Universidade Federal de Uberlândia PROGRAD Pró-Reitoria de Graduação DIRPS Diretoria de Processos Seletivos Av. João Naves de Ávila, 2121 Campus Santa Mônica, CEP 38408-100 Uberlândia MG CONCURSO PARA TÉCNICO ADMINISTRATIVO EM EDUCAÇÃO EDITAL 043/2011 CARGO: MÉDICO/ UTI ADULTO SUGESTÕES DE RESPOSTAS PRIMEIRA QUESTÃO Discutindo hemodinâmica A) Para diagnóstico complementar ou diferencial: - comunicação interventricular versus insuficiência mitral aguda no IAM; - edema pulmonar cardiogênico versus não cardiogênico; - tromboembolismo pulmonar: hipertensão pulmonar Elucidação diagnóstica Para auxiliar no manuseio de situações clínicas complexas e instáveis nas quais o conhecimento das pressões intravasculares e medidas de fluxo podem orientar o tratamento Condições cardíacas complexas: infarto agudo do miocárdio complicado por: hipotensão arterial que não respondee à prova de volume; instabilidade hemodinâmica que requer o uso de fármacos vasoativos suporte circulatório mecânico e choque cardiogênico: hipotensão arterial e insuficiência cardíaca; casos especiais de IAM do ventrículo direito situações especiais de angina instável complicada que requer uso de nitroglicerina EV e outros fármacos vasoativos pacientes com edema pulmonar cardiogênico, não cardiogênico ou ambos situações especiais em que a volemia e o desempenho cardíaco são incertos e nos quais a prova de volume e o uso de diurético poderiam ser prejudiciais ou trazer informações equivocadas terapia guiadaa pela pré-carga e pós-carga. Pacientes críticos selecionadoss que frequentemente desenvolvem disfunção cardíaca no decorrer da internação sepse, síndrome séptica, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, choque séptico e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos síndrome de desconforto respiratório agudo, reposição volêmica e ajuste de ventilador (PEEP e outros parâmetros) pancreatite aguda insuficiência renal aguda processos dialíticos complicados casos selecionados de overdose por drogas tóxicas
Pacientes cirúrgicos selecionados cirurgia cardíaca: múltipla troca de válvula (idoso), doença pulmonar grave associada, revascularização do miocárdio com baixa função ventricular, ressecção de aneurisma ventricular cirurgia vascular: aneurisma dissecante, ressecção de aneurisma de aorta torácica e abdominal cirurgia ortopédica extensas (idosos) politrauma queimado grave manuseio de situações obstétricas especiais de alto risco: cardiopatia, toxemia e placenta prévia ressecções prostáticas extensas (casos especiais) Como coadjuvante para a monitorização cerebral Investigações clínicas: avaliando efeitos de novos tratamentos, novos conceitos. B) Relacionadas à punção venosa - punção arterial - pneumotórax - lesão transitória do plexo branquial - síndrome de Horner - lesão do nervo frênico - embolia gasosa Relacionadas à passagem do cateter - arritmias - enovelamento - perfuração da artéria pulmonar - danos nos sistemas valvares Relacionadas à presença do cateter na artéria pulmonar - trombose venosa no local da inserção - sepse/endocardite - infarto pulmonar C) Efeitos hemodinâmicos produzidos pela assistência com o balão intra-aórtico Pressão na aorta Coração Fluxo Sanguíneo Pressão no VE VE Sistólica Pós-carga Fluxo coronariano Sistólica Volume Diastólica Pré-carga débito cardíaco Diastólica Trabalho do VE fluxo renal Tensão na parede VE: ventrículo esquerdo D) Principais indicações e contraindicações para o uso do balão intra-aórtico Indicações Contraindicações Choque cardiogênico refratário com falência Insuficiência aórtica severa severa do ventrículo esquerdo Angina instável refratária com ou sem Choque grave ou hipotensão severa possibilidades de revascularização
Arritmia relacionada a isquemia intratável Dificuldade de desmame de circulação extracorpórea após cardiotomia. Choque cardiogênico em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Como ponte de decisão, ou seja, enquanto aguarda a substituição por outro dispositivo. Como ponte para o transplante cardíaco. Como suporte ao enxerto após o transplante, em geral do ventrículo esquerdo. Falência miocárdia por cardiomiopatia ou miocardite. Complicações mecânicas agudas do infarto do miocárdio, insuficiência mitral aguda severa, comunicação interventricular ou ambas. Aneurisma da aorta torácica ou abdominal Dissecção da aorta. Arteriopatia aortoílica ou periférica. Infecção de região inguinal; considerar outras vias, como a axila e a subclávia. Coagulopatia severa. Choque cardiogênico por operação cardíaca incompleta. Falência de múltiplos órgãos. Lesão cerebral severa. SEGUNDA QUESTÃO A) A síndrome do desconforto respiratório agudo apresenta-se como uma lesão pulmonar difusa, de instalação aguda, presença de infiltrados bilaterais na radiografia de tórax, hipoxemia grave. As áreas de colapso e edema são extensas, gerando shunt; dessa forma, a hipóxia pode ser persistente e refratária. Esse cenário é propício para o aparecimento de instabilidade hemodinâmica, tornando a ventilação mecânica difícil em virtude da redução da complacência pulmonar. B) Critérios para definição de LPA e SDRA Instalação Oxigenação RX de torax Pwedge LPA Aguda PaO²/FiO² 300 Infiltrados bilaterais 18 mmhg SDRA Aguda PaO²/FiO² 200 Infiltrados bilaterais 18 mmhg Fonte: Bernard et al. (1994) C) Baseando-se na etiopatogenia do aumento à permeabilidade da membrana alveolocapilar, uma série de agentes farmacológicos foi utilizada com resultados insatisfatórios. Como a doença tem um componente inflamatório importante, os corticosteroides foram testados em diferentes situações clínicas. Na fase aguda do processo, a aplicação de altas doses (30mg/kg de metilprednisolona) não trouxe qualquer benefício, porém metanálise recente demonstrou possível benefício com o uso de doses menores. Outro estudo, na fase tardia (após o 7 dia), também foi bem sucedido usando doses moderadas (2mg/kg/dia) de metilprednisolona por um período maior (4 semanas), porém um estudo com maior número de pacientes não confirmou benefício. Outras drogas foram testadas, como cetoconazol, surfactante sintético e ibuprofeno, entre outros, sem sucesso. Assim, atualmente, o uso de medicações em pacientes com SDRA está restrito ao tratamento da doença de base e ao suporte clínico. Ventilação protetora O uso de baixos volumes correntes (6ml/kg) foi testado com sucesso pela primeira vez por um grupo de pesquisadores brasileiros em 1998. Foram utilizados volumes correntes baixos (6ml/kg) associados a PEEP elevada, em comparação com ventilação convencional com altos volumes correntes e PEEP baixas. Os pacientes ventilados com menor volume corrente tiveram menor mortalidade e maior sucesso na taxa de desmame em comparação com a ventilação convencional (12ml/kg). O uso de baixos volumes correntes, associados a
frequencia respiratória normal ou também baixa, predispõe à hipercapnia e à acidose, sem repercussões hemodinâmicas deletérias. Apesar de outros estudos não conseguiram mostrar os mesmos resultados, em 2000, o ARDS Network publicou estudo multicêntrico americano reproduzindo os bons resultados com tal estratégia, hoje considerada de primeira linha para pacientes com SDRA. Posição PRONA Baseados no fato de haver colapso gravidade-dependente, associado, em parte, à compressão do coração e de vísceras abdominais sobre os pulmões, alguns autores decidiram testar outra estratégia ventilatória, a ventilação prona. O uso de posição prona, ou seja, ventilar os pacientes em decúbio ventral, foi tentado por diversos grupos. Os autores esperavam que colocar o paciente em posição prona aliviaria o peso do coração e das vísceras abdominais, e acreditavam que áreas previamente colabadas poderiam se abrir durante a ventilação em prona. Realizada por períodos de 4 a 8 horas/dia, até o momento, apesar de ter um bom substrato fisiopatológico, não há consenso para sua utilização, pois os estudos não mostraram benefícios em termos de mortalidade. Porém, em situaçõs de hipoxemia refratária, constitui uma boa opção para se obter uma melhor troca gasosa. O posicionamento em decúbio ventral promove uma melhor distribuição de ventilação alveolar para a região dorsal do tórax (mais vascularizada) proporcionando melhora da hipoxemia. Recrutamento O uso de manobras para recrutar áreas colabadas e da PEEP para mantê-las abertas tem sido motivo de grande debate na literatura. Na realidade, o principio da estratégia protetora de ventilação apresentado pelo grupo brasileiro baseava-se em dois pontos: baixos volumes correntes, já discutidos, e o ajuste do valor da PEEP baseado em conceito fisiológico. A análise das propriedades mecânicas do pulmão normal em comparação com pulmão de pacientes com SDRA, em especial a análise da curva pressão versus volume (P x V), trouxe conhecimentos para compreensão da síndrome. Diferentemente de pulmões normais, os pulmões de pacientes com SDRA geram uma curva P x V em forma sigmoide, com uma fase inicial de baixa complacência, ou seja, em que altas variações de pressão são necessárias para acomodar uma pequena variação de volume, seguida de um ponto de mudança abrupta de inclinação de curva (complacência), chamado de ponto de inflexão inferior (Pflex-in). A partir do Pflex-in, há uma melhora da complacência até se atingir a nova queda da inclinação no ponto de inflexão superior, que corresponda a regiões com maior porcentagem de hiperinsuflação pulmonar. Essa fase também está presente em pulmões normais, porém de maneira muito menos pronunciada. A PEEP considerada ideal, no estudo referido, era ajustada para 2cmH2O acima da Pflex-in e usada em associação aos baixos volumes correntes. Os pacientes eram ventilados dentro da faixa entre os dois pontos de inflexão, em que pressões menores são necessárias, ou seja, a região de melhor complacência da curva P x V. Entretanto, o ajuste da PEEP baseado no ponto de inflexão inferior da curva P x V tem sido questionado pelo fato de estudos com tomografia computadorizada mostrarem recrutamento pulmonar ao longo de toda a curva P x V, mesmo após o ponto de inflexão superior, não havendo uma PEEP ideal tão nítida, e, principalmente, pela dificuldade de sua realização à beira do leito. Outro ponto bastante discutido na literatura é a divergência de resultados, pois vários estudos publicados não mostraram beneficio nítido do uso de altas PEEP sobre a mortalidade dos pacientes com a SDRA. Os defensores do uso de PEEP sugerem que se devem recrutar as áreas colabadas e mantê-las abertas, monitorando esse recrutamento com imagem (tomografia), as medidas de mecânica respiratória (complacência) ou, ainda, com a análise da troca gasosa. Sabe-se que, com o recrutamento de novas áreas de troca gasosa, as áreas shunt são reduzidas e a hipoxemia deve sofrer algum grau de reversão. Como beneficio extra, o recrutamento das áreas colabadas é acompanhado de redução da hiperdistensão das áreas superiores, permitindo melhor homogeneização do pulmão e melhor equilíbrio entre ventilação e perfusão. Outros grupos, porém, consideram essa estratégia ineficiente e potencialmente deletéria em decorrência dos efeitos hemodinâmicos e ao risco de barotraumas. Assim, novos estudos clínicos são necessários para elucidar melhor esses pontos.
D) Hipercapnia e acidose respiratória Com advento das estratégias protetoras para a ventilação na SDRA, a hipercapnia e acidose respiratória tornaram-se complicações aceitáveis, partindo da hipótese de que os eventos adversos decorrentes da hiperdistensao alveolar e do colapso ao final da expiração teriam impactos mais negativo em relação ao desfecho que os eventos adversos decorrentes da acidose respiratória intencional. A acidose intra-alveolar parece ser bem tolerada, entretanto alguns efeitos cardiovasculares e neurológicos podem ser muitos danosos, limitando o uso dessa estratégia em pacientes com doença cardiovascular instável aguda ou lesões neurológicas associadas à hipertensão intracraniana. Hipercapnia com taxas de PaCO² até 60mmHg e ph acima de 7,2 em geral são bem tolerados. Níveis que ultrapassem estes valores ainda não foram completamente avaliados em estudos controlados e randomizados, devendo ser utilizados com cuidado, analisando-se caso a caso. Barotrauma O Barotrauma (pneumotórax, pneumomediastino e enfisema de subcutâneo) em pacientes com SDRA ocorre em 4 a 14% dos pacientes. Estratégias ventilatórias consideradas lesivas, nas quais os pacientes são simultaneamente submetidos a elevada pressão ao final da inspiração e baixa PEEP, mostraram elevada freqüência de barotrauma (42%), sugerindo que elevados diferenciais de pressão podem relacionar-se com i incidência de barotrauma. Nenhum estudo mostrou associação entre o uso de elevados valores de PEEP e a incidência desses eventos. Deve-se, portanto, estar atento à ocorrência de barotrauma em pacientes com SDRA por meio da realização de radiografia ou tomografia de tórax em casos suspeitos. A conduta nos casos de pneumotórax é sempre a drenagem torácica e a redução do diferencial de pressão, principalmente nos casos associados à fistula aérea. Na ocorrência de pneumomediastino, sugere-se reduzir o diferencial de pressão. Em ambos os casos, manobras de recrutamento não são recomendadas. Fístulas aéreas associadas a elevado escape aéreo podem necessitar de ventilação mecânica pulmonar independente. Instabilidade hemodinâmica durante recrutamento Pacientes que serão submetidos a manobras de recrutamento devem ter preferencialmente a pressão arterial monitorada de forma invasiva, com o objetivo de detectar alterações hemodinâmicas durante o procedimento. Durante a manobra de recrutamento, ocorre elevação da pressão intratorácica com redução do retorno venoso, o que pode determinar, em pacientes hipovolêmicos, a ocorrência dessa instabilidade. Dessa forma, a volemia dos pacientes deve ser sempre ajustada previamente ao recrutamento e, na ocorrência de instabilidade durante a manobra, esta deve ser interrompida e a volemia, corrigida. Entre outras causas menos comuns de instabilidades hemodinâmicas relacionadas à manobra de recrutamento que devem sempre ser investigadas, há a presença de arritmias, muitas vezes associadas a acidose respiratória ou pneumotórax. Cor pulmonale agudo A SDRA é, juntamente com a pulmonar maciça, uma das causas de cor pulmonal e agudo. No caso de SDRA, dois fatores estão associados à sua ocorrência: a oclusão distal do leito arterial pulmonar e a própria ventilação mecânica, principalmente quando ajustada de forma não protetora. Assim, em pacientes ventilados com elevado volume corrente (13ml/kg de peso ideal), a incidência de cor pulmonal e agudo pode chegar a 61%, enquanto quando a pressão na via aérea foi limitada a 30 cmh²o a incidência não ultrapassou 25%. O primeiro procedimento diante da cor pulmonal e agudo em pacientes com SDRA é o ajuste da ventilação mecânica, instalando-se uma estratégia protetora. Em casos refratários, o oxido nítrico inalatório pode ser utilizado, revertendo rapidamente o comportamento hemodinâmico.