PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL ANDRÉIA ELISA MARTINS

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP ANDRÉIA ELISA MARTINS Estudo prospectivo de pacientes com alterações no ombro submetidos a um programa de reabilitação RIBEIRÃO PRETO 2013

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO FUNDAP ANDRÉIA ELISA MARTINS Estudo prospectivo de pacientes com alterações no ombro submetidos a um programa de reabilitação Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional /CRH /SES-SP e FUNDAP, elaborada no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP. Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia Orientador: Ft. Ms. Rafael Inácio Barbosa RIBEIRÃO PRETO 2013

RESUMO MARTINS, Andréia Elisa. ESTUDO PROSPECTIVO DE PACIENTES COM ALTERAÇÕES NO OMBRO SUBMETIDOS A UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO. 2013. 30 f. Monografia (Aprimoramento Profissional) Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo USP, Ribeirão Preto, 2013. A dor no ombro corresponde a uma significativa porcentagem de pacientes que procuram atendimento médico. Diversas são as etiologias associadas ao desenvolvimento dessa sintomatologia, no entanto, a maior parte destas está relacionada a um impacto subacromial e/ou lesões do manguito rotador. Considerando que a sincronia entre a musculatura escapular e do manguito rotador contribui para a preservação da congruência entre cabeça do úmero e cavidade glenóide durante os movimentos dos membros superiores, é possível que anormalidades desse equilíbrio mecânico, favoreçam a ocorrência de lesões do complexo do ombro. O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de um programa de reabilitação, em pacientes com sintomatologia de dor no ombro, utilizando como instrumentos de avaliação a mensuração do índice subjetivo de dor, por meio da Escala Visual Analógica (EVA), amplitude de movimento articular (ADM), força muscular e índice de funcionalidade dos membros superiores, utilizando o questionário DASH e a escala UCLA. Participaram da pesquisa 8 sujeitos de ambos os sexos, submetidos a um protocolo de exercícios pendulares, fortalecimento do manguito rotador e estabilizadores escapulares e alongamento, durante um período de 6 semanas, totalizando 12 sessões. Na análise comparativa dos dados pré e pós-tratamento, evidenciou-se melhora estatisticamente significativa da dor e da funcionalidade do ombro (através da EVA e escala UCLA, respectivamente, com p<0,05), melhora clínica nos índices de amplitude de movimento articular e de força muscular, ganhos nas médias dos escores do questionário DASH, após a intervenção. Por meio do presente estudo foi possível observar que o protocolo experimental utilizado mostrou-se uma boa opção de tratamento para a dor no ombro, porém sugere-se novos estudos com critérios de inclusão mais específicos e com uma amostra maior, utilizando estas terapêuticas de forma isoladas, para que seja possível uma análise comparativa entre tais intervenções, além de uma pesquisa de natureza quanti-qualitativa longitudinal para avaliar as perspectivas relacionadas ao prognóstico à longo prazo. Palavras-chave: exercícios terapêuticos, manguito rotador, estabilizadores escapulares

LISTAS DE FIGURAS Figura 1 - Gráfico representativo dos valores obtidos na avaliação dos índices subjetivos de dor (EVA)... 16 Figura 2 - Gráfico representativo dos valores obtidos na avaliação da funcionalidade do ombro (UCLA)... 17 Figura 3 - Gráfico representativo dos valores obtidos na avaliação da funcionalidade dos membros superiores (DASH)... 18

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Dados representativos da caracterização dos sujeitos de acordo com o diagnóstico médico... 11 Tabela 2 Dados representativos dos valores obtidos na avaliação da amplitude de movimento (ADM)... 18 Tabela 3 Dados representativos dos valores obtidos na avaliação da força muscular... 19

LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS ADM DASH E.P.M. EVA HC/FMRP-USP UCLA Amplitude de movimento Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Erro padrão da média Escala Visual Analógica de Dor Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo University of California at Los Angeles

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 07 2 MATERIAIS E MÉTODOS... 09 2.1 Sujeitos... 10 2.2 Aplicação dos instrumentos para coleta de dados... 10 2.3 Protocolo de reabilitação... 12 3. Análise estatística... 14 4 RESULTADOS... 14 4.1 Avaliação do índice subjetivo de dor (EVA)... 15 4.2 Avaliação da funcionalidade (UCLA)... 15 4.3 Avaliação da funcionalidade do membro superior (DASH)... 16 4.4 Avaliação da amplitude de movimento articular... 17 4.5 Avaliação da força muscular... 18 5 DISCUSSÃO... 18 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 21 REFERÊNCIAS... 22 ANEXOS... 27

7 INTRODUÇÃO A dor no ombro aparece como a terceira queixa músculo-esquelética mais frequente entre pacientes que procuram por cuidados médicos (BRENNAN; PARENT; CLELAND, 2010; MITCHELL, 2011). Estima-se que a incidência de problemas no ombro varia entre 7 e 25 de cada 1000 visitas aos médicos em geral, e sua prevalência varia entre 6,9% e 34% (SOUZA et al., 2009; BRENNAN ; PARENT; CLELAND, 2010). Diversas são as etiologias da dor no ombro, no entanto, a maior parte destas está relacionada a um impacto subacromial e/ou lesões do manguito rotador (BAYDAR et al., 2009; SEAGGER; WALLACE, 2010; BASKURT et al., 2011). Estas lesões estão relacionadas ao envelhecimento, tendo sua incidência aumentada com o avançar da idade (CLEMENT; NIE; MCBIRNIE, 2012), mas podem aparecer na população mais jovem, estando estas ligadas a prática de esportes (DE MEY et al., 2012) e a atividades de sobrecarga de trabalho ( MIRANDA et al., 2001). O impacto subacromial geralmente ocorre devido a uma perturbação mecânica, que pode resultar em comprometimento dos tendões do manguito rotador, tendão da cabeça longa do bíceps e bursa subacromial (HEYWORT; WILLIAMS,2009). Muitos fatores têm sido associados ao desenvolvimento das alterações do ombro, incluindo alterações cinemáticas relacionadas com desequilíbrio da musculatura escapular e do manguito rotador, restrição capsular, distúrbios posturais, alterações anatômicas e degenerativas, redução do espaço subacromial, dentre outros (LUDEWIG; COOK, 2000; KALRA et al., 2010; SEITZ et al., 2011; HOLMGREN et al., 2012). Segundo Green e Buchbinder e Hetrick (2003), distúrbios do ombro proporcionam uma série de manifestações clínicas, sendo estes devido aos quadros de dor e incapacidade consideráveis, gerando alterações no sono, de humor e concentração, com consequente decréscimo na qualidade de vida. O diagnóstico de alterações do ombro é obtido pela história clínica, exame físico, incluindo testes específicos e, quando necessário, teste de alívio dos sintomas com injeção subacromial de anestésico local (BARBOSA et al., 2002). Os

8 exames complementares podem ser solicitados para avaliar outros aspectos importantes do diagnóstico, como grau de retração tendínea, grau de degeneração muscular e lesões associadas (KIM; KIM; SEO, 2007). Com relação ao tratamento da dor no ombro, inúmeras intervenções têm sido propostas. O tratamento conservador geralmente é a primeira escolha, e consiste no uso de medicamentos anti-inflamatórios, analgésicos, injeções de esteróides, repouso e fisioterapia (CALIS; BERBEROGLU; CALIS, 2011). A fisioterapia é amplamente utilizada e dispõe de técnicas de terapia manual, uso de termoterapia e de recursos de eletroterapia (sendo mais frequentemente citados o ultra-som terapêutico e Laser de baixa intensidade), exercícios para ganho de flexibilidade e força muscular, educação postural, treino sensório-motor (KUHN, 2009; SEITZ et al., 2011) e treinamento excêntrico (BARBOSA et al., 2008; BERNHARDSSON ; KLINTBERG; WENDT, 2011; CAMARGO et al., 2012). Tendo em vista as novas perspectivas e resultados de pesquisas sobre o papel da escápula na patogênese do ombro, protocolos de exercícios terapêuticos atuais enfatizam a importância do fortalecimento da musculatura escapular e do manguito rotador (COLLS et al., 2007; REINOLD ; ESCAMILLA ; WILK, 2009; KUHN, 2009; BASKURT et al., 2011 ), visto que este objetiva normalizar a cinemática da articulação, minimizar o risco de impacto e otimizar a reabilitação para pacientes com desordens no ombro (HOLMGREN et al., 2012). Exercícios que visam fortalecer e facilitar o controle motor do manguito rotador são um componente importante do programa de reabilitação, uma vez que tal estrutura é um estabilizador dinâmico da articulação glenoumeral, pois mantém a cabeça umeral na cavidade glenóide durante os movimentos de elevação do ombro, fornecendo uma força contrária à translação superior excessiva do úmero ( REINOLD ; ESCAMILLA ; WILK, 2009; HOLMGREN et al., 2012). Considerando que a sincronia entre a musculatura escapular e do manguito rotador contribui para a preservação da congruência entre cabeça do úmero e cavidade glenóide durante os movimentos dos membros superiores, é possível que anormalidades do ritmo escápulo-umeral favoreçam a alteração do equilíbrio mecânico, reduzindo a eficiência dos músculos do manguito rotador. Por sua vez, a debilidade destes estabilizadores, é reconhecidamente um fator predisponente para lesões do complexo do ombro. Desta forma, o fortalecimento dos estabilizadores da cintura escapular visa promover uma base estável, a partir da qual o manguito

9 rotador pode ter uma ação mais eficiente (COOLS et al., 2003; MC CLURE; MICHENER; KARDUNA, 2006; TATE et al., 2010). Alguns estudos fornecem evidências de que programas de reabilitação para indivíduos com alterações do ombro, especialmente a síndrome do impacto subacromial, com ênfase no fortalecimento do manguito rotador e estabilizadores escapulares, são eficazes na redução da dor, melhora da função (HOLMGREN et al., 2012; DE MEY et al., 2012), ganhos de amplitude de movimento ( LOMBARDI et al., 2008), melhora na ativação da musculatura, com consequente aumento de força muscular ( BASKURT et al., 2011). Embora a fisioterapia seja comumente preconizada no tratamento conservador das alterações do ombro, há controvérsias nos resultados obtidos entre as diversas terapêuticas aplicadas (BENNEL et al., 2007; KROMER; DE BIER; BASTIAENEN, 2010). Desta forma, diante do contexto atual, em que a dor no ombro torna-se uma afecção cada vez mais frequente, evidencia-se assim a necessidade do desenvolvimento de novos estudos direcionados às propostas de intervenções para condições clínicas associadas aos distúrbios do ombro, a fim de ampliar conhecimentos, contribuir para a prática clínica e para os indivíduos acometidos (TATE, 2010; LITLEWOOD et al, 2012; HOLMGREN et al, 2012). O objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de um protocolo de reabilitação composto por fortalecimento do manguito rotador e musculatura escapular, em pacientes com alterações do ombro, utilizando como instrumentos de avaliação a mensuração do índice subjetivo de dor, amplitude de movimento articular (ADM), força muscular e índice de funcionalidade dos membros superiores. 2. Materiais e métodos Trata-se de um estudo experimental, prospectivo, de abordagem quantitativa, desenvolvido no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC/FMRP-USP), com aprovação pelo comitê de ética do referido hospital sob o processo de número HCRP n 8785/2010.

10 2.1 Sujeitos Foram pré-selecionados pacientes que foram encaminhados pela clínica de Ortopedia do HC/FMRP-USP à Fisioterapia, com sintomatologia de dor no ombro, sendo então submetidos a uma triagem que possibilitou sua inclusão, ou não, no protocolo de pesquisa. Os sujeitos foram informados da pesquisa e assinaram previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo A). Participaram da pesquisa 8 sujeitos, 7 destes do sexo feminino, com faixa etária de 47 a 64 anos, com média de 54 anos, todos com acometimento unilateral. Os mesmos foram encaminhados por meio do Pedido de Interconsulta, com diagnósticos médicos descritos na Tabela 1. Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os sexos, idade superior a 18 anos, com diagnóstico médico de alteração no ombro, sintomatologia de dor e/ou disfunção há mais de 3 meses, dor referida durante o movimento de elevação do membro superior, sensibilidade à palpação na região dos tendões do manguito rotador e /ou tendão da cabeça longa do bíceps e com disponibilidade e interesse em participar voluntariamente da pesquisa. Os critérios de exclusão foram: quadro álgico intenso (média de dor de 9/10 na EVA) com impossibilidade para a realização do protocolo de reabilitação, ausência de sintomatologia, cirurgia prévia no ombro, falta de adesão ao tratamento (presença de mais de três faltas consecutivas) e capsulite adesiva diagnosticada. Tabela 1. Caracterização dos sujeitos de acordo com o diagnóstico médico Diagnóstico Sujeitos (n) Artrose Acrômio-clavicular 1 Bursite Subacromial 1 Pinçamento do Manguito Rotador 1 Tendinopatia da Cabeça Longa do bíceps 1 Tendinopatia do Manguito rotador 4 2.2 Aplicação dos instrumentos para coleta de dados

11 A avaliação fisioterapêutica foi realizada antes e ao final do programa de reabilitação, e se baseou em métodos objetivos e subjetivos. A anamnese foi baseada em perguntas direcionadas ao registro de possíveis sintomas musculoesqueléticos, histórico da lesão e ainda à detecção de condições estabelecidas como critérios de exclusão. Para verificação do índice subjetivo de dor referida pelo paciente foi aplicada a Escala Visual Analógica da Dor (EVA), com numeração gradual de 0 a 10, onde a partir do número 0, que indica ausência de dor, a numeração vai aumentando de acordo com a dor até 10, que indica pior dor possível (MICHENER et al., 2005). A ADM ativa e passiva do ombro foi mensurada bilateralmente por meio do goniômetro. Foram avaliados os movimentos de flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e externa, conforme padronizado por Marques (2003). Os testes de força muscular foram realizados de forma manual e bilateral, nos movimentos de flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e externa, sendo utilizada a graduação numérica de zero a cinco, descrita por Kendall e Mccreay e Provance (1995). Dentre os testes específicos para o ombro, foram aplicados o teste de Impacto de Neer (1972), por meio da elevação passiva do braço em rotação neutra, com a escápula estabilizada, e de Hawkins- Kennedy (1980), que consiste na manobra de flexão de 90, em que o examinador força a rotação medial resistida pelo paciente. Tais testes foram considerados positivos na presença da reprodução da dor e /ou desconforto, devido ao choque da tuberosidade maior do úmero com as estruturas subacromiais. Para mensurar a funcionalidade dos membros superiores foram utilizados os questionários DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) e UCLA (University of California at Los Angeles). O questionário DASH é composto por um conjunto de perguntas, em um mínimo de trinta e máximo de trinta e oito, relacionadas às funções dos membros superiores, aos sintomas (dor, formigamento e fraqueza), além do impacto do problema sobre as atividades sociais, o trabalho, sono e auto-imagem (GUMMESSON ; ATROSHI ; EKDAHL, 2003). Tais questões têm uma amplitude de possibilidades de respostas com pontuação que vai de 1 a 5. Em relação ao valor no cálculo final, que pode estar entre 0 e 100, quanto menor o índice, melhor a função do membro em questão. Este instrumento de avaliação tem demonstrado

12 excelente confiabilidade e capacidade de resposta (BEATON, 2001; GUMMESSON; ATROSHI; EKDAHL, 2003). A escala modificada UCLA contém os seguintes domínios: dor, função, amplitude da flexão anterior ativa, teste de força manual para flexão anterior e satisfação do paciente, somando 35 pontos no total. Os itens dor, função e satisfação do paciente são avaliados subjetivamente e os itens amplitude da flexão anterior ativa e teste de força manual para flexão anterior, por meio de exame físico. A pontuação de 34 a 35 pontos corresponde a resultados excelentes, 28 a 33 bons, 21 a 27 razoáveis e 0 a 20 ruins (OKU, 2006). 2.3 Protocolo de reabilitação O protocolo de tratamento consistiu em 12 sessões (2 sessões semanais), por 6 semanas, compatível com recomendações atuais ( TATE et al., 2010; KUHN, 2009 ; DE MEY et al., 2012). Após a intervenção, os pacientes foram reavaliados com os mesmos critérios de avaliação. O programa de reabilitação foi composto por exercícios pendulares de Codman, fortalecimento dos músculos do manguito rotador e estabilizadores escapulares e alongamento da musculatura global do ombro. Conforme descrito por Kuhn (2009), os exercícios pendulares de Codman foram realizados com os pacientes em posição ortostática (com uma flexão lombar, braço pendente, musculatura relaxada e apoio do membro contralateral), com movimentos leves de aproximadamente 20 repetições em cada direção (sentido horário, anti-horário, látero-lateral e ântero-posterior). De acordo com Kisner e Colby (2004), tais exercícios empregam os efeitos da gravidade para afastar o úmero da cavidade glenóide, visando alívio da dor mediante movimentos leves de tração e oscilação da articulação glenoumeral. Para o fortalecimento do supra-espinhal foi utilizado o exercício lata cheia, por meio da abdução até 60 no plano escapular, com carga distal de halter, com o ombro em rotação externa, posição na qual, de acordo com dados eletromiográficos do estudo de Reinold et al. ( 2007), ocorre menor atividade do deltóide. Conforme enfatiza Reinold e Escamilla e Wilk (2009), a ação predominante do deltóide

13 aumenta a translação superior da cabeça umeral, favorecendo o pinçamento subacromial, trauma da bursa e degeneração dos tendões do manguito rotador, sendo, portanto, este exercício recomendado para evitar tal mecanismo. Os músculos infra-espinhoso e redondo menor foram fortalecidos em decúbito lateral, com a rotação externa resistida por halter, a 0 de abdução de ombro e com cotovelo flexionado a 90 ( REINOLD et al., 2004; COOLS, 2007; KUHN, 2009), visto que, de acordo com Reinold e Escamilla e Wilk ( 2009), essa posição fornece menor tensão capsular e maior ativação dessa musculatura. A musculatura cuja ação é rotação interna do ombro (subescapular e redondo maior) foi fortalecida por meio da rotação interna resistida por uma faixa elástica, com o paciente em ortostatismo, cotovelo flexionado a 90 ao lado do corpo, a 0 de abdução de ombro (KUHN, 2009; TATE et al., 2010). No estudo de Decker e colaboradores (2003), verificou-se atividade maior do subescapular na rotação interna a 0 de abdução, evidenciada pela análise eletromiográfica. Alguns autores enfatizam a importância do fortalecimento dos músculos que realizam a retração da escápula (trapézio médio e rombóides), visto que tal movimento aumenta o espaço subacromial, reduzindo o risco de pinçamento subacromial. (TATE et al., 2010; REINOLD ; ESCAMILLA ; WILK, 2009). O fortalecimento foi realizado com rotação neutra de ombro, cotovelos flexionados a 90, ao lado do corpo, paciente realizando extensão do ombro, retração e adução escapular resistida por uma faixa elástica (TATE et al., 2010). O trapézio inferior tem sido identificado com um importante estabilizador escapular. Esta musculatura foi fortalecida por meio da rotação externa bilateral a 0 de abdução, com cotovelo flexionado a 90, com o paciente segurando a faixa elástica com ambas as mãos, posição em que ocorre maior ativação das fibras inferiores do trapézio, em comparação com as superiores (MC CABE, 2007; REINOLD ; ESCAMILLA ; WILK, 2009). O músculo Serrátil Anterior é extremamente importante na função do ombro, devido ao seu papel na rotação superior, inclinação posterior e rotação externa da escápula, além de estabilizar a borda medial e inferior da escápula (REINOLD; ESCAMILLA; WILK, 2009). No presente estudo, o fortalecimento desse músculo foi realizado com o paciente em decúbito dorsal, com flexão de 90 e rotação neutra de ombro, cotovelo estendido, com halter em ambas as mãos, realizando a protração escapular resistida (LUDEWIG; BORSTAD, 2003; KUHN, 2009). Segundo Ludewig

14 et al. (2004), os exercícios push up e supine punch podem proporcionar uma alta atividade do serrátil anterior, com mínima ativação do trapézio superior. O encurtamento muscular pode contribuir para uma postura inadequada e compressão de tecidos moles no espaço subacromial. Desta forma, com o objetivo de aliviar tensões musculares e ganhar mobilidade e flexibilidade, foram executados alongamentos, realizados de forma ativa e bilateral, para os músculos flexores e extensores do ombro, punho e dedos, adutores e abdutores do ombro, por 3 séries de 30 segundos de duração, para cada grupo muscular (KUHN, 2009, TATE et al., 2010). Conforme recomendado por Kuhn (2009) e Tate et al. (2010), os exercícios de fortalecimento foram realizados por meio de 3 séries de 10 repetições cada, com intervalo de 60 segundos após cada série. A resistência imposta por halteres e pela faixa elástica Theraband foi aumentada progressivamente a cada 4 sessões. Após o período de intervenção supervisionada, os pacientes foram orientados a manter os exercícios em domicílio e receberam uma cartilha com recomendações ergonômicas e ilustrações dos exercícios a serem executados (anexo B). Alguns estudos têm demonstrado que os exercícios domiciliares são tão eficazes quanto aos exercícios supervisionados (KUHN, 2009; DE MEY et al., 2012). 3. Análise estatística Os dados referentes ao índice subjetivo de dor, pontuação da escala UCLA e dos domínios função, sintomas e trabalho, do questionário DASH, obtidos antes e após a intervenção, foram analisados de forma comparativa por meio do teste T de Student para amostras independentes. Foram considerados significativos os valores de p (nível de significância) 0,05. Todos os dados foram representados como média ± erro padrão da média (EPM). 4. Resultados

15 4.1 Avaliação do índice subjetivo de dor Na avaliação inicial do índice subjetivo de dor, por meio da EVA, observou-se uma média de 7,06 ± 0,27. Após a aplicação do protocolo de tratamento, os indivíduos foram reavaliados e obtiveram média de 3,25±0,83, resultando em diferença estatística significante, com p<0,05, entre o início e o final do tratamento (Figura 1). Figura 1 Gráfico representativo dos valores obtidos na avaliação dos índices de dor (EVA). Os valores representam a média + E.P.M (n = 8).*p < 0.05 em comparação com o período prétratamento. Fonte: Arquivo pessoal 4.2. Escala de funcionalidade UCLA Através da análise comparativa entre os dados iniciais e finais obtidos, observou-se ganho estatisticamente significativo da funcionalidade do ombro, após a intervenção, de acordo com os resultados da escala UCLA, com valor de p<0,05. Na avaliação prévia ao tratamento, foi obtido em média o escore de 17,87±1,24, e na avaliação final, a média do escore foi de 23,37±2,89 (Figura 2).

16 Figura 2 Gráfico representativo dos valores obtidos na avaliação da funcionalidade do membro superior (Escala UCLA). Os valores representam a média + E.P.M (n = 8). *p < 0.05 em comparação com o período pré- tratamento. Fonte: Arquivo pessoal 4.3. Questionário DASH Na avaliação da funcionalidade dos membros superiores, por meio do questionário DASH, a média do escore inicial para os domínios função e sintomas físicos e trabalho foram 40,20±4,67 e 40,62±4,83, respectivamente. Após o período de intervenção, os indivíduos obtiveram em média pontuação de 32,80±6,65 para o domínio função e sintomas físicos, e de 28,13 ±6,68 para as questões relacionadas ao trabalho. Tais resultados demonstram que houve melhora dos índices de funcionalidade, porém na comparação pré e pós-tratamento, não foi evidenciada diferença estatística significante, pelo teste t para amostras independentes, com valor de p=0,06 (Figura 3). Não foi avaliado o domínio instrumentos e esportes, devido ao fato de nenhum dos pacientes da amostra analisada realizar tais atividades.

17 Figura 3 Gráfico representativo dos valores obtidos na avaliação da funcionalidade do membro superior (DASH). Os valores representam a média + E.P.M (n = 8). p=0,06 em comparação com o período pré -tratamento. Fonte: Arquivo pessoal 4.4. Amplitude de movimento articular Na comparação das médias das amplitudes de movimentos articulares dos ombros acometidos, mensuradas antes e após o período de intervenção, evidenciou-se ganho de amplitude de todos os movimentos analisados, após o período de reabilitação, principalmente os movimentos de flexão e abdução (Tabela 2) Tabela 2 Dados representativos da avaliação da amplitude de movimento articular do membro acometido, antes e após o tratamento. Os valores representam a média ± desvio padrão (n = 8). ADM (ativa) Média (Desvio padrão) ADM (passiva) Média (Desvio padrão) ADM Pré Pós Pré Pós Flexão 131º±20,5 152,7º±10,2 144,1º±18,1 160,8º±10,4 Extensão 45º±12,8 48,7º±9,6 51,7 ±11 56,3º±10,6

18 Abdução 118,1º±20,8 144,8º±24,3 131,5º±16 150,2º±23,3 Adução 27,2º±7,4 27,8 ±10,4 31,5 ±7,1 39,7º±10,4 Rotação interna 55,2º±21,9 70,2º±18,6 61º±22,8 77,8º±22,9 Rotação externa 56º±28,8 72,3 ±26,2 62,5º±26,2 78,8º±25,7 4.3. Força muscular Na avaliação da força muscular do ombro acometido, observou-se uma melhora dos índices de todos os grupos musculares analisados, após a intervenção, exceto o movimento de flexão, em que a média foi mantida. A tabela 3 apresenta as médias dos índices de força muscular, avaliados antes e após o programa de reabilitação. Tabela 3 Dados representativos da avaliação da força muscular do membro acometido, antes e após o tratamento. Os valores representam a média ± desvio padrão (n = 8). Pré Pós Força muscular Média (desvio padrão) Média (desvio padrão) Flexão 4,87±0,35 4,87±0,35 Extensão 4,75±0,46 5±0 Abdução 4,12±0,35 4,75±0,46 Adução 4,25±0,70 4,62±0,74 Rotação interna 4,12±0,35 4,62±0,74 Rotação externa 4,25±0,70 4,5±0,75 5. Discussão: A dor no ombro é uma afecção comum, compreendendo uma significativa porcentagem de pacientes que procuram atendimento médico (SOUZA et al, 2009; BRENNAN; PARENT; CLELAND, 2010). Uma pesquisa recente da prática atual,

19 sugere que há uma ampla gama de intervenções para alterações do ombro (LITTLEWOOD; LOWE; MOORE, 2012), que pode refletir na falta de evidências de alta qualidade em que a prática pode se basear e na necessidade do desenvolvimento de novos estudos pertinentes ao tema (LITTLEWOOD et al., 2012). Revisões sistemáticas relacionadas às intervenções para dor e incapacidade em indivíduos com distúrbios do ombro, sugerem que o exercício pode ser um tratamento eficaz (MICHENER; WALSWORTH; BURNET, 2004; KUHN, 2009). Vários investigadores têm buscado descrever exercícios de reabilitação baseados em dados anatômicos, biomecânicos e eletromiográficos, na tentativa de compreender melhor as implicações de cada exercício sobre os tecidos moles das articulações glenoumeral e escapulotorácica (LUDEWIG et al., 2004; REINOLD; ESCAMILLA; WILK, 2009). No presente estudo, mensurou-se o índice subjetivo de dor referida pelos pacientes, através da EVA, sendo demonstrada diminuição significativa deste, na comparação pré e pós- tratamento, com p<0,05, o que corroba com o estudo de Barkurt et al. (2011), que utilizou a mesma escala visual analógica, como método de avaliação da dor em pacientes em pacientes com síndrome do impacto subacromial, submetidos a um programa de tratamento de seis semanas, composto de fortalecimento do manguito rotador, porção anterior e posterior do deltóide, exercícios pendulares de Codman e alongamentos em dois grupos, sendo que em um dos grupos foram adicionados exercícios de estabilização escapular. Os resultados mostraram melhoria da dor e das demais medidas de avaliação utilizadas no estudo em ambos os grupos após o tratamento, porém os ganhos na força muscular, senso de posição articular e melhoria da discinesia escapular foram significativamente maiores no grupo que realizou a estabilização escapular. Pesquisas anteriores fornecem evidências de ativação reduzida dos músculos serrátil anterior, trapézio médio e inferior em indivíduos com dor no ombro, combinada com uma hiperativação do trapézio superior, que é muitas vezes vista como um mecanismo de compensação utilizado por indivíduos com condições dolorosas para elevar o membro superior (LUDEWIG; BRAMAN, 2011; DE MEY et al., 2012). O presente estudo evidenciou redução significativa do quadro álgico dos pacientes submetidos ao protocolo de fortalecimento do manguito rotador e musculatura escapular, o que pode ser explicado por Andersen (2011), que sugere

20 que a estabilização escapular e umeral, pode diminuir a ativação do trapézio superior, e contribuir para a redução do quadro álgico. A redução estatisticamente significativa da dor obtida no presente estudo, após a realização de um programa de exercícios, é compatível com resultados obtidos em outros estudos (LUDEWIG; BORSTAD, 2003; SENBURSA, BALTACI, ATAY, 2007 ;LOMBARDI et al., 2008, TATE et al., 2010; HOLMGREN et al., 2012). No entanto, difere do estudo de Gin et al (1997) que não evidenciaram melhora da dor, por meio da EVA, em pacientes com dor no ombro não específica, submetidos a alongamentos e exercícios para melhora do ritmo escapuloumeral. Segundo Wessel et al. (2005), os sintomas de dor podem estar associados ao déficit de amplitude de movimento, o que sugere que, houve melhora da ADM no presente estudo, devido diminuição do quadro álgico. Os resultados do presente estudo corroboram com os achados de Lombardi et al. (2008) e de Ginn et al. (1997), que também demonstraram ganhos de ADM, após a realização de alongamento e exercícios de fortalecimento em sujeitos com dor no ombro. O presente estudo constatou melhora na ADM, principalmente de abdução e flexão, que está de acordo com os resultados de Gin et al. (1997). Esse achado se deve, possivelmente, ao fato de que tais movimentos são consideravelmente comprometidos nas lesões no ombro e podem ser melhorados com exercícios. O estudo em questão demonstrou uma melhora funcional dos membros superiores dos pacientes tratados, na comparação dos escores iniciais e finais do questionário DASH, fato semelhante ao estudo randomizado realizado por Holmgren et al (2012), com pacientes com síndrome do impacto subacromial persistente, no qual evidenciou-se melhora da pontuação do DASH, após um programa de exercícios específicos para o manguito rotador e estabilizadores escapulares, por 12 semanas, além de contribuir concomitantemente para a redução dor e da necessidade de descompressão subacromial artroscópica, na comparação com um grupo controle, no qual foram aplicados exercícios inespecíficos para o ombro e pescoço. No entanto, no presente estudo não foi observada diferença estatística significativa, na comparação pré e pós- tratamento, com p=0,06. Para avaliação da funcionalidade do ombro, foi também aplicada a escala UCLA na amostra estudada, pela qual constatou-se uma melhora significativa, na média dos escores após a intervenção, com p<0,05. Tal resultado condiz com o estudo de Lima e Barbosa e Alfieri (2007), que, após um programa de reabilitação

21 que consistiu em exercícios pendulares, alongamentos, fortalecimento e propriocepção, em sujeitos com síndrome do impacto, obtiveram redução da dor e aumento significativo da funcionalidade do membro superior acometido, evidenciado pelo questionário UCLA. Em um estudo realizado por Lombardi et al. (2008) com o objetivo de avaliar os efeitos de um programa de exercícios de fortalecimento em pacientes com síndrome do impacto, verificou-se melhora significativa da dor, por meio de uma escala visual analógica, da funcionalidade através do questionário DASH e da ADM, porém apesar da melhora clínica, esta não foi significativa para a força muscular, possivelmente devido ao curto período de treinamento, o que corrobora com o presente estudo, em que evidenciou-se redução da dor, melhora da função e ganhos na ADM, porém os índices de força muscular não apresentaram melhora significativa, na comparação pré e pós- tratamento. Semelhante ao estudo de Holmgren et al. (2012), após completar o presente programa de reabilitação supervisionado, os pacientes foram orientados a manter os exercícios em domicílio, visto que, de acordo com Tate et al. (2010), desta forma pode haver uma continuidade da melhoria obtida. Alguns estudos têm demonstrado que os exercícios domiciliares são tão eficazes quanto aos exercícios supervisionados (LUDEWIG, BORSTARD, 2003; KUHN, 2009; DE MEY et al., 2012). Ludewig e Borstad (2003) investigaram o efeito de exercícios padronizados domiciliares, incluindo alongamento e fortalecimento em trabalhadores da construção civil, com sintomatologia de dor no ombro, e identificaram ganhos significativos no trabalho relacionados com a redução da dor e incapacidade. 6. Considerações finais Por meio do presente estudo, verificou-se que o protocolo experimental utilizando os exercícios pendulares, fortalecimento da musculatura do manguito rotador, estabilizadores escapulares e alongamento, apresentou resultados positivos no tratamento conservador das alterações do ombro. Observou-se melhora significativa da dor e função do ombro, melhora clínica nos índices de amplitude de movimento articular e de força muscular, e ganhos na funcionalidade dos membros superiores.

22 No entanto há algumas limitações a serem consideradas, tais como a impossibilidade do acompanhamento a longo prazo dos pacientes tratados neste estudo, a fim de verificar se estes ganhos foram mantidos ou se houve regressão dos mesmos, o uso de uma abordagem apenas quantitativa, o que impede uma visão mais abrangente da percepção dos sujeitos quanto ao tratamento. Ressalta-se que, com relação aos resultados obtidos, não se pode afirmar exatamente qual intervenção teve uma maior influência dentro dos efeitos encontrados. Desta forma sugere-se novos estudos com uma amostra maior, utilizando estas terapêuticas de forma isoladas, para que seja possível uma análise comparativa entre tais intervenções, além de uma pesquisa de natureza quantiqualitativa longitudinal para avaliar as perspectivas relacionadas ao prognóstico à longo prazo. Referências ANDERSEN, C.H. Protocol for shoulder function training reducing musculoskeletal pain in shoulder and neck: a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, London, v. 12, p. 14-19,2011. BARBOSA, Marcelo Henrique Nogueira. et al. Diagnóstico por imagem nas rupturas do manguito rotador. Acta Ortopédica Brasileira, 10, n.4, p.31-39, out/ dez, 2002. BARBOSA, R. I. et al. A influência da mobilização articular nas tendinopatias dos músculos bíceps braquial e supra-espinhal. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 12, n. 4, p. 298-303,jul./ago., 2008. BASKURT, Zeliha. et al. The effectiveness of scapular stabilization exercise in the patients with subacromial impingement syndrome. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, v. 24, p. 173 179, 2011. BAYDAR, Meltem et al. The efficacy of conservative treatment in patients with fullthickness rotator cuff tears. Rheumatology International, volume 29, Number 6, p. 623-628, April, 2009. BEATON, D.E. et al. Measuring the whole or the parts? Validity, reliability, and responsiveness of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome measure in different regions of the upper extremity. Journal Hand Therapy,14 (2), p. 128-46, 2001. BENNEL, Kim. et al. Efficacy and cost-effectiveness of a physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology: a protocol for a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 8, p. 1-12, 2007.

23 BERNHARDSSON, S.; KLINTBERG, I. H.; WENDT, G. K. Evaluation of an exercise concept focusing on eccentric strength training of the rotator cuff for patients with subacromial impingement syndrome. Clin. Rehabil., v. 25, (1), p. 69-78, 2011. BRENNAN, Gerard P.; PARENT, Eric C.; CLELAND, Joshua A. Description of Clinical Outcomes and Postoperative Utilization of Physical Therapy Services Within 4 Categories of Shoulder Surgery. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy,volume 40, number 1, January 2010. CALIS, H.T., BERBEROGLU, N., CALIS, M. Are ultrasound, laser and exercise superior to each other in the treatment of subacromial impingement syndrome? A randomized clinical trial. European Jounal Physical Rehabilitation Medicine, v. 47, n. 3, p. 375-80, 2011. CAMARGO, Paula R. et al. Eccentric training for shoulder abductors improves pain, function and isokinetic performance in subjects with shoulder impingement syndrome a case series. Revista Brasileira Fisioterapia, São Carlos, v. 16, n. 1, p. 74-83, Jan./Feb. 2012. CLEMENT, Nicholas D.; NIE, Yuan X.; MCBIRNIE, Julie M. Management of degenerative rotator cuff tears: a review and treatment strategy. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology, v. 4,n. 48, 2012. COOLS, A.M. et al. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sports Med, v. 35, n. 10, p. 1744-1751, 2007 COOLS, A.M. et al. Scapular muscle recruitment patterns: trapezius muscle latency with and without impingement symptoms. Am J Sports Med, v. 31, p. 542-9, 2003 DECKER, M.J. Subscapularis muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sports Med. v. 31, p. 126-134, 2003. DE MEY, Kristof et al. Scapular Muscle Rehabilitation Exercises in Overhead Athletes With Impingement Symptoms. Effect of a 6-Week Training Program on Muscle Recruitment and Functional Outcome. The American Journal of Sports Medicine, v. 20. n. 10, p.1-10, July, 2012. GINN, K.A. et al. A randomized, controlled clinical trial of a treatment for shoulder pain. Physical Therapy, v. 77, n. 8, p. 802 11, 1997. GREEN, Sally; BUCHBINDERS, Rachelle; HETRICK, Sarah E. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 3, p. 1-111, 2003. GUMMESSON, C.; ATROSHI, I.; EKDAHL, C. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC Musculoskeletal Disorders, v. 4, n. 11, p. 1-6, June, 2003.

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27 ANEXO A- Termo de Consentimento livre e Esclarecido Consentimento formal de participação no estudo intitulado ESTUDO PROSPECTIVO DE PACIENTES COM ALTERAÇÕES NO OMBRO SUBMETIDOS A UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO Pesquisadores responsáveis: Ft. Andréia Elisa Martins Ft. Fernanda Chile Ft. Rafael Inácio Barbosa Eu, portador do RG número, residente à, nº Bairro, declaro que tenho anos de idade e que concordo em participar, voluntariamente, da pesquisa conduzida pelos pesquisadores responsáveis. Justificativa do estudo As alterações do manguito rotador são a causa mais comum de dor no ombro, e muitas vezes podem ser resolvidas somente com tratamento conservador (fisioterapia e medicamentos). Não existe no meio científico um protocolo estabelecido para a reabilitação do ombro. Objetivo do estudo: O objetivo deste estudo é propor um protocolo de reabilitação de indivíduos com alterações no ombro, submetidos a um programa em grupo. Explicação do procedimento: Estou ciente de que a reabilitação e as avaliações serão realizadas no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas. As avaliações ocorrerão antes e após o programa de tratamento. Possíveis benefícios: Estou ciente de que não existe benefícios diretos para a minha pessoa quanto à participação nesta pesquisa. Os dados obtidos pelos responsáveis por este estudo

28 auxiliarão no maior conhecimento a respeito da reabilitação do ombro, podendo contribuir para a alteração dos protocolos de reabilitação. Desconforto e riscos; Fui informado que este experimento não trará nenhum tipo de desconforto ou risco a minha saúde e que minha identidade será mantida em sigilo absoluto. Seguro de saúde ou de vida; Eu entendo que não existe nenhum tipo de seguro de saúde ou de vida que possa vir a me beneficiar em função de minha participação neste estudo. Liberdade de participação: A minha participação neste estudo é voluntária. É meu direito interromper minha participação a qualquer momento sem que isso incorra em qualquer penalidade ou prejuízo à minha pessoa. Também entendo que os pesquisadores responsáveis têm o direito de excluir meus dados deste estudo no caso de coleta incompleta, ou não adequação dos dados ao objetivo desse trabalho. Sigilo de identidade: As informações obtidas nesta pesquisa não serão de maneira associadas a minha identidade e não poderão ser consultadas por pessoas ilegais sem minha autorização oficial. Estas informações poderão ser utilizadas para fins estatísticos ou científicos, desde que fiquem resguardados a minha total privacidade e meu anonimato. Autorizo que sejam retiradas fotos durante a avaliação na fisioterapia, para fins de documentação. Para questões relacionadas a este estudo contate: FT. Andréia Elisa Martins (16) 3602-5170 FT. Fernada Chile : (16) 3602-5170 Ft. Ms. Rafael Inácio Barbosa email: ribarbosa@hcrp.usp.br Caso deseje saber mais sobre este estudo entre em contato com os seus idealizadores. Sua participação deve ser livre e espontânea. É seu direito manter uma cópia deste consentimento de participação. Ribeirão Preto, de de 2012. Nome do voluntário: Assinatura do voluntário:

Anexo B 29

30