Esofágico Dra. Joelma Gonçalves Martin Departamento de pediatria Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
DOENÇA A DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO GICO Doença a crônica causada pelo fluxo retrógrado do conteúdo gastro-duodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, causando um variável vel espectro de sinais e sintomas esofageanos,, com ou sem lesões tissulares Moraes Filho et al. Proposals of assesment, classification and management Brasilian Consenus on GERD. J. Gastroenterol; ; 2002; 97: 241-8
RGE - DEFINIÇÕES RGE Fisiológico RGE complicado (DRGE) Sem consequências clínicas Persistente, com complicações clínicas e/ou laboratoriais
RGE - EPIDEMIOLOGIA Prevalência em torno de 8 % 50% dos lactentes até 3 meses regurgitam 1 vez/dia Maioria desaparece até os 18 meses Prevalência entre 3-17 anos: 1,4 8,2%
RGE - FISIOPATOLOGIA FATORES QUE A FREQUÊNCIA DO RGE Competência do esfíncter inferior do esôfago (EIE) Relaxamento transitório do EIE Fatores periesfincterianos Pinçamento diafragmático Incisura cardíaca (ângulo de Hiss) Roseta mucosa Ligamento frenoesofágico Retardo no esvaziamento gástrico
RGE - FISIOPATOLOGIA FATORES QUE CLAREAMENTO ESOFÁGICO Efeito gravitacional decúbito horizontal Peristaltismo de padrão imaturo Baixa secreção salivar
RGE - FISIOPATOLOGIA FATORES QUE AGRESSIVIDADE DO MATERIAL REFLUÍDO Acidez gástrica ph < 3 desnaturação proteica Pepsina digestão da proteína celular Sais biliares e tripsina refluxo duodenogástrico
RGE - FISIOATOLOGIA ESFÍNCTER SUPERIOR D ESÔFAGO ( ESE) Baixa pressão basal do ESE Papel importante em relação à aspiração pulmonar Relaxamento transitório inadequado Resposta inadequada ao da pressão intratorácica
DRGE - FISIOPATOLOGIA DRGE - FISIOPATOLOGIA Fatores de proteção Fatores de agressão Barreiras anti-refluxo Clareamento esofágico Volume e composição do material refluído o
RGE - PECULIARIDADES Crianças >s e adultos RN e lactentes jovens RGE fisiológico eventual RGE fisiológico habitual Assintomático Regurgitações e/ou vômitos
RGE PECULIARIDADES EM LACTENTES Incompetência do EIE Incisura cardíaca obtusa Esôfago abdominal muito curto Decúbito predominantemente horizontal Peristaltismo imaturo Baixa secreção salivar
SINAIS E SINTOMAS DO RGE LACTENTES Vômitos recorrentes Baixo ganho de peso Irritabilidade Disfagia ou recusa alimentar Asma Pneumonia recorrente Sintomas de vias aéreas superiores Apnéia ou ALTE ESCOLARES E ADOLESCENTES Regurgitação Pirose ou dor retroesternal Disfagia Asma ou tosse crônica Pneumonia recorrente Anemia ou hematêmese
Principais doenças com RGE secundário Acalasia esofágica Alergia alimentar Asma brônquica Displasia broncopulmonar Distúrbios neurológicos Doença fibrocística EIP Hérnia de hiato Pâncreas anular
DRGE- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS GASTROINTESTINAIS Regurgitações, vômitos não biliosos recorrentes Hematêmese, anemia ferropriva refratária Irritabilidade, recusa alimentar Disfagia, pirose, dor retroesternal
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS RESPIRATÓRIAS Síndrome do bebê chiador Tosse e sibilos noturnos recorrentes Broncopneumonias aspirativas de repetição Faringite, laringite, otite de repetição
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 65 CRIANÇAS ATÉ 12 ANOS: Sintomas respiratórios: amigdalites, otites, sinusites 65 crianças: 72% sintomas sinusais 46% sintomas otológicos Até 2 anos: quadro pulmonar: 91,6% 2-6 anos: 95,6% >6 anos: 40% Brasilian Journal of otorhinolaryngology, 2011; voll 77(3): 27-30.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MISCELÂNEA Déficit pôndero-estatural Crises de apnéia Convulsões Síndrome de Sandifer Síndrome de morte súbita do lactente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infecções: ITU, meningite, OMA Obstrução: estenose piloro, má-rotação, intussucepção Gastrointestinal: esfofagite eosinofílica, acalasia, úlcera péptica, GECA, pancreatite, doença de Chron, celíaca Metabólica: galactosemia, intolerância a frutose, DM Tóxica: intoxicação Neurológica: hidrocefalia, hematoma, tumor, migrânea Alérgica: alergia alimentar Renal: uropatia obstrutiva, insuficiência renal Cardíaca: ICC Gravidez Pediatr. Rev. 2007; 28: 101-110
DRGE - COMPLICAÇÕES Esofagite Úlceras esofágicas Estenose de esôfago Esôfago de Barrett Lesão pulmonar crônica
HISTÓRIA NATURAL CARRÈ, 1959 Sintomas antes dos 3 meses Presente ( 98 %) Ausent e ( 2 %) Sintomas no desmame ( alimentos sólidos ) Nenhum ou Melhora Não melhora ou Piora Prognóstico Curso benigno Sem sintomas após 2 anos Curso prolongado Sintomas > 4 anos Sem estenose esofágica Estenose esofágica % de paciente s 60 / 65 30 5 Mortes na ausência de estenose esofágica (pneumonia e desnutrição) < 5
ABORDAGEM DIAGNÒSTICO-TERAPÊUTICA
DRGE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA MONITORIZAÇÃO DO PH ESOFÁGICO phmetria Padrão ouro Ph intraesofágico normal: 5-7 ph < 4= refluxo Pacientes com sintomas atípicos
DRGE Investigação diagnóstica EXAME RADIOLÓGICO CONTRASTADO( EED) Afasta mal-formações do trato digestório alto e distúrbios de deglutição Sensibilidade para RGE; 40-60% Elevada taxa de falsos negativos e positivos
DRGE- Investigação diagnóstica ENDOSCOPIA COM BIÓPSIA Visualização direta das mucosas esofágica, gástrica e duodenal Alterações anatômicas e/ou funcionais da faringe ao duodeno Biópsia esofágica, gástrica e duodenal mesmo na ausência de lesões macroscópicas
DRGE Investigação diagnóstica CINTILOGRAFIA ESOFAGOGÁSTRICA COM Tc 99 Pouco invasivo, baixa irradiação Alta especificidade Baixa sensibilidade Tempo de esvaziamento gástrico, número de episódios de RGE pós-mamada e aspiração pulmonar
TRATAMENTO Medidas gerais 1. Medidas Posturais Cabeceira elevada Decúbito lateral E RGE é menor nas posições prona e lateral esquerda do que nas posições supina e lateral direita Tobin, Mc Cloud & Cameron Arch Dis Child, 1997.
TRATAMENTO Medidas gerais 2. Medidas Dietéticas Fracionar ( volume) Espessar ( viscosidade) Aleitamento materno deve ser mantido e estimulado Evitar alimentos que secreção ácida, tônus do EIE e retardam esvaziamento gástrico
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO OBJETIVOS Melhorar desempenho muscular esofagogástrico e do EIE Procinéticos Reduzir efeito dos fatores agressores Drogas secreção ácida
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PROCINÉTICOS Cisaprida: 0,2 a 0,3 mg/kg/dose 3 a 4 vezes / dia Domperidona: 0,1 a 1 mg/kg/dia 3 a 4 vezes /dia DROGAS QUE REDUZEM SECREÇÃO ÁCIDA Evidência endoscópica de esofagite
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2 Ranitidina: 5 mg/kg/dia 2 vezes/ dia Cimetidina: 5-10 mg/kg/dia : 3 a 4 vezes /dia INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS Omeprazol: 0,7 a 3,3 mg/kg/dia 1 vez/ dia Pantoprazol/ Lanzoprazol
TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICAÇÕES 1- Falha do tratamento clínico Incapacidade de realizar tratamento adequado Resposta inadequada ao tratamento clínico criterioso Recorrência após término do tratamento
TRATAMENTO CIRÚRGICO 2- Independente do tratamento clínico Complicação esofágica cicatricial Risco de vida Fundoplicatura de NIssen
Abordagem em lactentes com suspeita de DRGE Clínica não resolvida com medidas gerais + RGE phmetria 24 h - RGE Tratamento medicamentoso (3-6 meses) Suspeita Sintomas resolvidos + RGE / Esofagite EED Sim Continuar tratamento Não Considerar Cirurgia Endoscopia