HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO PROGRAMA DE RESIDENCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL

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1 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO PROGRAMA DE RESIDENCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL NO HOSPITAL SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL NO PERÍODO DE Pesquisador Responsável Dr. Daniel Kanda Abe Pesquisador Executante Dr. Marcos Manhanelli Filho São Paulo,

2 MARCOS ANTONIO BONACORSO MANHANELLI FILHO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL NO HOSPITAL SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL NO PERÍODO DE Trabalho de conclusão de curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, Para obtenção do título de Residência Médica Área: Urologia Orientador Dr. Daniel Kanda Abe São Paulo,

3 Ficha Catalogràfica Manhanelli Filho, Marcos Antonio B Perfil Epidemiológico dos Pacientes Submetidos a Prostatectomia Radical no Hospital do Servidor Público Municipal no Período de 2010 / Marcos Antonio Bonacorso Manhanelli Filho f.: color.; 30cm Orientador Dr. Daniel Kanda Abe Trabalho de Conclusão de Curso (Programa de Residência Médica) Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, Cirurgia Geral, Prostatetcomia Radical 2- Neoplasia de Próstata 3- Câncer Próstata 4- Perfil epidemiológico. I Abe, Daniel K. II. Hospital do Servidor Publico Municipal de São Paulo. Cirurgia Geral. III. Perfil Epidemiológico dos Pacientes Submetidos a Prostatectomia Radical no Hospital do Servidor Público Municipal no Período de 2010 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU APRCIAL DESTE TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRONICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura do Autor: 3

4 FOLHA DE APROVAÇÃO MARCOS ANTONIO BONACORSO MANHANELLI FILHO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL NO HOSPITAL SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL NO PERÍODO DE NATUREZA: TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO OBJETIVO: TITULO DE RESIDENCIA MÉDICA EM CIRURGIA GERAL HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO 4

5 1- Resumo A próstata é a principal glândula sexual masculina. É considerado um câncer da terceira idade, pois cerca de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. No Brasil o CaP é o segundo câncer mais comuns entre os homens, atrás do câncer de pele. O fator de risco mais importante para o CaP é a idade. Das neoplasias prostáticas, 95% destas são do tipo adenocarcinoma. É importante fator prognóstico o grau histológico dos adenocarcinomas, e para a graduação desta patologia, o método mais utilizado é o Escore de Gleason. Após a confirmação diagnóstica do câncer, procede-se o estadiamento deste, que será realizado por meio de Tomografia Computadorizada de abdome e pelve. O tratamento curativo para o câncer de próstata é a prostatectomia radical. Este estudo analisou retrospectivamente os prontuários dos pacientes que foram submetidos à PTR no ano de 2010 no Hospital do Servidor Publico Municipal de São Paulo. A idade média foi de 63,8 anos, predominância da raça negra(77%), 81% sem história familiar, PSA pré operatório de 8,52ng/ml e peso prostático de 39,9g no pré operatório. Os achados patológicos as peças tinham em média 44,8g de peso, Escore de Gleason da biópsia em 6,43, Escore de Gleason da peça em 6,7, 68% das peças com margens negativas, 94% vesículas seminais negativas e 98% linfonodos obturatórios negativos. Palavras-chave: Câncer de próstata, Prostatectomia Radical, Perfil epidemiológico 5

6 2- Abstract The prostate gland is the primary male sex gland. It is considered a cancer of the elderly, because about three quarters of cases occur in the world from the age of 65. In Brazil PCa is the second most common cancer among men, after skin cancer. The most important risk factor for PCa is age. Of prostate neoplasias, 95% of these are the type adenocarcinoma. It is an important prognostic factor of histological grade adenocarcinomas, and for graduation this disease, the most common method used is the Gleason score. After a cancer diagnosis, the procedure is staging this, to be held by CT of the abdomen and pelvis. The curative treatment for prostate cancer is radical prostatectomy. This study retrospectively analyzed the medical records of patients who underwent PTR in 2010 Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. The mean age was 63.8 years, predominantly black (77%), 81% with no family history, preoperative PSA of 8.52 ng / ml and prostate weight of 39.9 g preoperatively. The pathological findings parts had an average weight of 44.8 g, biopsy Gleason score at 6.43, Gleason score in Part 6.7, 68% of the parts with negative margins, seminal vesicles, 94% negative and 98% obturator lymph node negative. Keywords: Prostate Cancer, Radical Prostatectomy, Epidemiology 6

7 SUMÁRIO 1-Resumo Abstract Introdução..8 4-Objetivo Material e Métodos Resultados Discussão Conclusão Refereências 21 7

8 3- INTRODUÇÃO A próstata é a principal glândula sexual masculina, localizada distalmente á bexiga, envolvendo a uretra proximal, com o volume de aproximadamente 25cm. É o órgão humano mais susceptível a neoplasias (1). A prevalência de malignidade até a 5ª década da vida é pouco significativa, porém eleva-se bastante a partir desta idade, tornando se de grande importância epidemiológica, podendo representar até 40% dos tumores masculinos nessa faixa etária e o tumor maligno sólido visceral de maior prevalência nessa população (2,3,4). No ano de 2010, estimou-se que homens brasileiros morreram por câncer da próstata (CaP), destes, 75% com mais de 65 anos (5,6). No Brasil o CaP é o segundo mais comuns entre os homens, atrás do câncer de pele (5). Em valores absolutos, é o sexto tipo mais comum no mundo e o mais prevalente em homens, representando cerca de 10% do total de cânceres. Sua taxa de incidência é cerca de seis vezes maior nos países desenvolvidos em comparação aos países em desenvolvimento (2,3,4,1). É considerado um câncer da terceira idade, pois cerca de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos (5). No Brasil, o aumento nas taxas de incidência pode ser justificado pelo aumento na expectativa de vida, pela evolução dos 8

9 métodos diagnósticos e preventivos e pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação (5). Segundo o INCA, estima-se para novos casos (5). A incidência desta patologia difere muito conforme a população é elevada em países nórdicos, onde é considerado uma endemia (1), EUA (onde a incidência é maior na população negra) e Canadá, e menor nos países asiáticos (2,4,1). O fator de risco mais importante para o CaP é a idade, porém sabe-se que a familiaridade está presente em até 20% dos casos (2). Relaciona-se uma dieta rica em gordura animal como fator de risco, por aumentar a biodisponibilidade de testosterona, responsável por pelo estímulo à transcrição cromossômica durante a divisão da célula prostática e à ativação de fatores de crescimento tumoral. Estudos também correlacionam o câncer de próstata com a obesidade (1). Das neoplasias prostáticas, 95% destas são do tipo adenocarcinoma, dos quais 75% localizam-se na zona periférica, 20% na zona de transição. Os tipos restantes incluem os carcinomas epidermóides, os tumores de células transicionais e mais raramente os carcinossarcomas (3). É importante fator prognóstico o grau histológico dos adenocarcinomas, e para a graduação desta patologia, o método mais utilizado é o Escore de Gleason (7). O escore de Gleason é calculado a partir da biópsia da próstata ou da peça cirúrgica desta, são retiradas 10 amostras de tecido e estas avaliadas em microscópio o grau de organização e diferenciação. O mais organizado e diferenciado é graduado em 1, sucessivamente até grau 5. Serão consideradas as duas gradações maiores, e estas somadas, chegando a uma pontuação final. Para chegarmos a esse escore e à definição da conduta, devemos submeter a população de uma forma geral a métodos de rastreio e diagnóstico, estes incluindo exame físico (TR), propedêutica armada, além de consideração da história familiar e raça. Homens acima de 50 anos na população geral, negros e indivíduos com história familiar positiva em primeiro grau devem começar o rastreio de CaP aos 40 anos (1,2). O rastreio, portanto, será realizado pelo TR e pela medida periódica do PSA, a suspeita de CaP, poderá ser procedido USG transretal de próstata ou já Biópsia, guiada por USG, para confirmação diagnóstica (2). 9

10 Após a confirmação diagnóstica do câncer, procede-se o estadiamento deste, que será realizado por meio de Tomografia Computadorizada de abdome e pelve e cintilografia óssea, caso valores de PSA > 20 OU TNM >T2b (2) Estadiamento do CaP adaptado de Partin, A.W.; Walsh, P.C.; Epstein, J.I.; CONTEMPORARY UPDATE OF PROSTATE CANCER STAGING NOMOGRAMS (PARTIN TABLES) FOR THE NEW MILLENNIUM, Presented at the 2001 AUA Conference, Anaheim, CA. O tratamento curativo para o câncer de próstata é a prostatectomia radical, que consiste na retirada da próstata em sua totalidade, com linfadenectomia pélvica bilateral em casos de risco intermediário e alto risco de metástase, pode ser tanto via suprapubica, perineal, laparoscópica ou robótica. 10

11 A primeira técnica sistemática para a remoção cirúrgica da próstata foi criada por Hugh Hampton Young, que realizou a prostatectomia radical perineal na Universidade Johns Hopkins em 1904 (10). Este foi o procedimento realizado, até a introdução da abordagem retropúbica em 1945 por Terence Millin, que teve uma curva de aprendizado mais fácil e permitiu a dissecção dos linfonodos pélvicos (11). Ainda assim era uma cirurgia com elevada taxa de complicação e mortalidade, devido a volumoso sangramento intra-operatório e elevada taxa de lesões nervosas, levando a incontinência urinária e impotência no pós-operatório (12). Em 1979, Reiner e Walsh descreveram a anatomia do complexo da veia dorsal da próstata e o seu controle cirúrgico (13). Em 1982, Walsh e Donker descreveram a localização anatômica do plexo pélvico e a inervação do corpo cavernoso. Estas observações pioneiras e descrições anatômicas promoveram o ressurgimento do uso da prostatectomia (14). Em 1998, Hollabaugh et al., descreveram a inervação do esfíncter urinário externo e as manobras cirúrgicas necessárias para preservar a continência (15). Avanços mais recentes no processo envolvem o desenvolvimento de prostatectomia radical laparoscópica (PRL). Prostatectomia radical laparoscópica foi realizada pela primeira vez em 1992 por Schuessler e padronizados mais tarde por Guillonneau e Vallancien. Abordagens robóticas também ganharam destaque neste milênio depois de seu primeiro relato por Binder e Kramer, em 2001 e refinamento técnico subsequente (9). Apesar dos novos enfoques e sequenciais novas descobertas a prostatectomia radical é considerada uma cirurgia de difícil realização, com curva de aprendizado longa, e ela será considerada satisfatória quando o tumor for retirado em sua totalidade, sem violação cirúrgica da glândula, preservação do esfíncter estriado e dos feixes vásculo-nervosos. As principais complicações da prostatectomia radical incluem o sangramento intra-operatório, a incontinência urinária, impotência e esclerose do colo vesical, e com menor expressão a fístula perineal e a esclerose do colo vesical. Segundo a literatura corresponde a 3-25% de incontinência urinária, já a taxa de impotência é de grande variabilidade conforme a idade (12). 11

12 Este trabalho visa estabelecer um perfil epidemiológico dos pacientes submetidos a esse tratamento para direcionarmos nossas atenções a população com maior risco de acometimento pelo CaP, além de completarmos nossa base de dados estatísticos para estudos futuros. 12

13 4- OBJETIVOS Traçar o perfil institucional dos pacientes submetidos à prostatectomia radical. Analisar os dados clínicos e patológicos: idade, nível do Antígeno Prostático Específico (PSA) total pré-operatório, estadiamento clínico, Escore de Gleason da biópsia prostática, Escore de Gleason do espécime cirúrgico e estadiamento patológico. Além disso, o comprometimento de margens cirúrgicas, cápsula prostática, vesículas seminais e linfonodos também serão avaliados. 13

14 5- MATERIAL E MÉTODOS Será realizada uma análise de prontuário a partir de uma base de dados, na qual estão incluídos todos os pacientes submetidos a Prostatectomia Radical por câncer de próstata no serviço de Urologia do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, no período de Foram excluídos os indivíduos com diagnóstico anterior de câncer de próstata por outros métodos diferentes da biópsia. Será traçado um perfil dos pacientes em relação aos dados clínicos e patológicos: idade, nível do PSA total pré-operatório, estadiamento clínico, Escore de Gleason da biópsia prostática, Escore de Gleason do espécime cirúrgico e estadiamento patológico. Além disso, o comprometimento de margens cirúrgicas, cápsula prostática, vesículas seminais e linfonodos também serão avaliados. Será realizada análise estatística monovariada e multivariada dos dados coletados. Além de confrontar positividade para adenocarcinoma prostático no anátomo patológico e idade. 14

15 6- RESULTADOS O estudo levantou dados de 50 pacientes que realizaram o procedimento no período, sendo que a média de idade foi de 63,8 anos, com predominância da raça negra (77%) em detrimento da branca (33%).A história familiar apresentou-se positiva em 18,4% dos casos. O PSA pré operatório médio foi de 8,52 e o tamanho médio da próstata foi de 39,9, em avaliação pré operatória, seja por meio de USG ou por meio de toque retal. Já os dados patológicos demonstraram um tamanho da peça cirúrgica médio em 44,8 cm³, gleason da biópsia médio de 6,43, com em média 2,74 fragmentos acometidos, e o gleason da peça cirúirgica em 6,7. As margens apresentaram-se positivas em 32% das amostras, enquanto as vesículas em 6%. DADOS CLÍNICOS IDADE (Anos) Média 63,8 Mediana 64 (47-74) RAÇA Branca 33% Negra 77% HISTÓRIA FAMILIAR Sim 18,4% Não 81,6% PSA PRÉ OPERATÓRIO (ng/dl) Média 8,52 Mediana 5,76 (1,62-59,4) PESO PRÓSTATA (g) (USG OU TOQUE) Média 39,9 Mediana 40 (20-90) 15

16 DADOS PATOLÓGICOS PESO PRÓSTATA (g) Média 44,8 Mediana 40 (18-152) GLEASON DA BIÓPISA Média 6,43 Mediana 6 (5-10) N DE FRAGMENTOS ACOMETIDOS Média 2,74 Mediana 2 (1-12) GLEASON DA PEÇA Média 6,7 Mediana 7 (5-10) MARGENS Positivas 32 (32%) Negativas 68( 68%) VESÍCULAS Positivas 6 (6%) Negativas 94 (94%) LINFONODOS OBTURATORIOS Positivos 2 (2%) Negativos 98(98%) MARGENS ACOMETIDAS* URETRAL 20 VESICAL 2 RADIAL 22 *Alguns pacientes apresentaram margens vesicais, uretral e radial acometidas 16

17 Margem Uretral 12 Margem Radial 14 Margem Vesical 0 Figura 1. Divisão de margens acometidas nos pacientes submetidos a prostatectomia Radical. 17

18 7- DISCUSSÃO O presente estudo apresentou média de idade na sexta década de vida, dentro da citada na literatura mundial (4), sendo uma patologia de maior prevalência na terceira idade. Nota-se ainda que o paciente de menor idade submetido ao procedimento operatório tinha 47 anos, próximo à idade mínima preconizada para início do rastreio para CaP, 50 anos. (1,4) O escore de Gleason médio ficou em 6,43 quando realizado via biópsia e em 6,7 quando realizado em peça cirúrgica, apresentando dissociação maior no resultado de suas medianas, 6 pela biópsia, 7 pela peça, demonstrando escore mais grave pela peça do que pela biópsia, podendo suscitar uma questão de subdiagnostico pela biópsia, porém com diferença pouco expressiva, assim como citado por Andrade(16) O PSA dos pacientes avaliados apresentou grande amplitude, desde valores de 1,62 ng/dl, menores que os adotados como referência (2,5-4 ng/dl)(16), até valores grosseiramente alterados (59,4 ng/dl), mas manteve média em 8,52, valor semelhante ao da literatura(17), e mediana em 5,76, ambos valores abaixo de 10 ng/dl, principal divisor de águas, juntamente com o toque retal, para triagem do CaP.(18). O peso médio das próstatas em peça cirúrgica foi de 44,8 g, próximo aos 38 g citados por Silva(2006). As margens cirúrgicas positivas, que segundo Epstein(21) são a extensão do tumor na superfície de corte do cirurgião, não necessariamente iatrogênico, podendo representar quadro de incisão capsular do tumor, sendo nesse caso designado estádio patológico T2X, quando a capsula prostática é inadvertidamente acessada pelo cirurgião ou simplesmente por grande extensão extra prostática da lesão. Neste estudo as margens apresentaram se positivas em 32% dos casos, dentro do exposto por Epstein, que sugere porcentagem entre 1,3 e 71%, e menor que os 41% exposto por Silva(20). Quando isso ocorre, há chance aumentada para recidiva local, desde que se apresente juntamente com PSA <7 ou extensão extraprostática do tumor(22) O acometimento linfonodal, importante indicativo de possível recidiva disseminada(14), neste trabalho foi considerando cadeia linfonodal obturatória, e foi presente em 2% dos casos. Esta cadeia é considerada sitio padrão de dissecção (14), e é realizada dissecção somente ao longo do nervo obturatório. Pode-se ainda realizar a 18

19 dissecção estendida, ou ampliada, que engloba, além da cadeia obturatória, a cadeia ilíaca interna até acima da bifurcação da artéria ilíaca comum. Porém já demonstrouse que tal dissecção acarreta um grau maior de complicações para uma taxa de positividade muito pouco maior que a da dissecção obturatória. (1,1% X 3,2%)(22) e o presente levantamento encontra-se na mesma faixa percentual da citada na literatura científica(22). 19

20 8- CONCLUSÃO Ao final do estudo, conclue-se que a amostragem encontrada no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo adéqua-se à amostragem presente na comunidade científica, estando dentro do padrão de faixa etária, achados clínicos e patológicos. Concluímos ainda que a maioria dos pacientes apresentou fatores préoperatórios de bom prognóstico, com uma baixa incidência de achados patológicos adversos nos espécimes cirúrgicos. 20

21 9- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Coelho, J. (org). Manual de Clínica Cirúrgica Cirurgia geral e Especialidades, 1 ed, São Paulo, Atheneu, p CAMPBELL S Urology/ editor in chief, Patrick C. Walsh, 8ª edição, Philadelphia: Saunders, p Fauci, A.; Kasper, D; Longo, D.; Harrison Medicina Interna. Rio de Janeiro: Mcgraw-Hill Medical, 15ªed, p Townsed, C. (org). Sabiston: Tratado de Cirurgia. A Base Biológica para a Prática Cirúrgica Moderna. Tradução da 18ed, v2 Saunders Elsevier, p Tipos de cancer: www2.inca.gov.br 6- Mestrinho, B. V. et al. Esclarecer o idoso sobre o exame digital retal diminui o desconforto na sua primeira realização?. Rev. Col. Bras. Cir., Dez 2011, vol.38, no.6, p Partin, A.W.; Walsh, P.C.; Epstein, J.I.; CONTEMPORARY UPDATE OF PROSTATE CANCER STAGING NOMOGRAMS (PARTIN TABLES) FOR THE NEW MILLENNIUM, Presented at the 2001 AUA Conference, Anaheim, CA. 8- Murthy, K.R.S.; Illustrated Sushruta Samhita, Varanasi, Chaukhamba Orientalia; 1ª ed, Bukkapatnam, R.; Pow-Sang, J. M.; Radical Prostatectomy in the Management of Clinically Localized Prostate Cancer, Cancer Control. 2001; H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute, Young H. Four cases of radical prostatectomy. Johns Hopkins Bull. 1905; 16: Millin T. Retropubic prostatectomy; a new extravesical technique; report of 20 cases. Lancet. 1945; 2: Dason, S., Shayegan; B., Surgery for Prostate Cancer, UTMJ, Maio 2011,Vol 88, Nº 3, p

22 13- Reiner WG, Walsh PC. Uma abordagem anatômica para o tratamento cirúrgico da veia dorsal e plexo de Santorini, durante a cirurgia radical retropúbica. J Urol. 1979; 121: Walsh PC, Donker PJ. Impotência após prostatectomia radical:. Insight etiologia e prevenção J Urol. 1982; 128: Hollabaugh RS Jr, Dmochowski RR, Kneib TG, et al. Preservação dos nervos de continência putativos durante a prostatectomia radical retropúbica leva a retorno mais rápido da continência urinária. Urologia. 1998;51: Andrade, RT et al, Escore de Gleason: relação entre biopsia prostatica e histopatologico da prostatectomia radical, An. Fac Med Univ Fed Pernambuco, 52(2): , Caplan A, Kratz A, Prostatic-specific antigen and the early diagnosis of prostate câncer, Am J Clin Pathol, 2002, 117(Suppl 1); S104-S Nassif, AE et al, Perfi epidemiológico e fatores prognósticos no tratemtno cirúrgico do Adenocarcinoma de próstata clinicamente localizado.; Ver. Col Bras Cir, Rio de Janeiro,v 36, n 4, Srougi, M, Cancer de Próstata, Uma Opnião Médica, Uronline, ed.1098, Silva, ED, Margens cirúrgicas na prostatectomia radical: comparação entre cirurgia retropúbica e laparoscópica, Campinas, SP [Sn], 2006 dissertação mestrado Universidade Estadual de Campinas, FCM. 21- Epstein, J I, Radical Prostatectomy: pathologic assessment of the cirurgical specimen; Urol Clin North Am, 28(3): , Sadi MV, et al, Cancer de Prostata Localizado: Progressão Bioquimica (PSA) após Tratamento, Projeto Diretrizes AMB/CFM,

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