III Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família A ATENÇÃO PRIMÁRIA E A ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM UM MODELO DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE Maria Rachel Jasmim de Aguiar Orientação: Carlos Eduardo Aguilera Campos IESC/UFRJ Brasília, 07 de agosto de 2008
Introdução No Brasil, propostas de APS dos anos 1970 tornaram-se estratégias de redemocratização. Princípios (universalidade, integralidade e eqüidade) incorporados pelo sistema de saúde. A partir da década de 1990: municipalização das ações e serviços com transferência gradativa da responsabilidade pela APS para os municípios PSF: ü Modelo assistencial para reorganizar o SUS a partir da APS ü Adesão dos municípios X resistência por parte daqueles que já organizavam a atenção à saúde e a rede de serviços com base na APS ü Ao longo do tempo, em todo o país, incorporação e/ou adaptação de modelos (Ex.: Programa BH Vida: Saúde Integral) 2
PSF (características): ü concepção holística do processo saúde-doença ü estabelece uma relação de vínculo-responsabilização com os usuários ü perfil generalista dos profissionais que compõem as equipes mínimas, porém não prevê a incorporação de inúmeros profissionais ü expansão de forma mais ágil em municípios de pequeno e médio porte Programa de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) APS: lugar do processo de trabalho em saúde ü questões do mundo do trabalho: nós críticos que se apresentam para a melhoria da qualidade da APS ü necessidade de ações como a multiplicação de práticas produtoras de vínculo, acolhimento e autonomia do usuário, centradas no usuário e na relação entre este e o trabalhador de saúde 3
Proposta do trabalho em equipe como forma de enfrentar o processo de especialização na área da saúde Portaria nº 1.065 em 2005 pelo Ministério da Saúde: criava Núcleos de Atenção Integral na Saúde da Família para ampliar a integralidade e a resolubilidade da Atenção à Saúde ü constituídos por profissionais de diferentes áreas do conhecimento, além daqueles já contemplados na equipe mínima proposta pelo Ministério, visavam: q qualificação da AB com ênfase na estratégia de SF q ampliação do acesso às ações de Atividade Física, Saúde Mental, Reabilitação, Alimentação e Nutrição e Serviço Social ü não foram implementados, mas teriam papel fundamental na concretização de diversos princípios, como a integralidade Equipe multiprofissional e redimensionamento da prática assistencial, centrada no indivíduo construção de modelo que atenda as necessidade de saúde 4
Com a reformulação do modelo de APS no país, há necessidade de rediscutir o papel dos profissionais que atuam neste campo. De um modelo anteriormente caracterizado pela distribuição dos profissionais em programas integrais à saúde passa-se a um sistema em que a equipe PSF responsabiliza-se por toda a operação da APS no território. Partindo do pressuposto de que o processo de trabalho em saúde e, em particular, na APS é especificidade da equipe, e não da(s) profissão(ões), e de que deve ser tomado como política, procuramos conhecer a forma de organização do trabalho na APS em Belo Horizonte principalmente a partir do BH Vida: Saúde Integral, a experiência de Saúde da Família do município. 5
Objetivo Debater a reorientação dos modelos assistenciais a partir da reorganização da APS com expansão da Estratégia de Saúde da Família, abordando aspectos do processo de trabalho em saúde, a multi e interdisciplinaridade e enfocando a centralidade do trabalho em equipe para a APS. 6
Objetivos específicos Conhecer a percepção de membros da gestão e da atenção à saúde no nível da APS de Belo Horizonte sobre: ü organização da APS antes da implementação do BH Vida: Saúde Integral; ü composição das equipes de APS, inserção e papéis dos diferentes profissionais neste nível de atenção a partir da implementação de programas como o PSF; ü processo de trabalho dos profissionais da equipe e sua relação com o modelo assistencial antes e após a implementação do programa; ü reorientação do modelo assistencial em saúde, participação dos sujeitos e instrumental utilizado para a mudança; ü extinção, manutenção e/ou incorporação de estruturas de organização do trabalho na APS anteriores ao BH Vida: Saúde Integral. 7
Metodologia Estudo de caso em 3 Unidades Básicas de Saúde localizadas em Belo Horizonte, MG e na respectiva Secretaria Municipal de Saúde. Estratégia metodológica: análise documental referente ao modelo de assistência à saúde no município e pesquisa qualitativa através de entrevistas semi-estruturadas a sujeitos institucionais envolvidos com a gestão e a atenção do Programa BH Vida: Saúde Integral. 8
Critérios de escolha ü Desenvolvimento de proposta de modelo assistencial orientado à produção de vínculo entre o usuário e a equipe, de escuta e atendimento às demandas da população, de autonomização e acolhimento e de gestão como forma de governar processos de trabalho; ü Implementação de ações e unidades básicas de saúde antes do surgimento do PSF ü Formulação do Programa BH Vida: Saúde Integral como modelo de APS, onde o trabalho em saúde se organiza em equipes multiprofissionais; ü Área metropolitana, onde é observada grande variedade de situações de saúde na população; ü Mudança de modelo relativamente recente, havendo pequeno volume de trabalhos acadêmicos escritos divulgados e disponíveis, com repercussão nacional. 9
Abordagem qualitativa ü entrevistas semi-estruturadas a 11 informantes-chave: q 3 membros da Gerência de Assistência da SMSA, sendo 2 coordenadores de áreas técnicas q 3 gerentes de unidades básicas Centros de Saúde 3 Distritos Sanitários distintos; 100% cobertura PSF; vulnerabilidade à saúde (riscos) distintos q 5 profissionais: 1 ACS, 1 auxiliar de enfermagem, 1 médico e 2 enfermeiros 10
Método: análise de conteúdo Técnica: análise temática descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação cuja presença ou freqüência signifiquem alguma coisa para o objeto analítico visado (MINAYO, 2004) ü organização da APS ü trabalho e saúde ü organização do trabalho ü composição profissional da equipe ü multiprofissionalidade e interdisciplinaridade ü relação entre processo de trabalho em saúde e modelo assistencial ü relação entre os distintos níveis de assistência 11
Resultados e discussão 1 - Percepções sobre a implementação do BH Vida: Saúde Integral Impactos da Estratégia de Saúde da Família em Belo Horizonte Heranças do modelo assistencial anterior: ü cuidado integral, VDs, concepção de território para a ação em saúde, Acolhimento mudança no processo de trabalho ü resultados positivos para o Programa BH Vida: Saúde Integral 12
Obstáculos ao PSF: ü Modelo consolidado ü Resistência da própria gestão municipal ü Maneira autoritária para implementação do modelo ü O saber e o fazer dos profissionais: reordenar o saber acadêmico, dividi-lo com a população, com a equipe... Integração do PSF à rede de serviços de saúde Limites: falta de trabalhadores, de estrutura e de compreensão dos trabalhadores e usuários sobre o significado da APS e da mudança na forma de ofertar e produzir saúde 13
Integralidade do cuidado como eixo da atenção Linhas do cuidado Modelos matriciais de organização da atenção à saúde que visam a integralidade do cuidado, integram as ações de promoção, prevenção, vigilância e assistência e permitem a condução oportuna dos pacientes pelos diversos níveis de atenção (BRASIL, 2006) Linha de produção do cuidado UBS, PSF e todo cardápio de serviços Apoio Diagnóstico e Terapêutico Medicamentos Serviço de Especialidades Outros serviços USUÁRIO Linha de Produção do Cuidado (estruturada por projetos terapêuticos) Fonte: FRANCO; MAGALHÃES Jr., 2003, p. 130 14
Surgimento em BH - Primeira experiência de radical integralidade na atenção à saúde (FRANCO; MAGALHÃES Jr., 2003) Exige o trabalho integrado A equipe da UBS ou ESF tem responsabilidade sob o cuidado ao longo de toda a cadeia produtiva e deve ser gestora do projeto terapêutico ü concretização da intervenção de ponta a ponta ü acompanhamento do usuário na rede de serviços, mapeando recursos disponíveis, fluxos e mecanismos de regulação ü precisam ser mais difundidas para que não se reproduza a fragmentação do cuidado e alienação do trabalho em saúde. 15
Universalidade vs consumo em saúde universalidade vs território adscrito O primeiro atendimento eu tenho que acolher, porque o acolhimento é um princípio do SUS. (...) eu vou atendê-lo, mas vou fazer um encaminhamento para o responsável desse paciente, para onde ele vai ser melhor cuidado. (Gerente C) universalidade e consumismo Acesso a equipamentos, insumos e serviços com a premissa da universalidade à procura por inovações tecnológicas por parte de profissionais e usuários APS: não necessita comportar maquinários e procedimentos tecnologicamente mais densos. Caso contrário: lógica procedimento-centrada, dura tecnologicamente, resistente à inversão do modelo hegemônico e à reorientação do processo de trabalho em saúde. 16
2 A organização do trabalho na APS sob uma perspectiva sistêmica Estabilização de ESF: desafio ü ESF sem sua configuração mínima fatores: Alta rotatividade Localização dos CS e classificação de risco Processo de trabalho no interior dos CS ü Estrutura (física) das unidades de saúde Estratégias: ü Colegiado gestor, diálogo com as equipes ü Educação permanente ü Concursos públicos 17
3 A organização dos processos de trabalho na APS Ampliação do acesso O BH Vida: Saúde Integral atingiu população desconhecida pelos CS no modelo baseado na demanda, esp. adulto e idoso Acolhimento: dispositivo para garantia de entrada da demanda espontânea dos usuários nas unidades, ultrapassando a lógica programática Porém, aumento da demanda: ü sobrecarga, insatisfação, cansaço e sofrimento ü evidência da falta numérica de determinados profissionais Contudo, a garantia de acesso a toda a população é um dos pontos mais fortes do programa. 18
Organização do trabalho em equipe Pouca clareza das atribuições dos profissionais agrava a já existente dificuldade de se trabalhar em equipe Trabalho em equipe: predomínio de abordagem agrupada (e não integrada) ( PEDUZZI, 1998; 2001 Necessidade de integração do trabalho internamente à ESF e com o CS como um todo (demais ESF, apoio, gerência etc) Recomendação SMSA: Reuniões entre profissionais dos CS e das ESF para organização dos fluxos da unidade e das equipes e para divisão e delegação de tarefas. 19
Pressupostos para o trabalho na APS Predomínio da Clínica como corpo de conhecimentos na prática de saúde ü no entanto, ACS apresenta o conhecimento do território, a relação de vizinhança e laços solidários que constroem ( tecnologia leve MERHY, 2002) Na minha atuação em saúde, eu como agente comunitário, a técnica que vejo é a da saúde mesmo, é entre população e o centro, e o posto. (...) Eu sou uma base chave porque desde a hora que eu saio para trabalhar eu ouço, eu vejo o que as pessoas, as opiniões (ACS) Resgate do debate da clínica ampliada: o profissional de saúde, além de saber fazer, precisa construir uma relação com o usuário que resulte em responsabilidade, liberdade e compromisso 20
4 Multiprofissionalidade e interdisciplinaridade Possibilidades para a aproximação de conhecimentos na construção de projetos terapêuticos, para a troca de informações e para a busca de objetivos comuns dentro da equipe Composição das equipes Nível central: equipe mínima Profissionais das ESF e gerentes de CS: ampliação das equipes, porém: ü Incorporação na ESF vs supervisão/apoio Incorporação de outros profissionais às equipes como solução para a contra-referência 21
Núcleos de Apoio em Reabilitação e Núcleos de Atenção Integral à Saúde da Família NAR: 16 profissionais - Implementados em 2 Distritos Sanitários - Prioridade: portadores de deficiência e incapacidades - Atuação conjunta com ESF ü inserção de outros saberes e profissionais na APS ü apoio e suporte às ESF, complementando a atuação destas com apoio matricial Porta de entrada ü Característica da APS (e não um atributo profissional ou individual) ü Acolhimento: encaminhamento para consultas, grupos operativos e toda sorte de atividades no âmbito do CS, bem como para ações de outros profissionais na APS (as quais devem ser ofertadas) 22
5 Visita domiciliar Cotidiano das ESF, pp. ACS, mas deve ser estruturada e realizada sob a perspectiva multiprofissional e interdisciplinar ü Superação da divisão social e técnica do trabalho (modelo simplificado?) Melhoria da qualidade do trabalho em saúde quando utilizada também por outros profissionais 23
6 Processo de trabalho e relações de rede ü Desafio: garantir articulação da rede de serviços e acesso aos demais níveis Linhas do cuidado: linhas da vida, expressão da longitudinalidade - aporte regular de cuidados pela equipe e uso consistente ao longo do tempo - relação pessoal duradoura entre um paciente e um profissional ou equipe e da coordenação das ações e serviços Pois buscam garantir o caminhar do usuário pelos diferentes níveis de atenção do sistema e o acesso seguro às tecnologias necessárias à assistência. 24
7 Concepção de modelo assistencial Ações de promoção, prevenção e vigilância, diversificando as ações estritamente terapêuticas Atenção à demanda dos usuários dificultou uma melhor organização de ações programadas e de vigilância: ü equipes se ressentem de não estarem fazendo PSF por não fazerem promoção e prevenção ü APS é mais que promoção e esta depende de ações intersetoriais Relação entre processo de trabalho e modelo assistencial: ü Para um modelo produtor de cuidado e de vínculo, é necessária a persistência do Acolhimento e ampliação e consolidação do trabalho em equipe multiprofissional 25
A intervenção de saúde através do BH Vida: Saúde Integral revelou um período de transição do modelo assistencial, levando a alterações no funcionamento dos CS e no processo de trabalho dos diversos profissionais, enfocando o trabalho em equipe e com referência na família. 26
Recomendações O BH Vida: Saúde Integral traz subsídios para o debate da APS, cada vez mais compreendida e valorizada como estruturante do modelo assistencial à saúde ü tempos de expansão e consolidação em grandes centros... A mudança é sempre necessária, seja para a inversão de um dado modo de agir, de processar o trabalho ou de organizar o trabalho. Debates acerca da incorporação de novos profissionais devem ser feitos, recusando-se a defesa corporativista mas lutando pela ü melhoria da qualidade da atenção e ü garantia de prestação de cuidado em uma linha que permita ao usuário caminhar na rede de serviços de saúde e andar na vida. 27
Projeto terapêutico deve ser interdisciplinar para garantia da integralidade Superação das dificuldades para a conformação do trabalho em equipe eixos: ü Conhecer o trabalho do outro ü Reconhecer a dinamicidade das equipes ü Pensar além das fronteiras disciplinares e profissionais ü Compreender a equipe como ferramenta para a integralidade Multiprofissionalidade e interdisciplinaridade: desafios para que os modelos assistenciais sejam realmente pautados nas necessidades dos usuários 28
Faz-se necessário resistir e lutar pela transformação da sociedade, de modo a superar os entraves que caracterizam a atual ordem social, caminhando em direção a uma forma social em que os indivíduos e coletividades se organizem voluntária e conscientemente na busca pela superação da atual divisão e desumanização do homem e divisão do trabalho. Sem dúvida, isto produzirá a inversão do modo de produção da saúde. 29
Obrigada! MARIA RACHEL JASMIM DE AGUIAR mrjasmim@yahoo.com.br