Doença Renal Crônica: A Grande Epidemia Deste Milênio Chronic Kidney Disease: The Great Epidemic of This Millennium

Doença Renal Crônica: A Grande Epidemia Deste Milênio Chronic Kidney Disease: The Great Epidemic of This Millennium Natalino Salgado Filho, Diego José de Araújo Brito Departamento de Medicina I da Universidade Federal do Maranhão. Serviço de Nefrologia do Hospital Universitário (UFMA). RESUMO A Doença Renal Crônica vem assumindo importância global, em virtude do exponencial aumento dos casos registrados nas últimas décadas. Atualmente, existem de mais de 1 milhão de pessoas em Terapia Renal Substitutiva em todo o mundo e a expectativa é que esse número dobre em apenas 5 anos. Fatores como diabetes mellitus e aumento na expectativa de vida da população mundial estão sendo relacionados como os principais responsáveis por essa nova epidemia. Só no Brasil, ocorreu um incremento de 40% dos casos de pacientes em programas de diálise no período de 2000 a 2006. Descritores: Doença renal crônica. Terapia renal substitutiva. Epidemia. ABSTRACT Chronic Kidney Disease has been assuming global importance, because of the exponential increase in the number of cases registered in the last few decades. Currently, there are more than 1 million of people in renal replacement therapy in the world and a two-fold increase is expected in the next 5 years. The main factors related to new epidemic are believed to be Diabetes mellitus and the increase in the life expectancy of the population. In Brazil, for instance, an increase of 40% was observed in the prevalence of end-stage renal disease patients from 2000 to 2006. Keywords: Chronic kidney disease. Renal replacement therapy. Epidemic. INTRODUÇÃO Em 1836, no Guy s Hospital, na Inglaterra, Richard Bright iniciou os primeiros estudos sobre a entidade clínica que hoje denominamos doença renal crônica (DRC), analisando as características morfológicas dos rins de um paciente autopsiado, portador de hipertensão arterial sistêmica 1. Atualmente, quase dois séculos depois, a patologia descrita por Bright assumiu importância global, em virtude do exponencial aumento dos casos registrados nas últimas décadas. Levantamentos epidemiológicos sugerem a existência atual de aproximadamente um milhão de pessoas com doença renal crônica terminal (DRCT), submetidas à terapia de substituição renal (TSR), em todo o mundo 2. As projeções indicam que esse número deverá duplicar em um período de apenas cinco anos 3. Frente a essa discussão, a International Society of Nephrology (ISN) e a International Federation of Kidney Foundations (IFKF) estimaram a ocorrência 36 milhões de óbitos por doença renal crônica e doenças vasculares até o ano de 2015 4. Essa epidemia global pode ser explicada, em grande parte, pelo expressivo crescimento no número de casos do diabetes mellitus e pelo aumento na expectativa de vida da população mundial 3,5-7. O diabetes mellitus, que acometia 135 milhões de pessoas, em todo mundo, no ano de 1995, deve alcançar a marca de 300 milhões de casos até 2010 2. Essa patologia já aparece como a principal causa de DRCT na Europa e Estados Unidos, respondendo por quase metade dos novos casos entre pacientes americanos 8. O avanço da nefropatia diabética dá-se principalmente pelo crescimento dos casos do tipo 2, que deve atingir aproximadamente 5,4% da população mundial até o ano de 2015 7. O aumento na expectativa de vida da população mundial é o outro grande fator responsável pelo aumento de casos de DRCT. No último século, o envelhecimento da população chegou a 2-3 meses por ano 6, sendo que, nos Estados Unidos, o incremento registrado foi de 1,2 anos em um período de apenas 5 anos. Os estudos vêm apontando que os indivíduos idosos são os que mais têm contribuído para o aumento de pacientes entrando em TRS. No Canadá, por exemplo, a incidência de pacientes com idade igual ou superior a 65 anos que iniciaram TRS, no ano de 1998, foi de 537 por milhão, ao passo que entre indivíduos com 45 a 64 anos, a incidência foi de 198 por milhão 9. Nesse contexto, a hipertensão arterial não pode deixar de ser mencionada, pelo fato de acometer cerca de 1 bilhão de pessoas em todo o mundo e ser causa de DRCT em vários países 2. Além disso, outros fatores, como disli-

2 DRC: A Grande Epidemia Deste Milênio pidemia, tabagismo e consumo de álcool, também vêm sendo relacionados ao crescimento no número de casos e ao aumento na velocidade de progressão para o estágio final da doença renal crônica entre pacientes nefropatas 10-12. Em todo o mundo, os maiores registros de DRCT provêm de nações desenvolvidas. Países como o Reino Unido apresentam incidência anual de 100 pacientes por milhão (ppm) de habitantes, com expectativa que esse número aumente cerca de 8% ao ano. Nos Estados Unidos, esse valor chega a 336 ppm 5. Entretanto, as estimativas sugerem que aproximadamente 90% dos casos mundiais de DRCT deveriam ser provenientes de países em desenvolvimento 3. Contudo, em virtude das escassas informações sobre o número de pacientes submetidos à terapia de substituição renal e ao alto índice de subnotificações, vem-se registrando uma baixa prevalência de portadores de doença renal crônica terminal nessas áreas 13. Corroborando com essa informação, enquanto a prevalência de DRCT em Bangladesh é de apenas 52 ppm, na Finlândia esse valor atinge a marca de 582 ppm 2. Disparidades em relação à incidência de DRCT também podem ser evidenciadas, quando analisamos os casos entre os diferentes grupos étnicos. Nos Estados Unidos, por exemplo, o crescimento da doença renal crônica terminal é maior na população negra, sendo a ocorrência quatro vezes maior no grupo de afro-americanos (961ppm) em comparação aos indivíduos brancos (233 ppm) 14. Dessa mesma forma, na Austrália, a ocorrência de 420 casos por milhão entre aborígines supera os 94 casos por milhão entre a população branca 5. A falta de acesso às terapias de substituição renal é um grave problema de saúde pública que pode ser evidenciado nas regiões em desenvolvimento. Países como Índia e Paquistão disponibilizam para apenas 10% da população com DRCT algum tipo de TRS 2. Mais grave ainda é a situação em cerca de outros 100 países em desenvolvimento (que abrigam uma população que excede meio milhão de pessoas), onde os portadores de DRCT não têm acesso a qualquer terapia renal substitutiva 5. A presença de comorbidades é um importante fator para determinar a sobrevida de pacientes com DRCT. Em todo o mundo, os eventos cardiovasculares são os principais responsáveis pela mortalidade de indivíduos com doença renal crônica terminal 15,16, aumentando em até 20 vezes as chances de óbito nesses pacientes 17. Nesse contexto, merece destaque a participação da albuminúria, que além de ser fator de risco independente para progressão de doença renal 18,19, também está relacionada ao aumento dos casos de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, principalmente em indivíduos diabéticos 20 (Figura 1). Nos países em desenvolvimento, as infecções (hepatites B e C e o HIV), assim como a desnutrição merecem destaque como fatores prognósticos de pacientes submetidos à TRS 15. Em relação aos custos com terapia renal substitutiva, as estimativas sugerem que entre os anos de 1991 e 2000, tenham sido gastos US$ 470 bilhões, em todo o mundo. As projeções para esta década é que sejam gastos US$ 1,08 trilhão 21. Só nos Estados Unidos a despesa anual com pacientes portadores de DRCT é em média de US$ 52.868 para tratamento dialítico e US$ 18.496 para transplante, com o custo total ultrapassando o valor de US$ 12 bilhões, no ano de 1998 14. Em 2010, acredita-se que as despesas americanas atinjam os US$ 29 bilhões 5. PANORAMA DA DRC NO BRASIL Assim como no resto do mundo, a DRC vem assumindo grande importância no Brasil, como um sério problema de saúde pública. Hoje, existem 70872 pacientes cadastrados em programas de diálise, representando uma prevalência de 383ppm. Estima-se que esse número tenha aumentado 39,75% somente entre os anos de 2000 e 2006 22 (Figura 2). Mesmo assim, acredita-se que apenas 50% dos brasileiros com DRCT tenham acesso a alguma modalidade de TRS. Figura 1. Albuminúria e a incidência de eventos cardiovasculares. Figura 2. Total de pacientes em tratamento dialítico (2000 a 2006). Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (2006).

J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 3 - Supl. 2 - Setembro de 2006 3 Com base no grande número de sub-notificações (principalmente de pacientes com DRC em estágio nãoterminal) 23 e em função do aumento dos casos de diabetes mellitus e hipertensão arterial (associado ao controle precário destas patologias), a previsão é que o número de brasileiros com doença renal crônica possa duplicar nos próximos 5 anos, ultrapassando os 125 mil casos em 2010 24. O padrão etiológico da DRC na população brasileira sofreu mudanças nas últimas décadas. Em 1987, a principal causa de doença renal crônica eram as glomerulonefrites crônicas, correspondendo a 36,5% dos casos. Atualmente, a nefroesclerose (27,1%) e o d i a b e t e s m e l l i t u s (22,3%) encabeçam a lista das principais etiologias 25. Outro fator que pode estar contribuindo com igual relevância para esse crescimento dos casos de DRC é o aumento da expectativa de vida da população brasileira, que, no período de 1980 a 2003, chegou a 8,8 anos (figura 3) 26. Nesse contexto, a relação entre envelhecimento e aumento da creatinina sérica pode ser analisada através do estudo de base populacional realizado em Bambuí-MG, onde a prevalência de creatinina sérica aumentada na população adulta foi de 0,48%, sendo que esse valor foi superior no grupo de idosos, atingindo a marca de 5,09%. Entre idosos do sexo masculino a elevação da creatinina sérica chegou a 8,19% 27. Os gastos com TRS no Brasil superaram R$ 1 bilhão no ano de 2004. Esse valor representou quase o dobro do que foi gasto em 1999 (aproximadamente R$ 574 milhões), conforme Figura 4. Nesse mesmo período, a região Norte apresentou o maior incremento nas despesas com pacientes portadores de DRCT, chegando a 242,6%. Mesmo assim, essa região ainda permanece com os menores investimentos per capita para pacientes com necessidade de TRS (Tabela 1). No que diz respeito à fonte pagadora, 89,4% dos recursos para tratamento dialítico são provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS) 22. Na contramão desse considerável aumento de casos de DRC no Brasil, observa-se um baixo número de Nefrologistas no país. No ano de 2002, havia apenas 2540 especialistas para uma população de 55 mil portadores de DRCT. Estima-se que o crescimento anual de pacientes chega a 7% e o de novos especialistas a 3,4%. Dessa forma, o número de novos Nefrologistas não está conseguindo acompanhar a velocidade com que a DRC cresce no país 23. ESTRATÉGIAS PARA A PREVENÇÃO DA DRC Acredita-se que para cada paciente com DRCT existam 50 portadores doença renal crônica em estágio não-terminal 5. Trazendo essas projeções para o Brasil, o número de pacientes com DRC pode chegar a 3,5 milhões de pessoas, se forem tomados por base apenas os pacientes submetidos à TRS e desconsiderando-se os casos não notificados. Frente a essa discussão, fica evidente a urgência de instituírem-se medidas capazes de reduzir esse avanço da DRC, baseadas na elaboração de programas de controle, a partir dos quais seja possível detectar novos casos e prevenir a doença renal entre pacientes com TFG 60mL/min/1,73m 2, que apresentem fatores de risco para DRC. Fonte: Secretaria de Assistência à Saúde, Ministério da Saúde. Figura 4. Gastos com Terapia Renal Substitutiva no período de 1999 a 2004. Tabela 1. Gastos com Terapia Renal Substitutiva por região no período de 1999 a 2004. Fonte: IBGE/DPE/ Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica. Figura 3. Aumento da Expectativa de Vida no Brasil (1980 a 2003). Fonte: Secretaria de Assistência à Saúde, Ministério da Saúde.

4 DRC: A Grande Epidemia Deste Milênio Dessa forma, uma das propostas é que essa discussão seja levada ao âmbito das Universidades, estimulando o corpo acadêmico (através da formação de Ligas Acadêmicas em Nefrologia) a atuar junto com os profissionais na elaboração de projetos de prevenção da DRC. Para ilustrando tal situação, o Projeto de Prevenção da Doença Renal Crônica entre Hipertensos e/ou Diabéticos, desenvolvido pela Liga de Afecções Renais, no Maranhão, é um exemplo de que essa experiência pode ser estimulada. No referido projeto, ações interdisciplinares, envolvendo acadêmicos dos cursos de Medicina, Enfermagem, Nutrição e Educação Física, são direcionadas aos pacientes do programa HiperDia, atendidos por profissionais do Programa Saúde da Família (PSF) no bairro Vila Embratel, periferia da cidade de São Luís. Os pacientes são submetidos a uma triagem (avaliação clínica, nutricional, física e solicitação da creatinina sérica) para que seja determinado o estágio de doença renal. Aqueles nos estágios 1 e 2 são acompanhados por acadêmicos e Agentes de Saúde através de visitas domiciliares, momento no qual são realizadas atividades educativas, visando o controle rigoroso da hipertensão e/ou diabetes. Pacientes nos estágios 3, 4 e 5 são encaminhados para o serviço de referência no Hospital Universitário, sendo acompanhados pelo Nefrologista no ambulatório de DRC. As atividades realizadas pelo projeto estão resumidas no quadro 1. Outra importante medida para o controle da DRC é a utilização de drogas que sejam capazes de prevenir ou minimizar a ação de fatores de risco para progressão da doença renal crônica terminal em pacientes com TFG<60mL/min/1,73m 2 19. Drogas como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e/ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) podem reduzir o risco de proteinúria e DRCT em cerca de 35% e 28% dos casos, respectivamente 28,29. Nesse contexto, um estudo realizado na União Européia com indivíduos portadores de diabetes tipo 2 estima que uso de Losartan possa reduzir os gastos com tratamentos na ordem de US$2,8 bilhões em apenas 3,5 anos 28. CONCLUSÃO Só será possível sonhar com a redução desse grande avanço da doença renal crônica quando instituições governamentais e não governamentais unirem-se em torno de uma proposta viável para o controle da doença. Em nível mundial, ações como a elaboração de um programa internacional de controle da DRC, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a partir do qual se possa realizar o diagnóstico e controle dos casos, seria uma importante estratégia de impacto, especialmente nos países em desenvolvimento. No Brasil, a instituição de parceria entre a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e o Programa Saúde da Família facilitaria o acesso dos profissionais ao paciente, prevenindo os novos casos de DRCT através de um diagnóstico precoce e controle clínico rígido dos indivíduos que apresentem fator de risco para progressão. Merece destaque, ainda, a importância de uma ampla campanha nacional de divulgação da DRC, com a participação da SBN, organizações não-governamentais e comunidade acadêmica (Ligas Acadêmicas), estimulando a população a procurar o Nefrologista para que este possa realizar o diagnóstico em tempo hábil entre aqueles indivíduos que já possuam algum grau de disfunção renal. Quadro 1. Ações desenvolvidas pelo Projeto de Prevenção da DRC entre hipertensos e/ou diabéticos da Vila Embratel, São Luís-MA. REFERÊNCIAS 1. Keith NM, Keys TE. Contributions of Richard Bright and his associats to renal disease. Arch Int Med 1954; 94:5-21. 2. Hafez MH, Abdellatif DA, Elkhatib MM. Prevention of Renal Disease Progression and Renal Replacement Therapy in Emerging Countries. Artif Organs 2006; 30:501-9. 3. Nwankwo, Bello, El Nahas M. Chronic Kidney Disease: Stemming the Global Tide. Am J Kidney Dis 2005; 45:201-8. 4. International Society of Nephrology and International Federation of Kidney Foundations. World Kidney Day. Disponível em: http://www.worldkidneyday.org/pages/why.html. Acesso em: 29/07/2006. 5. Hamer RA, El Nahas AM. The burden of chronic kidney disease: is rising rapidly worldwide. BMJ 2006;332:563-4. 6. McClellan WM. The Epidemic of Renal Disease-what drives it and what can be done? Nephrol Dial Transplant 2006; 21:1461-4.

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