Módulo: Câncer de Próstata Localizado de Risco Baixo e Intermediário

Caso 1

AAC, 68 anos, masculino Hipertenso, corrida 3x/semana, TR: nódulo não pétreo em base E (volume próstatico 30 cc) 22/10/09: PSA = 3,9 ng/ml 07/12/09: Biópsia Adenocarcinoma Gleason 6 (3 + 3) em 2 fragmentos (base E) de 21 com até 20% de envolvimento tumoral 18/03/10: PSA = 4,1 ng/ml Paciente potente e sem queixas urinárias

AAC, 68 anos, masculino

Conduta?

AAC, 68 anos, masculino 1) Active Surveillance 2) Prostatectomia radical 3) Radioterapia isolada 4) Braquiterapia 5) Radioterapia + Análogo LHRH por 6 meses 6) Radioterapia + Análogo LHRH por 36 meses

Você solicitaria RM de próstata nos pacientes em active surveillance?

CA Focal

Como fazer o active surveillance?

AAC, 68 anos, masculino 1) Toque retal (TR) a cada 3 meses 2) PSA a cada 3 meses 3) TR e PSA a cada 3 meses 4) TR, PSA e re-biópsia após 1-1,5 anos 5) TR, PSA, re-biópsia e USG transretal anualmente 6) TR, PSA, re-biópsia e RM com coil endoretal anualmente

AAC, 70 anos, masculino 1.5 anos após. Toque retal: inalterado 22/04/11: PSA = 4,6 ng/ml (primeiro valor 3.9 ng/ml) 26/04/11: re-biópsia Adenocarcinoma Gleason 6 (3 + 3) em 4 fragmentos (dois na base E e dois em terço médio E) de 18 com até 40% de envolvimento tumoral (biópsia anterior: 2 fragmentos de 21 em base E com até 20%)

AAC, 70 anos, masculino Tabelas de Partin (JAMA, 1997) Doença confinada à próstata 84% Extensão extra-capsular 14% Invasão de vesículas seminais 1% Acometimento de linfonodo pélvico 0.5% http://mocbrasil.com/formulas-medicas/tabelas-de-partin/

Hoje com 70 anos (re-biópsia) Fotos Patologia

Conduta?

AAC, 70 anos, masculino 1) Re-biopsiar em 3 anos + seguimento trimestral com PSA/toque 2) Prostatectomia radical 3) Radioterapia isolada

Quais os critérios que você julga importante para interromper o active surveillance?

AAC, 68 anos, masculino 1) Escore de Gleason modificado na re-biópsia 2) Cinética do PSA com tempo de duplicação < 3 anos 3) Toque retal mostrando novos achados 4) Aumento do número de fragmentos comprometidos 5) Aumento do % de fragmentos comprometidos 6) 1 + 2 + 3 7) Todos acima

Caso 2

WF, 59 anos, masculino Paciente hipertenso, dislipidêmico, obeso, com grau leve de impotência. Muito ansioso. Ant. Fam: cardiopatia. Toque retal: sem alterações. US: 32 grs. Maio/2008: PSA = 4,05 ng/ml (Biópsia negativa-12 fragmentos) Maio/2009: PSA = 6,23 ng/ml (Biópsia negativa-14 fragmentos) Maio/2010: PSA = 6,80 ng/ml (Biópsia negativa-18 fragmentos)

Quantas biópsias são suficientes? Quando parar?

Você recomendaria alguma forma de quimioprofilaxia?

WF, 59 anos, masculino Paciente não fez uso de quimioprofilaxia Maio/2011: PSA = 15,67 ng/ml (4 anos após a primeira BX.)

O que fazer agora?

WF, 59 anos, masculino 1) Observação 2) Quarta biópsia 3) RM multi-paramétrica com bobina endorretal 4) Antibioticoterapia

WF, 59 anos, masculino CCo + Cre / Ci = 0,3 Co + Cre / Ci = 1,6

WF, 59 anos, masculino 13/02/12: Biópsia direcionada da área suspeita pela RM: adenocarcinoma Gleason 7 (3+4) 05/03/12: PSA = 16,78 ng/ml (toque retal normal-40 cc) Nega dor óssea; Fosfatase alcalina normal Cintilografia óssea normal

WF, 59 anos, masculino Tabelas de Partin (JAMA, 1997) Doença confinada à próstata 43% Extensão extra-capsular 41% Invasão de vesículas seminais 10% Acometimento de linfonodo pélvico 4% http://mocbrasil.com/formulas-medicas/tabelas-de-partin/

Conduta?

WF, 59 anos, masculino 1) Active surveillance 2) Prostatectomia radical 3) Radioterapia isolada 4) Radioterapia + Análogo LHRH por 4-6 meses 5) Radioterapia + Análogo LHRH por 36 meses

WF, 59 anos, masculino Paciente irá decidir por cirurgia vs radioterapia com hormonioterapia de curta duração

Caso 3

MCM, 62 anos, masculino Paciente assintomático, casado, potente PSA = 6,4 (sem PSA prévio) Próstata: 65 gramas Toque: nódulo suspeito de cerca de 1,0 cm em lobo D Biópsia: Adenocarcinoma acinar usual da próstata, Gleason 6 (3 + 3) em 1 fragmento de 12

MCM, 62 anos, masculino Tabelas de Partin (JAMA, 1997) Doença confinada à próstata 69% Extensão extra-capsular 28% Invasão de vesículas seminais 1% Acometimento de linfonodo pélvico <1% http://mocbrasil.com/formulas-medicas/tabelas-de-partin/

Conduta?

MCM, 62 anos, masculino 1) Active surveillance 2) Prostatectomia radical 3) Radioterapia externa 4) Braquiterapia 5) Radioterapia + Bloqueio hormonal

MCM, 62 anos, masculino Submetido a Prostatectomia radical: AP Adenocarcinoma Gleason 6 (3 + 3) Margens negativas Sem invasão vascular e perineural Vesículas seminais: livres Gânglios 0/5 negativos pt2c pn0

Conduta?

MCM, 62 anos, masculino 1) Observação 2) Radioterapia externa adjuvante em leito cirúrgico 3) Análogo LHRH por 6 meses 4) Análogo LHRH por 36 meses 5) Radioterapia + Bloqueio hormonal por 6 meses

MCM, 65 anos, masculino PSA (2 meses) < 0,003 PSA (6 meses) < 0,003 PSA (12 meses) < 0,003 PSA (16 meses) 0,05 PSA (24 meses) 0,14 PSA (30 meses) 0,22 PSA (36 meses) 0,23

Você recomendaria algum exame complementar? a)

MCM, 65 anos, masculino

Conduta?

MCM, 65 anos, masculino 1) Radioterapia externa de salvamento 2) Radioterapia externa de salvamento + análogo LHRH 3) Análogo LHRH 4) Bicalutamida 5) Observação 6) Biópsia

MCM, 69 anos, masculino Paciente se mantém após 7 anos com PSA 0,2 ng/ml