Hipertensão Pulmonar Primária

Arq Bras Cardiol Atualização Quadros e col Hipertensão Pulmonar Primária Alexandre Schaan de Quadros, Paula Mallmann da Silva, Carlo Sasso Faccin, Sérgio Saldanha Menna Barreto Porto Alegre, RS A hipertensão pulmonar primária (HPP) é uma doença rara, progressiva e quase invariavelmente fatal, afetando predominantemente mulheres entre a 3ª e a 4ª décadas de vida e com expectativa de sobrevida após o diagnóstico por cateterismo cardíaco de aproximadamente 2,6 anos 1. Os fatores preditivos de mortalidade mais importantes são a pressão média da artéria pulmonar (PMAP), o débito cardíaco (DC), a pressão do átrio direito (AD), a extensão do comprometimento ventricular direito, a classe funcional e a resposta aos vasodilatadores 2-4. Apesar de sua raridade, a HPP têm-se constituído em um desafio por afetar, principalmente mulheres jovens e previamente hígidas, e por apresentar um prognóstico, na maioria dos casos, bastante sombrio. Entretanto, a evolução no conhecimento de sua fisiopatologia alcançada nos últimos anos permitiu o surgimento de novas e importantes opções terapêuticas para o manejo destes pacientes 5. A anticoagulação, o uso de bloqueadores do canal de cálcio em altas doses orientados por monitorização hemodinâmica invasiva, a prostaciclina endovenosa, a septostomia atrial com balão e o transplante de pulmão único têm sido empregados com melhora da qualidade de vida e da sobrevida 6. O objetivo deste trabalho é revisar os principais avanços no conhecimento sobre HPP, com ênfase nas áreas de fisiopatologia e tratamento. Fisiopatologia Na presença de uma predisposição latente, a associação de estímulos intrínsecos ou extrínsecos parece ser fundamental para o desenvolvimento da HPP 7. Este conceito baseia-se na existência de uma forma familiar de HPP, presente em 5-10% dos casos, e pela associação do HPP com a ingestão ou exposição a diversas substâncias, como aminorex (anorexígeno semelhante à anfetamina), cocaína, L- triptofano 8, infecção pelo HIV 9 e cirrose hepática. Além disso, a predominância em mulheres depois da puberdade, também levou à especulação de influências hormonais na patogenia da HPP e a associação estatisticamente significativa com a infecção pelo HIV e o aumento no nível sérico Hospital de Clínicas de Porto Alegre - UFRGS Correspondência: Alexandre Schaan Quadros - Hospital de Clínicas de PA - Serv de Cardiologia - Rua Ramiro Barcelos, 2350-S/2060-90035-003 - Porto Alegre, RS Recebido para publicação em 5/12/96 Aceito em 19/2/97 de anticorpos antinúcleo também têm sugerido um mecanismo imune para o surgimento da doença 10. O conceito de que seria necessária esta predisposição latente para o desenvolvimento da síndrome é reforçado pelas associações descritas, já que obviamente a maioria dos usuários de cocaína, portadores de HIV ou cirrose e mulheres em uso de hormônios não desenvolve HPP. Apesar disso, na maioria dos portadores de HPP não é possível identificar nenhum insulto prévio ou associação responsável pela doença. De qualquer forma, o modelo fisiopatológico atualmente mais aceito para o surgimento e evolução da HPP envolve a disfunção do endotélio vascular pulmonar como desempenhando um papel central nesta síndrome, seja em pacientes com estímulos desencadeantes bem identificados ou não 7. Assim, um insulto inicial promoveria dano às células endoteliais pulmonares. O endotélio lesado exibiria então uma pronunciada tendência à vasoconstrição e trombose, com aumento da produção de fatores pró-coagulantes e diminuição de substâncias anticoagulantes 11, expressão local de citoquinas envolvidas na regulação da proliferação muscular lisa e produção de matrix extracelular 12, aumento da adesividade do endotélio pelo aumento de moléculas de adesão e secreção de moléculas vasoconstritoras (endotelina), com conseqüente aumento do tônus vascular também pela diminuição de prostaciclina e fator relaxante derivado do endotélio. O resultado seria um aumento da pressão arterial pulmonar (PAP), o que, pelo aumento das forças de estresse sobre a parede vascular, serviria também para provocar maior dano ao endotélio, juntamente com outros fatores associados, como hipóxia, acidose e aumento de radicais livres 13. A conseqüência clínica final seria a síndrome de HPP, fruto de uma cascata de eventos derivados do dano endotelial e da perda da regulação vascular por um insulto primário em um indivíduo previamente suscetível (tab. I). Diversos estudos clínicos recentes reforçam essa hipóstese. Stewart e col 14 estudaram os níveis séricos de endotelina-1 em 17 portadores de hipertensão pulmonar e observaram aumento na expressão da endotelina-1 imunorreativa no plasma arterial, sugerindo uma produção pulmonar aumentada nestes pacientes. Giaid e col 15 confirmaram esta associação, analisando a distribuição de endotelina e de seu RNA-mensageiro por método imunocitoquímico em amostras de tecido pulmonar de portadores de arteriopatia pulmonar plexogênica. Além disso, Christman e col 16 evidenciaram diminuição dos níveis de metabólitos da prostaciclina em pacientes com HPP e Eisenberg e col 17 385

Quadros e col Arq Bras Cardiol Tabela I - Possível patogenia da hipertensão pulmonar primária Lesão endotelial e disfunção ê Vasoconstrição, trombose, produção de citoquinas e fatores de crescimento ê Hipertensão pulmonar e lesão vascular é ê Hipertensão pulmonar é ê Redução da área transversa no leito arteriolar pulmonar é ê Desenvolvimento de lesões plexiformes com redução da área transversa pulmonar demonstraram aumento dos níveis séricos de fibrinopeptídeo A. A tradução histopatológica desta seqüência de eventos é bastante heterogênea, provavelmente refletindo os diferentes estímulos primários e as diferenças evoluções de cada paciente 18. No entanto, pode-se definir que a HPP caracteriza-se por três tipos distintos de alterações vasculares: a arteriopatia plexogênica, a doença veno-oclusiva e a hemangiomatose capilar pulmonar, sendo que a trombose in situ, envolvendo pequenas artérias ou veias, pode coexistir com qualquer um dos três tipos de vasculopatia 19. A arteriopatia plexogênica é a forma mais comum na HPP; as lesões vasculares podem ser leves (proliferação da neo-íntima) ou severas (fibrose concêntrica na íntima, lesões plexiformes e arterite necrosante). O estágio inicial da doença é associado com hipertrofia da musculatura lisa da média, indicativo de um componente vasoconstritor. Com a progressão da doença, a proliferação vascular é substituída pela obstrução, relacionando-se com a piora do quadro de hipertensão pulmonar 19. Quadro clínico A hipertensão pulmonar sustentada provoca aumento da pressão sistólica do ventrículo direito (VD) e hipertrofia e dilatação ventricular direita, com progressiva redução do rendimento cardíaco. Em decorrência, há um aumento da pressão sistólica e insuficiência cardíaca direita (ICD), sendo estes os sinais mais característicos da hipertensão arterial pulmonar. Embora o ventrículo esquerdo não seja diretamente comprometido, a progressiva dilatação do VD pode prejudicar seu desempenho devido a interações com o septo interventricular 20,21. A função pulmonar usualmente permanece preservada 22. Os sintomas relacionados com esta afecção são tipicamente de intolerância progressiva aos esforços, com fadiga, dispnéia, síncope e angina de peito (representando geralmente isquemia ventricular direita), resultantes de baixo DC, hipoxemia ou ambos. Ao exame físico, observam-se tipicamente aumento na pressão venosa jugular, redução do pulso carotídeo e presença de impulsões paraesternais esquerdas. A maioria dos pacientes apresenta hiperfonese do componente de B2, que pode estar associada à presença de B3 e B4. Regurgitação pulmonar ou tricúspide, cianose periférica e edema podem ser encontrados em alguns pacientes. Como os sintomas são inespecíficos, uma estimativa acurada da doença é difícil e o diagnóstico é tardio 23. Diagnóstico O diagnóstico da natureza primária da hipertensão pulmonar é de exclusão. Doença pulmonar obstrutiva crônica, tromboembolia pulmonar de repetição, fibrose pulmonar, colagenose e várias cardiopatias são as causas mais freqüentes de hipertensão pulmonar secundária e devem ser afastadas com segurança em todos os pacientes. Assim, os exames recomendados para o diagnóstico diferencial de HPP são gasometria arterial, espirometria, cintilografia perfusional e ventilatória, ecocardiograma (ECO), difusão de monóxido de carbono e testes imunológicos para colagenose, além de exames de rotina, como perfil bioquímico e de coagulação, eletrocardiograma e radiografia de tórax. A partir da década de 80, o ECO com Doppler tem sido cada vez mais usado para a avaliação de doenças cardíacas. Assim, atualmente a maioria dos diagnósticos de hipertensão pulmonar é realizado por este exame, que demonstra as alterações morfológicas do VD e o aumento da PAP medido pelo Doppler 24. Na presença de regurgitação tricúspide (achado quase universal na hipertensão pulmonar), a diferença de pressão entre o VD e o AD em sístole pode ser avaliada pelo pico da velocidade do jato regurgitante 25. A pressão sistólica ventricular direita é então calculada (levandose também em consideração uma estimativa ou o valor conhecido da pressão de AD) e corresponde à pressão sistólica da artéria pulmonar na ausência de estenose pulmonar. No entanto, é importante frisar que o ECO não substitui o cateterismo cardíaco como o método diagnóstico definitivo, que deve ser realizado em todos os pacientes, O cateterismo cardíaco é o padrão ouro para mensuração da PAP, resistência vascular pulmonar (RVP), DC e pressão no AD, além de permitir a exclusão de shunts - pelo método de oximetria seriada, de cardiopatia isquêmica em pacientes mais idosos e angiocardiografia quando indicado. Além disso, a avaliação hemodinâmica apresenta grande importância na estimativa do prognóstico, uma vez que o aumento da pressão do AD e a redução do índice cardíaco estão diretamente relacionados com a mortalidade 2,3. Tratamento A HPP é uma doença incurável. Embora existam relatos de remissões espontâneas e ocorra grande variação individual 26, a evolução da doença é geralmente progressiva. Os aspectos gerais do manejo são semelhantes ao dos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva 27. Assim, os pacientes devem ser orientados a ter horas de sono adequadas e repouso, e exercício físico intenso é desaconselhado, já que pode determinar baixo débito, hipotensão e síncope. Não está claro se o uso de digital é benéfico ou deletério, mas deve ser considerado para aqueles que receberão antagonistas em altas doses devido ao potencial efeito inotró- 386

Arq Bras Cardiol Quadros e col pico negativo dessas drogas. Diuréticos são utilizados para o alívio e controle do edema periférico e ICD, melhorando também a insuficiência tricúspide nos casos com dilatação importante do VD. O uso de oxigênio está indicado quando há hipoxemia crônica, embora o uso intermitente mesmo em pacientes sem hipoxemia basal possa eventualmente proporcionar alívio de sintomas agudos, como dispnéia e dor torácica. Seguem as demais modalidades terapêuticas disponíveis atualmente. Vasodilatadores - Bloqueadores de cálcio - Os vasodilatadores foram uma das primeiras tentativas terapêuticas para o manejo de HPP, tendo apresentado resultados extremamente variáveis, conforme a droga usada e o quadro clínico do paciente 28,29. Seu uso foi considerado controverso durante muitos anos, devido à falta de estudos prospectivos com um número adequado de pacientes 30. Embora diversas drogas tenham sido testadas em pacientes com HPP 31, os bloqueadores de cálcio foram as que apresentaram melhores resultados 32. Inicialmente, evidenciou-se que a nifedipina proporcionava redução do comprometimento ventricular direito e melhora hemodinâmica 33. Recentemente, Rich e col estudaram 64 pacientes com HPP, administrando altas doses de bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina até 240mg/dia e diltiazem até 720mg/dia, durante 5 anos) àqueles que demonstravam uma resposta hemodinâmica favorável durante um teste agudo sob monitorização hemodinâmica invasiva 34. A sobrevida desses pacientes foi de 95% ao final do seguimento analisado, enquanto que os pacientes que não receberam a droga, por não apresentar resposta favorável no teste terapêutico, foi somente de 55%. O aumento na sobrevida destes pacientes foi também associado à melhora hemodinâmica e melhor qualidade de vida, com diminuição dos sintomas, tolerância maior ao exercício e evidência de regressão da hipertrofia do VD. Tendo em vista estes resultados, recomenda-se que todos os pacientes com HPP realizem teste terapêutico com vasodilatadores e que o vasodilatador empregado seja titulado até sua dose máxima, que só pode ser identificada com monitorização hemodinâmica apropriada 35,36. Os pacientes com resposta ótima à droga têm excelente prognóstico em 5 anos e, provavelmente, não necessitarão de outro tratamento, pelo menos durante este período 37. Os aspectos práticos para a administração de nifedipina em altas doses foram descritos por Rich e col 38. Resumidamente, é colocado um cateter de Swan Ganz na artéria pulmonar através de punção percutânea, preferencialmente sob controle fluoroscópico. O paciente é transferido à unidade de cuidados intensivos (UCI), onde aguarda algumas horas para estabilização da pressão pulmonar. A nifedipina é então administrada em doses de 20mg de hora em hora, até se obter resultado favorável, ou o paciente apresentar algum efeito adverso ou uma dose total de 200mg ser completada. Se for considerado que ocorreu resposta favorável, metade da dose efetiva é então administrada de 6 em 6h e as variáveis hemodinâmicas novamente medidas 24h após, sendo o cateter retirado e o paciente tem alta da UCI em uso da droga. Quanto aos critérios de resposta favorável ou não, deve-se considerar inicialmente que, devido à grande variabilidade da PAP ao longo do tempo, as alterações hemodinâmicas são consideradas como sendo decorrentes de uma ação farmacológica somente quando se observar uma variação de 22% na PAP ou uma variação entre 20 e 36% na RVP 39. De acordo com as respostas hemodinâmicas apresentadas durante o teste agudo, os pacientes podem ser divididos em quatro grupos: os responsivos são aqueles que apresentam uma redução >20% na PAP, associada a uma redução >20% na RVP; os parcialmente responsivos são os que apresentam uma redução >20% na RVP, sem associação à redução significativa na PAP; os não-responsivos os que não apresentam redução significativa na PAP nem na RVP; e os pacientes que apresentam efeitos adversos com a administração da droga (hipotensão, dispnéia, náuseas), sendo estes usualmente relacionados com uma redução >20% na pressão arterial sistêmica. A explicação mais lógica para estas diferentes respostas, principalmente aos bloqueadores dos canais de cálcio, é que as mesmas representam diferentes níveis de lesão pulmonar 19. Do ponto de vista prático, esta classificação é útil para estratificar o risco dos pacientes e definir o tratamento posterior, principalmente se o paciente já é considerado um candidato a transplante. Assim, os responsivos são encontrados em aproximadamente 30% dos casos e como apresentam prognóstico estimado de mais de 90% de sobrevida em cinco anos, são mantidos em tratamento clínico. Os parcialmente responsivos também são tratado, se há melhora dos sintomas com a medicação, mas já são considerados como potenciais candidatos a transplante e/ou uso de prostaciclina EV, conforme evolução. Aqueles que não responderam à droga e/ou demonstraram efeito colateral são considerados para transplante e/ ou uso de prostaciclina EV 37. Em relação à segurança deste protocolo, sabe-se que os pacientes com HPP podem apresentar hipotensão sistêmica grave, choque e mesmo morte após o uso de vasodilatadores 30. Assim, sua administração em ambiente hospitalar com cuidados intensivos é fundamental para prevenir e tratar precocemente possíveis complicações 38. Na nossa experiência, realizamos teste terapêutico com altas doses de antagonistas do cálcio em sete pacientes com hipertensão pulmonar grave 40. Destes, três apresentavam associação com lúpus erimatoso sistêmico, três HPP e um paciente com HPP e tromboembolismo, onde havia dúvida diagnóstica sobre qual seria a doença de base. Em nenhum dos casos houve complicações pelo teste farmacológico realizado, sendo que quatro pacientes apresentaram resposta hemodinâmica favorável, encontrando-se em acompanhamento em nosso serviço. Outros vasodilatadores - O uso de outras classes de drogas vasodilatadoras já foi extensivamente estudado. Nenhuma destas drogas (antagonistas beta adrenérgicos, bloqueadores alfa-adrenérgicos, vasodilatadores com ação direta em músculo liso [hidralazina], nitratos e inibidores da enzima conversora da angiotensina) apresenta- 387

Quadros e col Arq Bras Cardiol ram a mesma eficácia do que os bloqueadores do canal de cálcio 27,31,35,41,42,43,44. Recentemente, tem sido sugerido que adenosina endovenosa poderia ter benefício adicional quando empregada em pacientes já em uso de antagonistas do cálcio 45,46. Como os estudos realizados foram com amostras pequenas e seguimento curto e análogos para administração oral ainda não são disponíveis, seu uso está restrito aos testes terapêuticos agudos. Da mesma forma, o óxido nítrico (ON) também tem sido empregado para vasodilatação pulmonar, em pacientes com várias doenças 47,48. Parece que a vasodilatação pulmonar produzida com o uso de ON por via inalatória poderia ser equivalente à desencadeada pela administração de prostaciclinas 49. No entanto, devido à sua toxicidade quando em altas doses, a administração de ON inalatório exige uma acurada monitorização de suas concentrações. Embora venha sendo usado para o tratamento de vários tipos de hipertensão pulmonar, ainda não foi testado em pacientes com HPP 50. Apesar das evidências iniciais apontarem o ON inalatório como uma droga eficaz para o tratamento da HPP, devemos esperar por ensaios clínicos que comparem diretamente a sua eficácia, efetividade e efeitos adversos com outros agentes vasodilatadores. Anticoagulação - Como discutido previamente, a disfunção endotelial pulmonar determina tromboses de repetição nas arteríolas pulmonares, que seria um dos mecanismos para evolução das alterações anatômicas locais e piora da doença. Fuster e col estudaram 120 pacientes com diagnóstico de HPP, acompanhados, retrospectivamente, por 15 anos 51. Nesta série, observou-se significativo aumento da sobrevida com terapia anticoagulante oral com uso de cumarínicos. Rich e col 34 analisaram, prospectivamente, a influência da terapia com warfarin na resposta clínica de pacientes com HPP que não haviam respondido a altas doses de antagonistas dos canais de cálcio. Foi verificado um significativo aumento da sobrevida daqueles pacientes tratados com anticoagulação (91%, 62% e 47% após 1, 2, e 3 anos), em comparação com pacientes não tratados (53%, 31% e 31%, respectivamente). Como regra, não deve ser esperada melhora sintomática imediata dos pacientes com a introdução de agentes anticoagulantes orais. Entretanto, a anticoagulação deve ser considerada em todos os casos, já que esta associada a retardo na progressão da doença e aumento da sobrevida. Prostaciclina - As prostaciclinas são metabólitos do ácido araquidônico produzidos pelo endotélio vascular, com múltiplas ações farmacológicas. São potentes vasodilatadores da circulação pulmonar e sistêmica, inibidores da agregação plaquetária e da proliferação de células musculares lisas. A prostaciclina apresenta efeito vasodilatador importante e meia-vida biológica curta (5min), facilitando a titulação de seus efeitos sobre a RVP. Além disso, não apresenta efeitos adversos sobre a função cardíaca, como observado com outros vasodilatadores (acetilcolina, por exemplo) 52. A dose inicial para o teste terapêutico é de 2ng/kg/min, com aumentos progressivos de 10 em 10min, conforme a resposta e tolerância do paciente 53. Os principais efeitos adversos são hipotensão, cefaléia, rubor, náuseas, vômitos, dor abdominal. A meia-vida curta da droga permite realizar um teste terapêutico em menos tempo do que com os antagonistas do cálcio e com mais segurança, já que ocorrem efeitos adversos, que desaparecem mais rapidamente. Por outro lado, o custo da droga é muito mais elevado. Devido a sua várias ações farmacológicas, a prostaciclina seria a droga ideal para o tratamento da HPP, mas sua meia-vida curta e a falta de análogos para administração oral têm limitado seu emprego clínico. Nos últimos anos, Rubin e Higgenbotam têm relatado diversas experiências favoráveis com a administração endovenosa contínua por bomba de infusão portátil 54-56. Recentemente, Barst e col conduziram um ensaio clínico randomizado, com seguimento de 12 semanas, comparando os efeitos da terapia convencional (anticoagulantes, vasodilatadores orais, diuréticos, glicosídios cardíacos e oxigênio suplementar) isolada, com a mesma associada ao epoprostenol (prostaciclina) em 81 pacientes com HPP severa (classe funcional III e IV da New York Heart Association) 57. Os pacientes que receberam epoprostenol apresentaram redução de 8% na PMAP e 21% na RVP, comparado a aumento de 3% da PMAP e queda de 9% da RVP no grupo controle. Não houve mortes entre os 40 pacientes que receberam epoprostenol, enquanto que oito dos 41 pacientes que receberam unicamente terapia convencional morreram durante o seguimento analisado. Finalmente, apesar das dificuldades com o uso domiciliar da bomba de infusão e eventuais relatos de efeitos colaterais, a qualidade de vida do grupo que recebeu o tratamento foi significativamente melhor. Assim, estes resultados sugerem que a administração contínua de epoprostenol através da bomba de infusão portátil promove melhora sintomática e hemodinâmica substancial e sustentada, oferecendo um acréscimo tanto na qualidade quanto na expectativa de vida de pacientes com HPP severa. No entanto, a efetividade da droga é baixa, basicamente em virtude das dificuldades no seu emprego, pois a mesma deve ser administrada através de um sistema de infusão intravenoso central. Tendo em vista que os ensaios clínicos desenvolvidos até o momento utilizaram somente pacientes com pior prognóstico (classe funcional III e IV da NYHA), a prostaciclina ainda deve ser considerada como tratamento de suporte para aqueles que aguardam transplante pulmonar 58. Septostomia atrial com balão - A septostomia atrial com cateter balão é a criação de uma comunicação interatrial através de punção do septo interatrial por via percutânea com subseqüente dilatação do mesmo com balão apropriado. Em pacientes com hipertensão pulmonar grave e avançada, esta comunicação permite um shunt direita-esquerda com conseqüente aumento do DC e melhora dos sintomas. Kerstein e col submeteram 15 pacientes com HPP grave, classe funcional IV da NYHA e síncope a este procedimento, observando significativa melhora clínica e hemodinâmica, sendo o alívio dos sinais e sintomas de ICD 388

Arq Bras Cardiol Quadros e col associado a uma melhor qualidade de vida e aumento da sobrevida 59. É importante ressaltar que a amostra estudada foi pequena e somente de pacientes com graus muito avançados da doença (classe III, IV e pacientes inclusive em ventilação mecânica) e todos com síncope ao exercício. Na impossibilidade da realização de um transplante pulmonar, pode-se considerar a indicação de septostomia atrial com balão para os pacientes com HPP que apresentarem ICD severa e episódios recorrentes de síncope apesar de tratamento clínico máximo. A diminuição da freqüência de episódios de síncope e a melhora dos sintomas de ICD devem-se a aumento do transporte de oxigênio, que se sobrepõe à queda da saturação arterial decorrente do shunt interatrial. Cabe salientar que é um procedimento de alto risco para pacientes mais graves (em ventilação mecânica, por exemplo) e ainda com muito pouca experiência clínica. Transplante pulmonar - A realização de transplantes combinados de coração e pulmão foi introduzida em 1981, após os resultados de estudos experimentais em primatas e da introdução da ciclosporina para o manejo do transplante cardíaco 60. Este procedimento foi inicialmente utilizado no tratamento de pacientes com doença vascular pulmonar obstrutiva decorrente de HPP e de pacientes com síndrome de Eisenmenger, sendo posteriormente reconhecido como forma efetiva de tratamento para pacientes em estágio final de qualquer forma de doença cardiopulmonar. Entretanto, a carência de centros especializados e de doadores de órgãos limitaram a difusão deste procedimento, sendo que técnicas de transplante de pulmão único ou bilateral receberam atenção crescente nos últimos anos 61-63. Transplantes de pulmão têm sido realizados com sucesso em pacientes com HPP ou secundária, levando a uma redução imediata na PAP e na RVP e, conseqüentemente, melhora na função ventricular direita 64,65. No entanto, alguns autores ainda sugerem que esta técnica não seja a mais apropriada para pacientes com HPP 66,67. Bando e col demonstraram que pacientes submetidos ao transplante de pulmão único apresentam maior tendência de complicações, desequilíbrio ventilação-perfusão importante no pulmão transplantado e resposta hemodinâmica e clínica inferiores aos pacientes submetidos a transplante coração-pulmão ou bilateral 68. Por outro lado, como muitos pacientes com HPP morrem na fila do transplante por falta de doadores, muitos autores têm sugerido que o transplante de pulmão único seria o tratamento de primeira escolha 23. No momento, como não dispomos de ensaio clínico randomizado que tenha comparado a efetividade destes três tratamentos - transplante coração-pulmão, pulmão único e bilateral - esta questão permanece sem resposta. Acreditamos que a decisão quanto ao tipo de transplante para cada paciente deve considerar a experiência do centro que realizará o procedimento com a respectiva técnica, a condição clínica do paciente (prognóstico) e a disponibilidade de órgãos no local. Referências 1. Rich S, Dantzker DR, Ayres SM et al - Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107: 216-23. 2. Sandoval J, Bauerle O, Palomar A et al - Survival in primary pulmonary hypertension: validation of prognostic equation. Circulation 1994; 89; 1733-44. 3. Barst RJ, Rubin LJ, Mcgoon MD et al - Survival in primary pulmonary hypertension with long-term continuous intravenous prostacyclin. Ann Intern Med 1994; 121: 409-15. 4. Rich S, Levy PS - Characteristics of surviving and nonsurviving patients with primary pulmonary hypertension. Am J Med 1984; 76: 573-8. 5. Bonow RO, Galiè N, Gheorghiade M et al - Conclusion of the symposium on cardiovascular effects of prostaglandins. 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