RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS (macro e micronutrientes)

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO HNT- 130 Nutrição Normal Conceitos fundamentais RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS (macro e micronutrientes) condição saudável conceitos, aplicações no planejamento e avaliação de dietas Gasto energético Necessidades Wolney Lisboa Conde Comitê(s) FAO sobre necessidades de calorias (1950 e 1957) Em que estão baseadas as recomendações nutricionais? Três conceitos gerais: Gasto energético condição saudável (capacidade funcional) 1. A necessidade de energia de um grupo é representada por uma média das necessidades dos indivíduos naquele grupo; 2. Na medida do possível, as necessidades de energia devem ser determinadas a partir das estimativas do gasto de energia; 3. A necessidade de energia de um homem ou mulher referência constitui a linha base para a avaliação das necessidades de energia das pessoas em geral (com ajustes para situações diferentes, por ex: crescimento, gravidez, lactação envelhecimento, clima, etc). Metabolismo basal (funções vitais) X Atividade física (duração e intensidade) X Efeito térmico dos alimentos Necessidades (estimativas de energia e nutrientes) 1

A variação intra-individual da TMB e GET Taxa metabolismo basal (consumo O 2) Sexo Necessidades de energia e proteínas CV (%) Ingestão energética e atividade física controladas Jéquier & Schutz (1981) F 2,0 M 2,2 M 2,8 M 2,9 Necessidade de energia: Ingestão energética controlada; atividade física variável Dalloso & James (1984) Ingestão energética variável; atividade física controlada Dalloso et al (1982) Ingestão energética e atividade física não controladas Soares & Shetty (1986) Critério para determinar a necessidade de energia: é o nível de ingestão de energia a partir de alimentos que irá equilibrar o gasto de energia do indivíduo com massa, composição corporal e nível de atividade física compatíveis com a boa saúde a longo prazo. Manutenção da massa corporal saudável (não há adaptação). Gasto energético total 24 h (calorimetria) Ingestão energética e atividade física controladas Dalloso et al (1982) M 1,5 Webb & abrams (1983) F 3,3 Webb & Annis (1983) F 6,0 Garby at al (1984) M 2,2 F 1,9 De Boer (1985) De Boer (1985) F 2,4 De Boer (1985) F 2,6 Necessidade de proteína: é o menor nível de ingestão de proteína da dieta que irá equilibrar as perdas de nitrogênio a partir do organismo em indivíduo que mantenha equilíbrio de energia nos níveis mais modestos de atividade física. Ingestão energética variável; atividade física controlada Critério para determinar a necessidade de proteína: Equilíbrio de nitrogênio (possível adaptação). Fonte: Shetty et al (EJCN) 50 (S1):S11-S23 Necessidade e Recomendação Necessidade e Recomendação Necessidade média Nível seguro de ingestão.5.5.4.4 Recomendação Nutricional: As quantidades de energia e de nutrientes que devem conter os alimentos consumidos para satisfazer as necessidades de quase todos os indivíduos de uma população sadia. Assim, as recomendações nutricionais baseiam-se nas necessidades de 97,5% da população. Ingestão (%) As necessidades nutricionais representam valores fisiológicos individuais requeridos para satisfazer suas funções fisiológicas normais e prevenir sintomas de deficiências. São expressas na forma de médias para grupos semelhantes da população. Ingestão (%) Necessidade Nutricional:.3.2.1.3.2.1 0 0 Nutriente (necessidade) Nutriente (necessidade) 2

Curvas de probabilidade para ingestão de energia Curva de probabilidade para ingestão de proteína Probabilidade de Prob. que a ingestão inadequada estipulada seja inadequada 1.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0 baixa ingestão Nutriente nível normal (necessidade) de ingestão alta ingestão 1.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0 Probabilidade de Prob. que a ingestão excessiva estipulada seja excessiva Probabilidade de que a ingestão risk estipulada seja inadequada Variação segura de ingestão -2 0 2 baixa ingestão nível normal zde ingestão alta ingestão Probabilidade de que a ingestão estipulada seja excessiva Classes de nutrientes: Macronutrientes Classes carboidratos Gordura Proteína Água MACRONUTRIENTES Micronutrientes Vitaminas Minerais 3

Que são macronutrientes? macronutrientes Qual a importância para dieta e saúde? Macronutrientes: Fontes de energia para o corpo que podem ser usados de maneira intercambiável. Estritamente falando são: carboidratos, proteína e gordura. Para saúde: Manter o balanço energético e funções corporais vitais Relação com doenças crônicas Doença coronariana cardíaca Hiperinsulinemia obesidade Distribuição percentual recomendada para macronutrientes Nutriente DRI, 2001 OMS, 1995, 2003 SBAN, 1990 MICRONUTRIENTES Proteína 10 a 35 10 a 15 10 a 12 Lipídeo 20 a 35 15 a 30 20 a 25 Carboidrato 45 a 65 55 a 75 60 a 70 4

A importância dos micronutrientes para dieta e saúde A importância dos micronutrientes para dieta e saúde O que são micronutrientes? Designação usual para o conjunto de vitaminas e minerais da presentes no corpo humano ou na dieta. Vitaminas Composto orgânico Essencial em quantidades pequenas Suporte às funções fisiológicas (manutenção. crescimento, desenvolvimento, reprodução) Ausência causa síndrome deficiência específica A importância dos micronutrientes para dieta e saúde A importância dos micronutrientes para dieta e saúde Vitaminas Lipossolúveis Solúveis em solventes não polares: Ex: A, D, E e K. Hidrossolúveis Solúveis em solventes polares: Ex: Vit. C, Vit B12, riboflavina, niacina, entre outras. Minerais Substâncias encontradas no corpo ou em alimentos em estado iônico (cátions ou ânions) ou como componentes de compostos orgânicos Papel regulador (atividade de enzimas, equilíbrio ácido-base, pressão osmótica, entre outras) Alguns (Zn e Fe) envolvidos no processo de crescimento Representam 4 a 5% do peso corporal adulto 5

A importância dos micronutrientes para dieta e saúde Minerais Classificação Macrominerais (elementos de volume) Essenciais para os seres humanos adultos em quantidades de 100 md/dia ou mais.ex:cálcio, fósforo, magnésio, sódio, entre outros. Micromineral (elemento traço) Essenciais, em quantidades inferiores a 100 mg/dia, para o desempenho ótimo de funções crescimento e desenvolvimento. Ex: Ferro, Iodo, Zinco, entre outros. As prescrições de nutrientes para alimentação humana Como se trabalham as prescrições de nutrientes para alimentação humana? Como se trabalham as prescrições de nutrientes para alimentação humana? Histórico Primeiras prescrições Função das prescrições Bases das prescrições Aspectos da história das prescrições nutricionais: 1941: recomendações nutricionais (Recommended Dietary Allowances RDAs) - Food and Nutrition Board/ National Research Council (EUA). A décima edição da RDA foi publicada em 1989. 1950/1957 FAO: Necessidades de calorias e proteínas. 1985: FAO/OMS: recomendações de energia e proteína. 1990: Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN). 1997: Ingestão Dietética de Referência (Dietary Reference Intakes DRIs) - Food and Nutrition Board / Institute of Medicine. Desenvolvido para substituir as RDAs Conjunto de 4 valores de referência de ingestão de nutrientes: EAR (Estimated Average Requirement): Necessidade média estimada. RDA (Recommended Dietary Allowances): Quota Dietética Recomendada. AI ( Adequate Intake): Ingestão Adequada. UL (Tolerable Upper Intake Levels): Nível de ingestão máximo tolerável. 6

Ingestão Dietética de Referência (Dietary Reference Intakes DRI) Ingestão Dietética de Referência (Dietary Reference Intakes DRI) O que são? Conceitos RDA EAR AI UL Uso Planejamento de dietas Avaliação de dietas Indivíduos ou grupos O que são? São valores de referência. Representam a quantidade estimada de ingestão do nutriente a ser usada no planejamento e avaliação de dietas de grupos aparentemente saudáveis. Os valores diários de referência podem ser expressos segundo quatro conceitos: RDA, AI, UL e EAR. Ingestão Dietética de Referência (Dietary Reference Intakes DRI) RDA (Quota Dietética Recomendada) Ingestão Dietética de Referência (DRI) Conceitos RDA (Recommended Dietary Allowances): Quota Dietética Recomendada. AI (Adequate Intake): Ingestão Adequada. UL (Tolerable Upper Intake Levels): Nível máximo de ingestão tolerável. EAR (Estimated Average Requirement): Necessidade média estimada. AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution Ranges): espectro aceitável da distribuição de macronutrientes. Conceito: Média diária de ingestão dietética do nutriente, suficiente para fornecer a necessidade daquele nutriente de aproximadamente todos (97 a 98%) os indivíduos saudáveis em determinado gênero e e estágio de vida. Observação: A RDA de um nutriente é um valor a ser usado como meta de ingestão dietética para indivíduos saudáveis. Não deve ser utilizada para avaliar as dietas de indivíduos ou grupos ou para planejar dieta de grupos. 7

RDA (Quota Dietética Recomendada) Ingestão Dietética de Referência (DRI) AI (Ingestão Adequada) Ingestão Dietética de Referência (DRI) Cálculo: Requer a definição do valor de EAR: Quando o desvio padrão do EAR é conhecido RDA = EAR + 2DP EAR Quando o desvio padrão de EAR não é conhecido Assume-se coeficiente de variação igual a 10% RDA = 1,2 x EAR Conceito: A Ingestão Adequada é utilizada, no lugar da RDA, quando não há evidência científica suficiente para se calcular o valor de EAR. Observações: A AI de um nutriente é um valor a ser usado como meta de ingestão dietética para indivíduos saudáveis. Não deve ser utilizada para avaliar as dietas de indivíduos ou grupos ou para planejar dieta de grupos. Não é conhecida a cobertura percentual da ingestão. Na referência EUA/Canadá, os valores de todos os micronutrientes para menores de 12 meses foram estabelecidos por AI s (baseadas na composição do leite humano). Para as crianças de 7 a 12 meses recomenda-se a utilização das EARs e RDAs para ferro e zinco uma vez que o conteúdo destes minerais no leite materno não é suficiente para crianças mais velhas. Na referência EUA/Canadá, os valores da vitamina K, do cromo (Cr) e do magnésio (Mg) foram estabelecidos por AI em todas as idades. UL (Nível Máximo de Ingestão Tolerável) Ingestão Dietética de Referência (DRI) Conceito: O UL representa o mais elevado nível de ingestão diária do nutriente possível sem apresentar risco de efeitos adversos à saúde da maioria da população. Observações: Os UL s foram estabelecidos em função dos efeitos adversos à saúde dos indivíduos e referem-se à ingestão total de nutrientes (dieta, água e suplementos) ou à ingestão dietética conforme o caso. Não foram estabelecidos UL s, por insuficiência de dados, para arsênio (As), cromo (Cr) e silício (Si). UL (Nível Máximo de Ingestão Tolerável) Passos para derivação dos UL s: 1. Identificação do risco Evidência de efeitos adversos para o ser humano Causalidade Relevância dos dados experimentais Mecanismos da ação tóxica Qualidade e abrangência dos dados Identificação das distintas e altamente sensíveis subpopulações 2. Componentes da Avaliação Dose-Resposta Seleção dos dados Identificação do NOAEL (No Observed Adverse Effect Level) ou LOAEL (Lowest Observed Adverse Effect Level) e ponto final crítico Avaliação das incertezas Derivação das ULs Caracterização da estimativa e considerações especiais Ingestão Dietética de Referência (DRI) Extraído de SBAN/ILSI 2002 (?) 8

Identificar o dano Avaliar dose-resposta O modelo do risco Avaliar a exposição EAR (Necessidade Média Estimada) Ingestão Dietética de Referência (DRI) Estimar o Nível Máximo Tolerável de Ingestão (UL) Caracterizar o risco Qual fração da população, Se houver, ingere mais do que o UL? Em quanto a ingestão excede o UL? Estimar o espectro (distribuição) da Ingestão humana Conceito: Valor de ingestão diária que é estimado para satisfazer a necessidade, tal como definida pelo indicador ou critério de adequação especificado, de metade dos indivíduos (aparentemente) saudáveis de determinada etapa do ciclo vital ou sexo. Observações: A EAR é usada na determinação da RDA e corresponde à mediana da distribuição de necessidades de um dado nutriente para um dado grupo de mesmo gênero e estágio de vida. Relação entre AIs, EARs e RDAs Curva de risco hipotética para um nutriente com distribuição normal Figura 1 Ilustra as relações entre esses valores de referência e diversos pontos críticos para a compreensão e uso apropriado desses valores. Extraído de SBAN/ILSI 2002 (?) 9

Curva de risco hipotética para distribuição de vitamina B1, B6 e selênio AMDR (Espectro aceitável da distribuição de macronutrientes) Ingestão Dietética de Referência (DRI) Conceito: Espectro percentual, em relação ao total energético da dieta, no qual o consumo de carboidratos, gorduras e proteínas não está associado a ocorrência de doenças crônicas. Premissas: 1) Independência dos valores de ingestão e necessidade; 2) Distribuição da ingestão conhecida Extraído de SBAN/ILSI 2002 (?) Representam: Ingestão associada a risco reduzido de doenças crônicas; Ingestão na qual os nutrientes essenciais presentes na dieta podem ser consumidos em quantidade sufuciente; Ingestão baseada na relação adequada entre energia e atividade física para manter o balanço energético. AMDR (Espectro aceitável da distribuição de macronutrientes) Usos da Ingestão Dietética de Referência (DRI) Necessidade de nutriente Ingestão de nutriente Planejamento de dietas Avaliação de dietas Grupo Indivíduo Grupo Indivíduo Extraído de DRI micronutrients - 2001 10

Ingestão Dietética de Referência (Dietary Reference Intakes DRI) Uso das DRI para avaliar dietas de indivíduos ou grupos saudáveis Ingestão Dietética de Referência (Dietary Reference Intakes DRI) Uso das DRI para planejar dietas de indivíduos ou grupos saudáveis Medida da ingestão Indivíduos Grupos Medida da ingestão Indivíduos Grupos EAR Avaliar probabilidade ingestão usual seja inadequada Estimar prevalência de ingestão inadequada no grupo EAR - Use para planejar distribuições com baixa prevalência de inadequação RDA Ingestão usual maior ou igual este valor indica baixa probabilidade de inadequação NÃO USAR PARA AVALIAR INGESTÃO DE GRUPOS RDA Ajuste para este valor - AI UL Ingestão usual maior ou igual este valor indica baixa probabilidade de inadequação Ingestão usual acima deste valor indica risco de efeitos adversos decorrentes do consumo excessivo Ingestão média usual maior ou igual este valor indica baixa prevalência de ingestão inadequada Use para estimar a porcentagem da população sob risco de efeitos adversos decorrentes do consumo excessivo AI UL Ajuste para este valor Use como guia para limite da ingestão. Ingestão continuada de quantidades mais elevadas aumentam risco de efeitos adversos Use para planejar ingestão média Use para planejar distribuições com baixa prevalência de ingestão com risco de efeitos adversos Extraído de DRI micronutrients - 2001 Extraído de DRI micronutrients - 2001 Nutrientes com DRI s EAR/RDA: Magnésio, Fósforo, Selênio, Tiamina, Riboflavina, Vitamina B6 e B12, Niacina, Folato, Vitaminas A, C e E, Iodo, Cobre, Ferro, Zinco e Molibdênio. AI: cálcio, flúor, biotina, colina, vitaminas D e K, ácido pantotênico, manganês e cromo. UL: magnésio, fósforo, selênio, niacina, folato, zinco, molibdênio, níquel, cálcio, flúor, colina, cobre, iodo, ferro, manganês e vitaminas A, C, D, E e B6. Revendo noções de índices globais representativos de uma distribuição Média Medida de tendência central de uma distribuição Desvio padrão Medida da média dos desvios em uma distribuição Escore Z Medida padronizada da dispersão (posição) relativa à media no interior de uma distribuição. 11

Revendo noções de testes estatísticos no interior de uma distribuição Avaliação da ingestão individual baseada nos valores de EAR ou AI Comparar o desempenho de um indivíduo: Situá-lo, de modo padronizado e segundo sexo e idade, em uma distribuição de referência e observar se sua posição excede (ou não) os valores críticos para aquele micronutriente. Comparar o desempenho de um grupo: Comparar a média do grupo estudado à média da distribuição de referência (levando em conta sexo e idade) e testar se as médias pertencem a distribuições diferentes Extraído de Barr et al 2002 Distribuição normal (Gaussiana) com valores Z e suas densidades Avaliação da ingestão do grupo baseada no ponto de corte do EAR 0. 45 0. 40 0. 35 densidade de Z 0. 30 0. 25 0. 20 0. 15 0. 10 0. 05 0 0. 00-4 -3-2 -1 0 va lor Z 1 2 3 4 500 1000 1500 2000 nutrient distribution 2500 3000 req ue rim ent m =1200;sd=180 reque rim ent m=1800;sd= 450 Adaptado de DRI micronutrients - 2001 12

Avaliação da ingestão do grupo baseada no ponto de corte do EAR Avaliação da ingestão do grupo baseada no ponto de corte do EAR Extraído de Barr et al 2002 Extraído de Barr et al 2002 Avaliação da adequação da ingestão de grupos - baseada nas DRI s Ilustração da proposta do espectro de probabilidades para estimar a prevalência da inadequação de ferro dietético em grupo de 1000 mulheres. Centis da distribuição das necessidades < 2,5 2,5 5,0 5 10 10 20 20 30 30 40 40 50 Espectro da ingestão usual associado aos centis (mg/d) < 4,42 4,42 4,88 4,89 5,45 5,46 6,22 6,23 6,87 6,88 7,46 7,47 8,07 Risco de ingestão inadequada 1,0 0,96 0,93 0,85 0,75 0,65 0,55 N mulheres com ingestão dentro do espectro 1 1 3 10 15 20 23 N mulheres com ingestão inadequada 1 0,96 2,79 8,5 11,25 13 12,65 Planejamento de dietas para indivíduos ou grupos usando Ingestão Dietética de Referência (Dietary Reference Intakes DRI) 50 60 8,08 8,76 0,45 27 12,15 60 70 8,77 9,63 0,35 50 17,5 70 80 9,64 10,82 0,25 150 37,5 80 90 10,83 13,05 0,15 200 30,0 90 95 13,06 15,49 0,08 175 14 95 97,5 15,50 18,23 0,04 125 5 > 97,5 >18,23 0,0 200 0 Total 1000 165 Extraído de DRI micronutrients - 2001 13

Planejamento dietético usando DRI - indivíduo - Indivíduo Planejamento dietético usando DRI - grupos - grupo O grupo tem EAR e necessidade energética semelhantes, em geral? Alguma consideração especial? Sim Não Não Planejar para que RDA ou AI sejam alcançados, segundo idade e sexo Permanecer abaixo do UL Outros nutrientes Sim p. ex. fumante (vitamina C) Atleta (ferro) Vegetariano (ferro, zinco) Pessoa doente (nutriente afetado pela doença) Plano para ingestão adequada do nutriente específico baseado em considerações especiais Extraído de DRI micronutrients - 2001 A distribuição da necessidade é assimétrica? Identificou-se a vulnerabilidade do grupo? Sim Não Sim Não Proposta probabilidade; Planejar X% < necessidade Para outros no grupo Use EAR; Planejar X% < necessidade e Y% > UL O subgrupo vulnerável é apropriado para intervenção? Sim Direcione para subgrupo vulnerável (p. ex. alimento fortificado, suplemento, educação) Não Use proposta da densidade do nutriente Extraído de DRI micronutrients - 2001 Planejamento de dietas baseado nas DRI s Para indivíduos: Usar a DRA do nutriente como meta para o consumo diário do nutriente. Usar a AI do nutriente como meta para o consumo diário (atenção especial no caso de menores de 12 meses). Para grupos: Usar EAR e UL para planejar ou recomendar ingestão de determinado nutriente a conjunto de indivíduos. Avaliar o estado nutricional do grupo; avaliar as possíveis intervenções e monitorar o grau de risco a ser tolerado. Usar AI para grupos na ausência de EAR. Planejamento de dietas baseado nas DRI s 14

Planejamento de dietas baseado nas DRI s Levar em conta: Biodisponibilidade Interação nutriente vs nutriente Absorção em função do tempo e do tipo de consumo (isolado ou na dieta) Exemplo: Fe em dieta infantil. DRI s para macro e micronutrientes Textos e tabelas com DRI s (Entregues em arquivos.pdf para os alunos) 15