AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EM SNC, NA REATIVAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS, EM PORTADORES DE HIV/AIDS TAVARES, Walter. Docente do Curso de Graduação em Medicina. SOUZA, Alisson Dias Azevedo. Discente do Curso de Graduação em Medicina. sintomas. Palavras-chave: Doença de Chagas; HIV; AIDS; reativação; manifestações; INTRODUÇÃO A doença de chagas foi descrita em 1909 ( 1 ) por Dr. Carlos Chagas. Moléstia essa, a princípio, negada por muitos, desacreditada por tantos. Seu caminho se demonstrou tortuoso aos olhos dos incrédulos, e sua jornada parece ser aplicada em palavras ditas por Bayersdorf. Em toda a ciência, a dúvida inspirada conduz ao esclarecimento e ao progresso e a dúvida descabida, à escuridão e à estagnação. Os incrédulos tolos sempre se orgulham do seu cepticismo e os principiantes os admiram como os superexatos. A ciência assim desviada somente aos poucos consegue retornar do beco sem saída para o caminho certo. Décadas adiante, a doença de chagas tornarase uma das grandes descobertas da medicina moderna; de relevância mundial e que ainda hoje ocasiona um leque de dúvidas sobre suas vastas condições mórbidas. A doença de chagas é causada por um protozoário flagelado chamado Trypanosoma Cruzi, este protozoário é transmitido principalmente por vetores (triatomíneos) em zonas de território rural, entretanto a transmissão em zonas urbanas atualmente são tão, ou mais, importantes que a originalmente descrita por Carlos Chagas. Outros mecanismos de transmissão são: transplante de órgãos por doadores infectados, transfusão de sangue contaminado, transmissão transplacentária, mais raramente, por via oral ( 2 ). Outra possibilidade descrita é através do compartilhamento de agulhas contaminadas. ( 3, 4 ) Ela se estende do norte da América do Norte à América do Sul, estima-se que na América latina exista cerca de 16-18 milhões de pessoas infectadas e mais 100 milhões em alto risco de infecção. ( 4 ) A prevalência atual no Brasil é de aproximadamente 5 milhões de pessoas cronicamente infectadas. ( 5 )
2 É imprescindível enfatizar que o intuito deste trabalho não é debater a sintomatologia neurológica atribuída à evolução natural da doença, mas sim às principais apresentações neurológicas na reativação da Doença de chagas no paciente com Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). Não obstante, os pacientes que possuem os níveis de TCD4 abaixo de 200 mm3 possuem maior risco da reativação da doença. Em suma, a meta é estabelecer as apresentações neurológicas do sistema nervoso central mais comuns na reativação da doença de chagas no paciente com HIV/SIDA, a fim de diferenciar tal diagnóstico com outras enfermidades, e assim iniciar o tratamento específico, já que a mortalidade do paciente, nesse contexto, sem tratamento, orbita em 100%. OBJETIVOS Objetivo geral: fazer uma revisão sistemática sobre as manifestações clínicas em SNC na reativação da Doença de Chagas no paciente portador de HIV/AIDS. Objetivos específicos: revisar sobre aspectos epidemiológicos, diagnósticos, e prognósticos da Doença de Chagas relacionada com HIV/AIDS; revisar sobre o tratamento específico e profilaxias da Doença de Chagas no paciente com HIV/AIDS; elucidar as manifestações neurológicas, em SNC, mais incidentes na reativação da Doença de Chagas no paciente portador de HIV/AIDS; evidenciar os principais padrões no estudo de neuroimagem da reativação da Doença de Chagas no paciente com HIV/AIDS; discriminar a importância da reativação Doença de Chagas no paciente com HIV/AIDS, como diagnóstico diferencial nas neuroinfecções. METODOLOGIA O presente trabalho trata-se de uma pesquisa de revisão sistemática. Sendo levantados trabalhos nacionais e internacionais em bancos de dados da biblioteca Cochrane, Medline e Lilacs. Utilizou-se os descritores Doença de Chagas, HIV, AIDS, Reativação, Meningoencefalite, Manifestações, Sintomas. Foram selecionados trabalhos nos idiomas inglês, espanhol e português. Foram pesquisados 183 artigos disponíveis no período de 1967 a 2015. As publicações foram inicialmente selecionadas pelos títulos e resumos. Ao final, 22 artigos eram compatíveis, sendo selecionados 13, priorizando-se os mais recentes e os com o maior nível de evidência.
3 DESENVOLVIMENTO Pacientes com infecção aguda pelo Trypanosoma Cruzi atingem comumente altos níveis de parasitemia, independente do seu estado imunológico. Nos indivíduos saudáveis, a parasitemia decresce após o período agudo da doença, todavia baixos níveis ainda persistem. Se cronicamente esses indivíduos se tornam imunocomprometidos, em especial os pacientes com AIDS, que é o foco de tal trabalho, a carga parasitária pode aumentar, e consigo desenvolver danos em órgãos alvos, em especial o sistema nervoso central, seguido pelo coração. Foi sugerido um risco de reativação da Doença de Chagas nesses pacientes soro positivos de 16% ao longo de um período de 15 meses. ( 6 ) No Brasil existem aproximadamente 8,354 pessoas com a co-infeção Chagas/HIV, e se somar-se a este número os indivíduos com Chagas/AIDS, totaliza-se então 16,062 casos ( 7 ). Dos aproximadamente 300 casos descritos em todo mundo, 222 estão no Brasil. A real extensão do problema é desconhecida, já que é subdiagnosticada e subnotificada. ( 8 ) Para exposição do resultado foram selecionados pacientes com diagnóstico de HIV/AIDS e Doença de Chagas. No total, 25 pacientes foram analisados, sendo eles de ambos os gêneros, variando entre 23 e 54 anos. Dos pacientes citados 10 moravam em áreas endêmicas, suas nacionalidades variavam entre Brasil, Argentina, Honduras, Colômbia, El Salvador. Nenhum deles fazia adequadamente terapia anti-retroviral no momento da internação, 3 pacientes faziam uso de corticóide enquanto houve a reativação da doença, e 3 somente possuíam como fator de risco único para Chagas o uso de drogas injetáveis. As manifestações clínicas são mostradas na Tabela 1. Tabela 1 Manifestações Clínicas em Sistema Nervoso Central na reativação da Doença de Chagas no paciente HIV/AIDS Manifestação Nº pacientes Porcentagem Paresia 16/25 64% Cefaleia 14/25 56% Febre 13/25 52% Crises Convulsivas 11/25 44% Alterações no nível de consciência 10/25 40%
4 Meningismo 8/25 32% Náuseas e vômitos 3/25 12% Afasia 2/25 8% Ataxia 1/25 4% Disfagia 1/25 4% Disartria 1/25 4% Diminuição da acuidade visual 1/25 4% O estudo de neuroimagem foi realizado em 23 pacientes. Todos os achados são descritos na tabela 2. Tabela 2 Achados nos estudos de Neuroimagem Características N pacientes Porcentagem Lesão solitária 11/23 47% Lesão múltipla 11/23 47% Efeito de massa 11/23 47% Realce com contraste 16/23 64% Supratentorial 16/23 64% Infratentorial 3/23 12% Supratentorial + Infratentorial 2/23 8% Sem alterações 2/23 8% Diante das semelhanças apresentadas entre a reativação da doença de Chagas e outras doenças, em especial a neurotoxoplasmose, não raramente os pacientes inicialmente são tratados erroneamente, guardando assim uma mortalidade de 100%. CONCLUSÃO Em conclusão, a reativação da Doença de Chagas no paciente HIV/AIDS está associada a um alto grau de mortalidade, dado a alta imunossupressão, o provável atraso no diagnóstico das causas base, e do baixo índice de suspeição do diagnóstico da doença de Chagas, visto seus vários sintomas descritos em suas apresentações clínicas. Dentre eles, os mais presentes foram: paresia, cefaleia, febre e crises convulsivas, portanto deve ser incluído como diagnóstico diferencial nos pacientes HIV positivo com
5 Meningoencefalite à esclarecer, principalmente naqueles sem uso regular de antiretrovirais. Não foi possível estabelecer uma relação coesa entre o uso do Corticóide e o início da reativação da doença, entretanto 3 pacientes faziam uso desse medicamento. Isto posto, recomenda-se o uso cauteloso do fármaco. Apesar do predomínio nas características da neuroimagem que este estudo demonstrou, 2 pacientes não tiveram qualquer comemorativo em seus exames, por isso é de bom tom solicitar o rastreio da Doença de Chagas em todos os pacientes que permeiam a realidade supracitada. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- CHAGAS, Carlos. Nova espécie mórbida do homem produzida por um trypa-nosoma (Trypanosoma cruzi). Nota prévia. Brasil Médico, v. 230, p. 161, 1909. 2- PRATA, Aluízio. Clinical and epidemiological aspects of Chagas disease.the Lancet infectious diseases, v. 1, n. 2, p. 92-100, 2001. 3- AUGER, Sergio R. et al. Chagas y SIDA, la importancia del dignóstico pre-coz. Revista argentina de cardiología, v. 73, n. 6, p. 439-445, 2005. 4- NIJJAR, Satnam S.; DEL BIGIO, Marc R. Cerebral trypanosomiasis in an incarcerated man. Canadian Medical Association Journal, v. 176, n. 4, p. 448-448, 2007. 5- OMS/OPAS. Certificação do Brasil como área interrompida de transmissão da doença de Chagas pelo Triatoma infestans. Relatório Técnico do Ministério da Saúde do Brasil, 2006. 6- SARTORI, Ana Marli C. et al. Follow-up of 18 patients with human immunodeficiency virus infection and chronic Chagas disease, with reactivation of Chagas disease causing cardiac disease in three patients.clinical Infectious Diseases, v. 26, n. 1, p. 177-179, 1998. 7- ALMEIDA, Eros Antonio de et al. Co-infection Trypanosoma cruzi/hiv: syste- Capítulo 6. Referências Bibliográficas 20 matic review (1980-2010). Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 44, n. 6, p. 762-770, 2011. 8- ALMEIDA, Eros Antonio de et al. Co-infection Trypanosoma cruzi/hiv: syste-matic review (1980-2010). Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 44, n. 6, p. 762-770, 2011.