Curso de Reciclagem em Cardiologia Cardiomiopatia Conceitos, evolução e prognóstico Dr. Amberson Vieira de Assis Instituto de Cardiologia de Santa Catarina
Conceituação Grupo de desordens que afetam o miocárdio, de etiologia variável, nas quais o coração, por mecanismos diversos, é incapaz de manter um débito cardíaco adequado para acomodar os requerimentos metabólicos e o retorno venoso.
Cardiomiopatia Restritiva
Características Cardiomiopatia menos comum Volumes e espessura de paredes normais ou anormais de acordo com a etiologia Aumento dos átrios Maioria idiopática- algumas familiares Desórdens sistêmicas: - Amiloidose, Sarcoidose, Hemocromatose, Esclerodermia e Carcinóide.
Sintomatologia - Achados Sintomas de ICC - (IVE e IVD) de graus variáveis Presença de fibrilação atrial B3, B4, Estertores, turgência jugular, sinal de Kussmaul hepatomegalia, ascite ou edema
Achados de exame físico RX - HVCP sem cardiomegalia ECG - Alterações inespecíficas Distúrbios de condução, baixa voltagem do QRS são comuns em amiloidose ou sarcoidose Eco: Achados comuns e específicos etiologia dependentes
Constricção x Restrição História Exame físico RX e ECG Ecocardiograma Tomografia ou RM Estudo hemodinâmico
Constricção x Restrição
Pericardite constrictiva
Cardiomiopatia Restritiva Amiloidose
Cardiomiopatia Hipertrófica
Desarranjo miocárdico Estrutura muscular normal (Arranjo paralelo) Desarranjo miofibrilar (Alinhamento inadequado)
Características Quando assimétrica primariamente envolve o septo sem dilatação ventricular Complascência anormal-relaxamento diastólico reduzido, com enchimento e débito geralmente normais. 50% são hereditárias Prevalência 1:500, Mortalidade 1% Mortalidade 4-6% na criança/adolescente
Sintomatologia A severidade dos sintomas progride com a idade Dispnéia aos esforços é geralmente o principal sintoma Angina, palpitações e síncope também podem estar presentes em fases mais avançadas
Achados de exame físico Presença de quarta bulha (B4) Pulso apical hiperdinâmico Sopro sistólica ejetivo na ponta ou borda external esquerda baixa Aumento do sopro com manobra de valssalva (redução da cavidade ventricular esquerda)
Exames complementares ECG-HVE em 30%, Aumento do átrio esquerdo - 25-50% Ondas Q septais - 25% RX - usualmente normal Eco-Hipertrofia assimétrica, alterações de relaxamento, hipercontração
Simétrica Simétrica ou concêntrica
Apical Cavidade pequena Hipertrofia apical
Miocardiopatia hipertrófica Obstrutiva IM Valva mitral deslocada contra o septo
Diástole MCPH - Ecocardiograma Sistole
Pós extrassístole CMPH Dinâmica da obstrução Efeitos da contratilidade e enchimento do VE Valssalva
Tratamento - prognóstico Desencorajar exercícios vigorosos B-bloqueadores ou bloqueadores de cálcio para redução da sintomatologia Marcapasseamento - resultados tardio ruins Avaliar concomitância de arritmias, risco de morte súbita - CDI? Alcoolização septal ou Cirurgia para casos refratários
MCPH: Alcoolização septal
Cardiomiopatia Hipertrófica Miectomia Septal
Prognóstico Diagnóstico na infância e adolescência História familiar de MCPH e morte súbita Síncope Morte súbitas - Desconhecido? Arritmia complexa - FV? - FA com alta resposta - Piora aguda da obstrução com colapso circulatório?
Cardiomiopatia Dilatada
Etiologias de cardiomiopatia Quais as principais causas de ICC? Doença isquêmica Hipertensão Cardiomiopatia idiopática Infecções (miocardite viral; Doença de Chagas) Toxinas (álcool ou drogas citotóxicas) Doença vascular Taquiarritmias
Ciclo Vicioso na ICC Disfunção do VE Trabalho VE Pré-carga Pós-carga Débito cardíaco PA DC (via contratilidade e FC) PA (via vasoconstricção e Volume) Mecanismo Frank-Starling Remodelamento Ativação Neurohormonal
Base hemodinâmica dos sintomas
Internações hospitalares por ICC EUA 1970-2000 Altas em milhares 600 500 400 300 200 100 Mulheres Homens AHA: Heart Disease and Stroke Statistics 0 1970 75 80 85 90 95 2000 Anos
Sobrevida em ICC 100 Mortalidade CF II - 15%/ano CF IV- 50%/ano Sobrevida % 80 60 40 20 Mulheres Homens Circulation 1999; 99:1816 0 0 6 12 18 Meses
Efeitos da etiologia 100 Periparto Sobrtevida % 80 60 40 20 Doxorubicina Idiopática Isquêmica Infiltrativa AIDS N Engl J Med; 342:1077 0 0 5 10 15 Anos
Classe funcional e Sobrevida na ICC SOLVD e CONSENSUS Sobrevida % 100 80 60 40 20 0 CF IV Mtl 44-64% Sbv 36% assintomáticos CF II ou III Mtl 5-19% Sbv 81% Mtl 15-40% Sbv 60% N Engl J Med 1992; 327:685-1991; 325:293 0 1 2 3 4 Anos
Consumo de oxigênio - sobrevida em ICC Sobrevida % 100 80 60 40 20 > 18ml/kg/min 14-18ml/kg/min 10-14ml/kg/min < 10/kg/min 0 0 3 6 Meses 9 12 Circulation 1991; 83: 778
Frações de Ejeção e mortalidade na ICC Mortalidade % 12 10 8 6 4 2 SOLVD N= 1172 RR 1,8 FE < 35% FE > 35% J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1237 0 0 3 6 9 12 Meses
Insuficiência Tricúspide Sobrevida na ICC Eventos: MT - TX e Int ICC Sobrevida % 100 80 60 40 20 Com IT Sem IT 68% sem eventos 30% sem eventos 0 0 12 24 Semanas 36 48 Am J Cardiol 1998; 82: 1301
Disfunção Diastólica Sobrevida em ICC Eventos: MT - TX e Int ICC Sobrevida % 100 80 60 40 36% eventos TD > 125ms 86% eventos 20 0 TD < 125ms 0 12 24 Meses 36 48 J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1591
Alterações neuro-humorais na ICC Pacientes normais Ann Intern Med 1984; 101:370 10 8 Pacientes com ICC Norepinefrina 6 4 2 0 Renina ADH Número de vezes o normal
Natremia - sobrevida em ICC 0 6 12 Circulation 1986; 73: 257 100 80 60 40 20 0 Sódio > 137 Sódio < 137 24 36 Meses Sobrevida %
Níveis Norepinefrina - Sobrevida em ICC 1 0,90 Sobrevida % 0,80 0,70 0,60 Q1 Q2 Q3 Q4 BNP pg/ml < 274 274<394 394-<574 >574 Q1 Q2 Q3 Q4 0,50 MT % 13,8 16,5 23 24,2 0 6 12 Meses 24 36 Circulation 2003; 107: 1278
Níveis de BNP - Sobrevida em ICC 1 0,90 Q1 Sobrevida % 0,80 0,70 0,60 Q1 Q2 Q3 Q4 BNP pg/ml < 41 41<97 97-<238 >238 Q2 Q3 Q4 0,50 MT % 9,7 14,3 20,7 32,4 0 6 12 Meses 24 36 Circulation 2003; 107: 1278
Níveis de Endotelina Sobrevida por ICC Sobrevida % 100 80 60 40 20 Endotelina < 4,3 fmol/l Endotelina > 4,3 fmol/l 0 0 100 200 Dias 300 400 J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1695
Tratamento versus Prognóstico RALES Digital + diurético + inibidor da ECA + beta-bloqueador + espironolactona = maior redução de mortalidade Morte por todas as causas Idade < 67 anos Idade > 67 anos Não isquêmicos Isquêmicos FE < 26% FE > 26% Sem Beta-bloqueador Com Beta-bloqueador N Engl J Med 1999; 341: 709-17 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 Espironolactona melhor Placebo melhor
Utilização das terapias baseadas em evidência Registro ADHERE IECA BRA B-bloq N= 52047 Pacientes tratados % 100 80 60 40 20 0 Espiron Diurét Digoxina 69% 47% 41% 12% 17% 28% Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 7:S21-30 Medicamentos