavaliar a concentração sérica de fosfato Após a estabilização da concentração sérica de fosfato, reavaliar a cada 12 semanas IRIS Concentração sérica de fosfato Concentração de fosfato deve ser mantido a 2,7-4,6 mg/dl para a fase II Concentração de fosfato deve ser mantido <5 mg/dl para a fase III Concentração de fosfato deve ser mantido e <6 mg/dl para a doença em estágio IV.
Restrição de fósforo Fases finais da doença renal crônica (estágios III e IV) - introdução de agentes quelantes de fósforo alimentar carbonato de alumínio, hidróxido de alumínio ou óxido de alumínio carbonato de cálcio, acetato de cálcio ou carbonato de lantânio Dose inicial: 30-90mg/kg/dia - ajustada de acordo com a concentração sérica de fosfato hidróxido de alumínio
Sódio IRIS 2015 - Não há nenhuma evidência de que a redução de Na dietético vai reduzir a pressão sanguínea Não há estudos publicados que demonstraram que a restrição de sódio diminui a hipertensão ou a favorecem a não progressão da doença em cães e gatos.
Sódio DRC => excreção fracionada Na aumenta para manter volume extracelular Na Retenção de liquido, Edema e hipertensão Estreitamento dos limites Intervalo tolerado ingestão Na sem DRC Desidratação, retração fluido extracelular hipoperfusão
Sódio Recomendação mínima do NRC (2006) Cães 0,08% a 1,5 da matéria seca Gatos 0,096% a da matéria seca Doses recomendadas (empírico) Cães <0,3% Gatos <0,4%
Potássio Hipocalemia (<3,1mEq/L) O mecanismo de ação não é claro e inclui a ingestão inadequada de potássio, dietas acidificantes ou aumento das perdas urinárias. Pode ocorrer Em qualquer fase da doença Ocorre em cerca de 20% dos gatos com DCR Ocorre em cerca de 14% dos cães com DRC Syme (2003) Segev et al. (2010)
Potássio Hipocalemia pode causar Fraqueza muscular generalizada Dor apresentando ventro flexão cervical e postura rígida Hipocalemia Prejudica a síntese de proteínas Promove a perda de peso Contribui para a poliúria, diminuindo a capacidade de resposta renal ao ADH
Potássio Suplementação de Potássio é indica quando a concentração sérica deste eletrólito é <4mEq/L Fontes de Potássio que não acidificam a dieta Gluconato de potássio Citrato de potássio Os teores dietéticos de potássio recomendados para pacientes com DRC variam de 0,4 a 0,8% na ms para cães e de 0,7 a 1,2% na ms para gatos
Antioxidantes Um importante fator que contribui para progressão da doença são as espécies reativas de oxigênio (EROs) EROs presentes em excesso no organismo causam lesões a lipídios, proteínas, carboidratos e DNA celular, gerando alterações estruturais e funcionais, com consequente apoptose e necrose Pacientes com DRC apresentam relativa deficiência de antioxidantes, o que resulta em maior risco de lesões e perda tecidual.
Antioxidantes A dieta para cães com DCR deve conter teores 400UI de vitamina E/kg ms A dieta para gatos cm DRC deve conter teores 500UI de vitamina E/kg ms Teores superiores são favoráveis
Ácidos graxos polinsaturados - ômega 3 A suplementação dos ácidos graxos ômega-3 (ácido eicosapentaenóico [EPA] e ácido docosahexaenóico [DHA]) podem apresentar papel interessante sobre a fisiologia renal, pois competem com o ácido araquidônico e assim alteram a produção de eicosanóides renais (Bauer et al. 1999). O EPA e o DHA aumentam a produção dos eicosanoides de série 3, que induzem menor vasoconstrição e agregação plaquetária e dessa forma produzem benefícios clínicos Um estudo em cães com DRC avaliou os efeitos da suplementação dos AG ômega-3 e encontrou redução da proteinúria, prevenção da hipertensão glomerular e redução na produção de eicosanóides pró-inflamatório
Ácidos graxos polinsaturados - ômega 3 Não se sabe a proporção correta entre ômega-6: ômega-3 para a dieta de pacientes com DRC (Brown, Brown, Crowell et al. 1998). Alguns autores encontraram bons resultados ao suplementar a dieta de cães com 0,41% na ms de ômega-3 na proporção 5:1 de ômega-6: ômega-3. Na prática recomenda-se a suplementação de 1000mg de óleo de peixe para 4-5Kg de peso corporal, a partir do estagio III, administrado com a dieta.
Fatores nutricionais principais
Fatores nutricionais principais