Insuficiência Respiratória Aguda (IRpA) Prof. Vinicius Coca 1
IRpA Incapacidade do sistema respiratório em realizar a adequada manutenção das trocas gasosa (CO 2 e O 2 ) a fim de suprir as necessidades metabólicas dos tecidos e o ph sanguíneo
IRpA Mecanismo fisiopatológicos da IRpA Alteração da ven1lação Alteração da difusão Alteração V/Q
IRpA Hipoxêmica ( Tipo I ) PaO2 e PaCO2 normal Hipercápnica( Tipo II ) PaCO2 e PaO2 ou normal
IRpA Hipoxemia Hipercapnia Hipoven1lação Alterações de Difusão Baixa V/Q e Shunt Alta V/Q e Espaço Morto Hipoven1lação Graves alterações de Difusão Graves alterações V/Q
Insuficiência respiratória aguda Sempre que houver hipercapnia + hipoxemia, calcular P(A- a)o2: Ø Se < 20 (em adultos): hipoxemia se deve apenas à hipercapnia; Ø Se > 20: inves1gar causa superajuntada
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA IRpA SNC (Agitação, cefaléia, tremores, alucinações, convulsões) RESPIRAÇÃO (á ou FR, Resp. paradoxal, alteração do ritmo e do padrão, ba1mento da asa do nariz, 1ragem intercostal) AUSCULTA (roncos, sibilos, estertores, ausência de MV) ECTOSCOPIA (Sudorese, cianose, u1lização de musculatura acessória) HEMODINÂMICA (Taquicardia, Bradicardia, Arritmias, Hipertensão, Hipotensão)
PEEP Positive End Expiratory Pressure
Posi1ve End- expiratory Pressure (PEEP) O que é PEEP? Quais os principais obje1vos da PEEP? Melhorar oxigenação Diminuir o trabalho respiratório Potencializar efeitos fisiológicos
PEEP Manutenção de uma pressão posi1va no interior da via aérea no final da expiração Pressão intra alveolar no final da expiração + surfactante Tensão superficial + propriedades elás1cas do pulmão X 10
PEEP 11
PEEP Quais os efeitos deletérios da PEEP? Barotrauma Alteração do débito cardíaco Hipoperfusão regional Retenção NaCl Hipoxemia Paradoxal
PEEP Contra indicações: Sem CI absolutas Barotrauma Trauma de via aérea Instabilidade Hemodinamica Fistula bronco pleural Pneumotorax não drenado Broncospasmo?
Efeitos pulmonares da PEEP Ø Melhora da Difusão Ø Homogenização Pressórica Ø Redistribuição Hídrica Ø Redistribuição Circulatória Ø Melhora da Oxigenação Tecidual Ø Recrutamento Alveolar Ø Manutenção do Recrutamento 14
Melhora da Difusão Lei de Fick Diferença de concentração de gás Área alvéolo capilar Espessura alveolar e capilar Coeficiente de solubilidade e peso molecular do gás
Homogenização pressórica Efeito Pendeluo
Redistribuição de Líquidos Ø Diminui a quan1dade de líquido pulmonar? Ø Redistribuição do líquido alveolar para o espaço perivascular NÃO
Redistribuição da Circulação Pulmonar v PEEP Compressão dos capilares pulmonares Áreas Gravitacionalmente Não Dependentes Aumento da Resistência Vascular Pulmonar Periferia dos pulmões Redistribuição do fluxo sanguíneo pulmonar
Melhora da Oxigenação Tecidual Aumento PEEP Aumento da PaO 2 Aumento do transporte de O 2 Transporte de O 2 DC X CaO2 O transporte de O 2 aumentará com a PEEP, tanto quanto o débito cardíaco não se altere!!! A manutenção do DC é parte integrante e importante na terapia respiratória com PEEP!
Recrutamento Alveolar Mecanismo Pressórico Direto A1vação da Ven1lação Colateral Efeito Pendeluo Aumento da CRF
Efeitos Deletérios da PEEP elevada Barotrauma Diminuição PA e do DC Zonas de Hiperdistensão Alteração biomecânica Efeito Espaço Morto Hipercapnia Aumento WOB Redução Débito Urinário Aumento PIC
Auto- PEEP ou PEEP intrínseca O que é Auto- PEEP? Normalmente, ao fim da expiração, o volume pulmonar corresponde a CRF Quando existe PEEPi, o volume pulmonar ao fim da expiração é maior que a CRF
Auto- PEEP ou PEEP intrínseca Por que isso acontece?? Limitação do fluxo aéreo por colapso dinamico Pouco tempo para expirar (alta FR ou VC) A1vidade dos musculos expiratórios Aumento da resistencia expiratória
Auto- PEEP ou PEEP intrínseca Problemas: Predisposição a barotrauma Piora do efeito hemodinamico Assincronia Aumento do WOB Retenção cápnica
Técnicas para se evitar a PEEPi Reduzir a obstrução ao fluxo de gás Broncodilatação Remoção de secreções Aumento do diâmetro do TOT Normalizar o ph Evitar a alcalose respiratória Modificar os parâmetros ven1latórios Reduzir o Ti Aumentar o fluxo U1lizar mangueiras com baixa complacência U1lizar PEEPe
Introdução a Ventilação Mecânica
Ven1lação Mecânica A Ven1lação Mecânica ar1ficial é um procedimento terapêu1co invasivo, an1fisiológico que obje1va subs1tuir total ou parcialmente a função ven1latória, caracterizando- se como um método de suporte ven1latório e de oxigenação para manutenção da vida, durante o período de Impossibilidade Respiratória.
Assistência Ventilação Mecânica Manutenção das trocas gasosas Preservação da microestrutura pulmonar
Ciclo Respiratório C B D Pressão A Tempo *
Fase inspiratória Pressão Tempo *
Tempo inspiratório C B D Pressão A Tempo *
Tempo Pausa C B D Pressão A Tempo *
Fase expiratória C B D Pressão A Tempo *
Tempo Total - Ttot Tempo total de um ciclo respiratório completo Ttot = Ti+Tp+Te Ttot = 60/FR
Definições Inicio Ciclagem Limite Modalidade Modo
Início ou Disparo B C D Pressão A Tempo *
Início ou disparo A máquina executa ( X ) Ciclo Controlado ( ) Ciclo Assistido A que???
Início ou disparo O Paciente executa ( ) Ciclo Controlado ( X ) Ciclo Assistido Fluxo Pressão A que???
Disparo Controlado B C D Pressão A Tempo *
Disparo Assistido No disparo realizado pelo paciente, existe um intervalo entre o início da deflexão nega1va da pressão e o início do fluxo inspiratório, denominado tempo de resposta do venilador B C D Pressão A Tempo *
Tempo de Resposta do VM Esse tempo depende da sensibilidade da válvula inspiratória do ven1lador e da capacidade do ven1lador em gerar o fluxo. Quando o tempo de resposta do ven1lador é elevado, o paciente fará um esforço acima do necessário até que o fluxo se inicie, aumentando o trabalho respiratório e gerando assincronia paciente- ven1lador.
Ciclagem B C D Pressão A Tempo *
Modo Ventilatório Conjunto batizado de algorítimos matemáticos que de acordo com a forma que interagem com as grandezas ventilatórias do sistema pulmonar definem uma forma própria de ventilar um paciente
Modalidade Ventilatória Define o estado momentâneo de interação do doente com o ventilador mecânico. Ou o doente interage com o ventilador mecânico de alguma forma, ou o doente esta completamente entregue a ele.
Tipos de Ventiladores Mecânicos Ventiladores de primeira geração: Ciclados a pressão através de uma válvula pneumática. Não possuem sistema de alarmes; Bird Mark 7, Bird Mark 8, Bird Mark 16; Ventiladores de segunda geração: Ciclados a volume através de sistema de foles. Simples sistema de alarme; Benneth MA1; Ventiladores de terceira geração: Microprocessados, ciclados a pressão e volume; Bird 6400, Servo 900, Servo 300, Evita, Horus, etc. Ventiladores de quarta geração: Microprocessados, interativos e inteligentes Evita4, Servo i, Servo s, Vela, Avea, etc.
Complicações da Ventilação Mecânica Invasiva Barotrauma Volutrauma Atelectrauma Biotrauma Disfunção Diagragmática(VIDD)
VIDD A fisiopatologia do VIDD ainda não está totalmente elucidada, entretanto as recentes pesquisas apontam para um deficit funcional do diafragma decorrente de atrofia, remodelamento e lesões estruturais musculares induzidas pela ina1vidade muscular associada a VM.
Ventilação por Pressão Positiva Intermitente Na ven1lação ar1ficial, o gás é injetado sob pressão para dentro dos pulmões, enquanto que na respiração espontânea o trabalho da musculatura respiratória promove a aspiração do gás
Ventilação Volume Controlado (VCV) Modo: Assistido ou controlado Início: De acordo com a frequência pré-programada ou quando o doente desencadeia Fluxo: Constante Ciclagem: Quando atinge o volume pré-estabelecido ou Se o limite de alarme de pressão for atingido São fixos: Fluxo e o VC Variam: Pressões
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Ventilação Pressão Controlada Modo: Assistido ou controlado Início: (PCV) De acordo com a frequência pré-programada ou quando o doente desencadeia Fluxo: Desacelerado Ciclagem: Quando termina o tempo inspiratório pré-estabelecido ou Se o limite de alarme de pressão for atingido São fixos: Tempo e pressão Variam: Volume e Fluxo
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Ventilação Pressão Controlada x VCV Vantagens Pouca diferença em pacientes normais. Estratégia protetora para pacientes graves. Continuidade para pacientes já em uso. Os estudos atribuem as vantagens da PCV a: 1. Fluxo desacelerado. 2. Estratégia protetora do controle da pressão.
Desvantagem Necessita de correção frequente do controle de pressão com as alterações da complacência e resistencia, para manter o VM adequado
Ventilação Pressão Assistida (PSV) Modo: Assistido Início: Quando o doente desencadeia Fluxo: Desacelerado Ciclagem: Quando o fluxo inspiratório cai abaixo de 25% do fluxo inspiratório máximo ou Se o limite de alarme de pressão for atingido São fixos: Pressão Inspiratória Variam: FR, fluxo e volume.
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PSV No modo VPS, a variável independente é a pressão de vias aéreas, e as variáveis dependentes são volume e fluxo. O fluxo inspiratório é livre e decrescente, ou seja, é necessária a liberação instantânea de um alto fluxo inspiratório suficiente para atender a demanda do ven1lador para que este a1nja o nível de pressão de suporte ajustado. O tempo necessário para que a pressão a1nja o nível preestabelecido é chamado de tempo de subida ou elevação ou tempo de pressurização (slope rise, rise 1me).
PSV O tempo de pressurização da curva de pressão deve ser ajustado observando- se as curvas de fluxo e pressão simultaneamente, a fim de se alcançar uma onda quadrada de pressão, evitando- se concavidades e overshoots
Tempo Alto vs Tempo Baixo Chiumello et al. inves1garam os efeitos de diferentes tempos de pressurização durante a PSV sobre o padrão respiratório, o trabalho respiratório, a troca gasosa e o conforto do paciente. Os resultados do estudo demonstraram que o tempo de pressurização mais longo causou menor volume corrente, frequência respiratória mais alta e maior trabalho respiratório. Além disso, os autores observaram que o conforto do paciente foi pior no mais baixo e no mais alto tempo de pressurização.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) É um método de desmame no qual o paciente respira espontaneamente e, em intervalos predeterminados, recebe uma insuflação mecânica. Na fase controlada, funciona com as mesmas características da VCV. Na fase espontânea, pode ou não ser associada a PSV.
SIMV/V 29 Respiração espontânea entre ciclos mandatórios de Volume Controlado. Os ciclos espontâneos podem ter suporte pressórico para auxílio a respiração.
Resumão Seto no VM PEEP, FiO2, FR, VC, Pausa Ins. e Fluxo PEEP, FiO2, FR, Pressão Ins e Tempo Ins PEEP, FiO2 e Pressão Ins PEEP, FiO2, FR de SIMV, VC, Pausa Ins., Fluxo e Pressão Ins VCV PCV PSV SIMV Não Seto no VM Pressão e Tempo Ins VC e Fluxo VC, Fluxo, FR e Tempos Tempo Ins
AJUSTES DO VENTILADOR PARÂMETROS A SEREM AJUSTADOS Volume corrente Freqüência respiratória Fluxo inspiratório Ajuste da FiO2 A juste da PEEP Ajuste dos alarmes Ajuste da relação I:E Ajuste do valor do PSV
AJUSTES DO VENTILADOR VOLUME CORRENTE (VC) Pulmões normais: 6 a 8 ml/kg ALI SDRA: 4 a 6 ml/kg DPOC Obstrução brônquica: 6 ml/kg Volumes correntes elevados aumentam as pressões nas vias aéreas, podem provocar VOLUTRAUMA. USAR PESO IDEAL
AJUSTES DO VENTILADOR CÁLCULO DO PESO IDEAL HOMENS: Peso (kg) = 50 + 0,9 ( Alt 152 ) MULHERES: Peso (kg) = 45,5 + 0,9 ( Alt 152 )
AJUSTES DO VENTILADOR AJUSTE DA FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA VALORES INICIAIS: FR = 12 a 16 rpm Freqüências elevadas podem produzir alcalose respiratória e aparecimento de auto-peep. Freqüências baixas podem provocar acidose respiratória.
Constante de tempo de esvaziamento alveolar PRODUTO DA RESISTENCIA PELA COMPLACENCIA 1CT = (C x R) / 1000 Exemplo: C = 50ml/cmH2o R = 20cmH2O/l/s 68
Constante de tempo de esvaziamento alveolar PRODUTO DA RESISTENCIA PELA COMPLACENCIA 1CT = (C x R) / 1000 Exemplo: C = 50 l/cmh2o R = 20cmH2O/l/s CTea = 1,0 s 3 constantes de tempo 69
Frequencia Respiratória Máxima FRm = 60 / (Ti + 3 x CTea) Lembrando Ttot = Ti + Tp + Te FR = 60/Ttot 70
Cálculo da PaCO2 ideal A pressão parcial do CO2 alveolar representa o equilíbrio entre a produção de CO2 tecidual e a taxa com que a ven1lação alveolar elimina o CO2 VCd = PaCO2c x VCc PaCO2d FRd = PaCO2c x FRc PaCO2d 71
AJUSTES DO VENTILADOR CORREÇÃO DA ACIDOSE / ALCALOSE RESPIRATÓRIA Correção pela freqüência respiratória: FR = PaCO2 (a) x FR (a) / PaCO2 (d) Correção pelo volume corrente: VC = PaCO2 (a) x VC (a) / PaCO2 (d)
AJUSTES DO VENTILADOR CORREÇÃO DA ALCALOSE RESPIRATÓRIA EXEMPLO PCO2(a) = 28 mmhg e FR(a) = 26 rpm PCO2(d) = 38 mmhg Cálculo: FR = PaCO2 (a) x FR (a) / PaCO2 (d) FR = 28 x 26 / 38 FR = 728/ 38 FR = 19 Conclusão: Mudando-se a freqüência respiratória de 26 para 19 rpm, o PCO2 mudará de 28 para 38 mmhg.
AJUSTES DO VENTILADOR AJUSTE DO FLUXO INSPIRATÓRIO Valor inicial: Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9 Valores habituais: Fluxo inspiratório = 40 a 60 l/min Fluxos elevados diminuem o tempo inspiratório e aumentam a pressão no interior das vias aéreas.
AJUSTES DO VENTILADOR AJUSTE DA FiO2 Objetivo: manter SatO2 de 95-97% Usar valor inicial: (início da VM): FiO2 = 50 a 60% Ajuste subseqüente: fazer os cálculos.
.. Coordenação entre ventilação e perfusão pulmonar - VA / Q FiO2 ideal FiO2 necessária em teoria para manter a PaO2 dentro do que se deseja. FiO2i = PaO2d X FiO2a PaO2a 76
AJUSTES DO VENTILADOR AJUSTE DA PEEP Em pacientes com pulmões normais: PEEP = 6 a 8 cmh2o. Pacientes portadores de comprometimento pulmonar: PEEP mínima = 8 cm H2O. Elevações progressivas (cada 2 cm) para manter SatO2. Pacientes com SDRA ALI Recrutamento
AJUSTES DO VENTILADOR AJUSTE DA PEEP COMENTÁRIOS Todos os pacientes devem receber PEEP de pelo menos 6 cmh2o para manter a capacidade residual funcional. Pacientes com hipertensão intracraniana o valor da PEEP deve ser próximo de 6, a menos que haja indicação específica. Valores elevados da PEEP provocam diminuição do débito cardíaco devido a diminuição do retorno venoso. O pneumotórax deve ser drenado antes do uso de PEEP mais elevadas. Pacientes com fístula bronco-pleuro-cutânea devem receber os valores mais baixos possíveis de PEEP.
AJUSTES DO VENTILADOR AJUSTE DO VALOR DE PSV Nível Inicial Ppl - PEEP Nível Inicial Volume Desejado Nível Inicial Conforto x WOB
Alarmes P max P low Vai Dormir? Apnéia VT low
Alarmes P max P low Apnéia VT low 40 cm H2O Raw Cest
Alarmes P max P low Apnéia VT low 3 a 4 cm H2O PEEP Fuga Aérea
Alarmes P max P low Apnéia 30 s VT low Modo Ventilatório de Backup
Alarmes P max P low Apnéia VT low 4 ml/kg Hipovelntilação Hiatrogênica