A Saúde de São Paulo entra na era do bit!!!!

A Saúde de São Paulo entra na era do bit!!!! Medeiros, Rogerio 1, Heloisa Helena A. Corral 2 1 Pós-graduando do Departamento de Informática em Saúde (DIS) da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), 2 Coordenadora da Área de Implantação da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo SMS-SP. Resumo - O presente artigo apresenta o resumo da experiência dos autores no processo de implantação de sistema de Gestão, baseado em software livre - SIGA Saúde, na cidade de São Paulo. O artigo passa pelos diferentes modelos e técnicas de implantação e, as principais dificuldades encontradas nesse processo. Ainda de forma subliminar, evidencia como projetos cujo modelo e implantação seria um sucesso em qualquer organização privada, encontrou dificuldades para sua consolidação no setor público e, em especial da maior cidade do país. Palavras-chave: Gestão Informática Saúde; Implantação Sistemas Abstract - This article presents a summary of the author s experience in the process of implementation of the Management System, based on free software SIGA Saúde, in Sao Paulo city. The article discusses on the different models, and, on the different implementation techniques, and, on the main difficulties have found in this process. In a subliminal way; it gives evidence as projects, whose model and implementation would be a success in any private organization; has found difficulties for its consolidation in public organization and, in special, in the biggest city of the country. Key-words: Computer science Health administration; Systems implantation. Introdução Quando da nossa fase das carteiras escolares, qualquer processo de planejamento e desenvolvimento de sistemas, tem se mostrado fácil de realizar e implantar, enquanto empresa virtual ou de papel. Começamos este artigo desta forma, para deixar evidenciado que está foi uma fase doce, para não dizer ingênua. A cidade de São Paulo se encontra no grupo das 10 maiores cidades do mundo. Portanto, há de esperar, que falar em informatização e em especial na área de saúde, de um cenário totalmente high-tech, ou seja, de alta disponibilidade de equipamentos e sistemas de última geração, entretanto não é o caso de São Paulo. O cenário encontrado é exatamente o oposto. A Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo SMS-SP, vem ao longo das últimas três ou quatro gestões, ou seja, 12 a 16 anos, com prioridades totalmente distintas daquelas que envolvam Tecnologia de Informação e Comunicação TIC. Isto não quer dizer que as prioridades estabelecidas nestas gestões estavam erradas, até porque, como não participamos à época da gestão, não temos elementos e propriedades para fundamentar uma discussão. Em 2005, o cenário apresentado a nós, contava com um parque tecnológico de aproximadamente 7000 microcomputadores, sendo que destes, podemos afirmar que 95% em obsolescência. Estamos falando de micros AT386 à Pentium II sendo estes últimos, somente de uso nos Gabinetes do Secretário e Assessores. Para falar do processo de informatização da SMS-SP, foram abordados dois focos fundamentais. O primeiro, voltado a infraestrutura tecnológica e, o segundo ao software. Em relação ao último, a opção da SMS-SP, foi pelo desenvolvimento de sistema que atendesse as suas necessidades, em especial, contemplasse o conjunto de sistemas obrigatórios para o DATASUS e Ministério da Saúde, até porque, estes são os agentes controladores e financiadores do SUS. Quadro Pessoal SMS-SP Categoria Qtdd Médicos 9.449 Enfermeiros 2.770 Auxiliar Enfermagem 11.988 Outros Servidores 23.758 Total 47.965 Fonte: SMS-SP; mai/06

Para a realização deste trabalho, ou seja, o desenvolvimento e implantação de uma nova solução de gestão da SMS foi um processo que consumiu aproximadamente 3 anos, entre a especificação, desenvolvimento e, implementação, do SIGA Saúde. No quadro de servidores, fica evidente que o sistema deveria atingir e dar conta deste contingente populacional. 10.590.448 Consultas Básicas 544.213 Internações 8.495.396 Consultas Especializadas 8.661.393 Atendimentos de Urgência 144.572.245 Procedimentos de Baixa, Média e Alta Complexidade Fonte: SMS-SP ; Mai/06 Além do quadro de servidores, o sistema deveria ser capaz de atender a volumetria anual de transações, ou melhor, atendimentos realizados pela SMS-SP. Ao final de 2004, com o sistema em processo de homologação, já havia sido implantado em regime de piloto em 40 Unidades Básicas de Saúde UBS. Por conta deste cenário, foi estabelecido como Meta pelo gestor à época Secretário Municipal de Saúde, que ao final de 2005, precisamente em Outubro, o sistema deveria estar implantando em 460 UBS s. Diante deste contexto, foram desenvolvidas atividades voltadas a atingir a meta proposta, bem como assegurar a consolidação do sistema, ou seja, o fim da fase piloto. Metodologia Para a realização deste trabalho, primeiro procurou-se mapear a SMS-SP, portanto, número e distribuição das Unidades de Saúde existentes no município, estrutura administrativa e, definição da força de trabalho existente. Ainda como critério de mapeamento para implantação, adotou-se a divisão administrativa da SMS, composta por cinco Coordenadorias Regionais de Saúde, a saber; Norte, Sul, Leste, Sudeste e Centro-Oeste (Figura 1). Sob estas Coordenadorias, havia 24 Supervisões Técnicas de Saúde, 31 Supervisões de Vigilância à Saúde, 16 Ambulatórios de Especialidades e 384 UBS s. Além destas unidades, há também 193 unidades especializadas em: Atendimento em DST/AIDS, Saúde do Trabalhador, Centro de Convivência, Atendimentos Médicos Ambulatoriais, Centro de Apoio Psicosocial, Serviço de Atendimento Médico de Urgência, entre outras. Figura 1- Coordenadorias Regionais de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo O município de São Paulo, tinha como meta, o cadastramento do CNS Cartão Nacional Saúde, de 60% da população SUS dependente, definida pelo MS. Isto equivale a uma população de aproximadamente 7.000.000. O SIGA Saúde, foi desenvolvido contemplando os seguintes módulos: a) Cadastro Usuários cadastro do Cartão Nacional de Saúde; b) CMES Cadastro Municipal dos Estabelecimentos de Saúde; c) Agenda Local Agenda dos atendimentos na Unidade de Saúde; d) Agenda Regulada Agenda entre Unidades de Saúde Regulação do acesso em função da complexidade; e) APAC Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade f) Atendimento Registro e histórico do atendimento prestado aos pacientes, portanto, embrião de projeto de prontuário eletrônico do paciente; g) Outras funcionalidades como, Perfil de Acesso; Central Marcação Consultas, etc... Para a implantação do SIGA Saúde, a equipe de técnico da SMS era composta de 12 profissionais que, tinham como papel e/ou função de gestores e coordenadores do processo de implantação. Quanto ao controle e acompanhamento do processo de implantação, foi elaborada uma planilha contendo pontos que deveriam ser

observados ao longo do processo, bem como, a evolução do mesmo, numa escala de tempo, de forma a prever o cumprimento da meta estabelecida. Este instrumento, ainda que de forma diminuta, permitiria a execução de monitoramento, semelhante aos propostos pelos cursos de PMBOK (PMI). A SMS contava também, com a parceria de quatro empresas: a Associação Saúde da Família, responsável por suprir a mão de obra de treinamento e implantação; a Atech, empresa responsável pelo desenvolvimento e ajustes do sistema (programa); a Cobra Tecnologia, empresa responsável pelo provimento da infraestrutura (hardware e link s) e a PRODAM, empresa de processamento de dados do município de São Paulo, responsável pela papel de hosting, treinamento e, suporte a infraestrutura. Estas empresas em conjunto com a equipe interna da SMS-SP, foram divididas em grupos de trabalho por região. A idéia básica, foi de criar representantes por região que, facilitaria o processo de conhecimento e delineamento da região, bem como, criar um elo de comunicação fixo e conhecido entre a região e a SMS. Estas equipes possuíam um roteiro de visita diária as UBS, visando à implantação do sistema e, portanto, suporte e treinamento in loco, com mapeamento das barreiras de entrada e/ou oportunidades de utilização por parte da unidade. Foi definido que, deveriam promover a implantação dos módulos básicos (CNS, CMES, Agenda Local). A partir do instante que estes módulos estivessem implantados e consolidados, seria realizada uma nova rodada de implantação, portanto, ampliação para os módulos e/ou funcionalidades. Os resultados, que adiante serão apresentados, correspondem a este foco de implantação, isto porque, a fase piloto não teve sucesso esperado com a implantação completa. Como solução, o SIGA Saúde esta baseada em Web, portanto, foi definido também que cada UBS, receberia para operar o sistema, além do treinamento, um kit mínimo de equipamentos, composto em média por: 8 thin Client; 3 leitoras ópticas (CNS Código Barra); 2 impressoras laser; Estes equipamentos, uma vez instalados, representariam um incremento ao parque atual da SMS de aproximadamente 4000 máquinas, ou seja, um aumento de 60%. A opção de uso de Thin Client, adotado pela SMS, considerou dentre vários fatores, o valor médio do equipamento, o custo de implantação e manutenção e, ainda que seja um absurdo considerar mas é um variável presente no cotidiano das UBS s, o número de roubo de equipamentos. Foram também realizadas entrevistas, não estruturada, com os servidores e, pacientes das UBS s., para avaliar o reflexo do sistema para a gestão da unidade e, atendimento dos pacientes. Resultados A primeira resposta é que, Sim, conseguimos implantar o sistema; Sim, ainda tem muito por fazer; Sim, ainda há erros no programa; Sim, ele já esta produzindo resultados interessantes, alguns mensuráveis e outros, nem tanto, dado o valor qualitativo da informação. Inicialmente, destacamos que, o processo de eleger somente os módulos principais para implantação foi significativo, dado que, o cenário encontrado, ou seja, aproximadamente 90% dos servidores, não possuíam conhecimento de informática e, portanto, muitas funções informatizadas ainda não tinham valor a atividade diária destes profissionais, associada à dificuldade de operação do sistema. Para ilustrar a afirmação acima, ainda que hoje seja tratado como anedota nos corredores da SMS, mas o fato é que, muitos dos usuários sequer jamais haviam acessado a Internet e, muito menos utilizado um mouse. Esta dificuldade, foi constatada que muitos técnicos após treinamento realizado na PRODAM, não conseguiam aplicar o aprendizado no dia seguinte ao término do curso. Como alternativa de solução, iniciou um processo de treinamento in loco, modernamente, chamado de treinamento in company, com as equipes de multiplicadores dos servidores da SMS. Aqui, merece destacar que foi o pontapé inicial da inclusão digital dos servidores da SMS-SP, em especial os de linha de frente no atendimento direto ao usuário. De forma complementar, articulou-se a montagem de uma força tarefa com, a contratação de 300 estagiários (estudantes de ciência da computação), para realizar a atividade de facilitadores desse processo de aprendizado (cujo detalhe, e resultados estão contidos em artigo específico). 2.553.249 Base CNS de São Paulo 5.227.269 3.332.735 Inicial Migração Novos Cadastros Fases Gráfico 1- Taxa de Cadastramento do CNS, via SIGA Saúde 11.113.253 Base Atual Detendo-nos aos módulos implantados, a meta estabelecida pelo Ministério da Saúde - cadastramento CNS, foi atingida, à medida que,

foram unificados os cadastros municipais de tal sorte que, quando um usuário comparecesse a uma UBS, ele teria apenas com a confirmação de seus dados e, retirar o CNS que seria emitido na hora. Ainda de forma complementar, novos cadastros era feitos mensalmente (Tabela 1), em virtude de pessoas não localizadas nos cadastros municipais e/ou invasão de municípios vizinhos, visto que, São Paulo é referência para o Brasil. A taxa média de crescimento do cadastramento foi da ordem de 130% ao mês (Gráfico 1). nº de nº de usuários Cadastrados Cadastros de usuários Mês/Ano atualizados jan/05 18.096 1.348 fev/05 48.431 3.450 mar/05 97.607 7.739 abr/05 105.313 8.888 mai/05 119.913 10.885 jun/05 160.380 15.202 jul/05 185.171 20.971 ago/05 260.562 26.412 set/05 285.126 32.567 out/05 234.049 30.361 nov/05 304.200 36.371 dez/05 311.310 41.523 jan/06 287.193 47.920 fev/06 203.344 40.749 mar/06 263.821 64.530 abr/06 223.493 60.935 mai/06 224.726 65.264 Total 3.332.735 515.115 Tabela 1 - Número de CNS cadastrados no SIGA - SMS-SP Fonte: SMS-SP - Mai/06 - Base PRODAM (SIGA) Outro ponto de destaque em relação a este sucesso do cadastramento foi o apelo mercadológico, ou seja, o usuário possuiria a partir daquele instante um cartão que garantiria o acesso aos serviços de saúde, bem como, medicação gratuita. Em alguns casos, o CNS se tornou o único documento que o usuário possuía, ou seja, este documento era e é mal comparando, mais importante que ter endereço, RG, etc... Mês/Ano Qtdd Tx Cresc fev/05 1.507 mar/05 7.862 521,7 abr/05 21.075 268,1 jun/05 18.466 87,6 jul/05 16.550 89,6 ago/05 21.745 131,4 set/05 42.748 196,6 out/05 39.930 93,4 nov/05 48.021 120,3 dez/05 41.787 87,0 jan/06 67.424 161,4 fev/06 96.227 142,7 mar/06 97.861 101,7 abr/06 105.286 107,6 mai/06 138.472 131,5 Tabela 2 Número de Agendas Programadas Mês Fonte: SMS-SP; mai/06 O segundo módulo a nosso ver, fundamental a estratégia da implantação do SIGA Saúde, é a Agenda Local. Em a UBS, realizando a programação, ou melhor, o agendamento dos horários de atendimento dos profissionais de sua unidade e, por conseguinte, a marcação dos pacientes em horários conhecidos, resultaria num dos benefícios mais desejados pela população e, desta forma o fim das filas. Além destes resultados junto aos usuários, outro benefício, no nível central, é que seria possível acompanhar a produtividade da unidade; a assiduidade dos profissionais; a avaliação da necessidade de aumento de quadro de profissionais e/ou redistribuição dos horários de atendimento, enfim, um mundo de oportunidades e, melhoria na gestão da saúde municipal. Como pode ser observada na Tabela 2, a taxa de crescimento do número de agendas programadas, é surpreendente. Estamos falando de uma taxa média de 132%, nos últimos 12 meses (Gráfico 2). Sem dúvida esta muito aquém do desejado, ou seja, 100% das agendas estarem registradas no sistema, mas considerando um cenário como o da cidade de São Paulo, que sai do AT386 para Thin Client, isto é fascinante. Quando São Paulo atingir os 10 milhões de agendas, acreditamos que, seja bem provável que o problema da saúde pública municipal não esteja na falta de oferta de profissionais e serviços e, sim na distribuição destes

Qtdd 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 Taxa Crescimento de Agendas UBS cruzamentos nos permite inferir que os ganhos relacionados à fraudes praticadas pelos prestadores, estão com seus dias contados para terminar. 20.000 Solicitações de APAC 20.000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Meses Gráfico 2 Taxa crescimento de Agendas realizadas nas UBS s No foco da SMS, o módulo APAC, não estava na linha de frente das equipes de implantação. Entretanto, o departamento responsável pela emissão de APAC Autorização de Procedimento de Alta Complexidade (Tabela 3) entendeu que a ferramenta agregaria em ganhos operacionais as suas atividades, bem como, com a rede conveniada ao SUS que, dependia desta autorização prévia para realização de um procedimento e, portanto, para ter garantido o pagamento do procedimento. Mês/Ano SIGA Saúde Método Tradicional Papel jan/05 2.114 10.379 fev/05 3.248 11.215 mar/05 6.114 14.403 abr/05 6.203 12.932 mai/05 4.925 12.632 jun/05 5.628 13.550 jul/05 5.887 12.773 ago/05 6.555 11.623 set/05 8.591 9.707 out/05 8.098 9.444 nov/05 8.765 9.667 dez/05 8.212 9.300 jan/06 8.403 8.519 fev/06 9.311 10.520 mar/06 10.494 10.314 abr/06 10.663 5.395 mai/06 12.382 Total 125.593 172.373 Tabela 3- Número de APAC s emitidas, via SIGA Saúde e, Papel - Fonte: SMS-SP; mai/06 A partir do momento que começaram a implantar a operação eletrônica de solicitação e autorização de APAC via SIGA Saúde, além do ganho de tempo na operacionalização, foi percebida também, ganhos nos controles dos procedimentos autorizados, ou seja, o sistema já tinha por de trás de seu programa, consistência de pedidos em duplicidade ou, em desacordo com o permitido pelo SUS, etc... Estes Qtdd 15.000 10.000 5.000 0 jan/05 mar/05 mai/05 jul/05 SIGA Saúde set/05 Meses nov/05 jan/06 mar/06 mai/06 Método Tradicional Papel Gráfico 3- Número de APAC s solicitadas via SIGA e Método tradicional Das questões colocadas inicialmente e, portanto, ainda resultados de processo de implantação merece destacar que, a opção dos Thin Client, considerando a variável roubo, foi acertada. Durante o ano de 2005, há registro de apenas 25 equipamentos, o que, no conjunto e história pregressa da SMS, é um excelente resultado. Com relação aos usuários finais, nas entrevistas não estruturadas, excetuando a fase de implantação do sistema e, que havia uma lentidão por conta do balanceamento do sistema e banco de dados, os usuários tem tido percepção positiva. A leitura deles se baseia na associação de que a tecnologia trás consigo, a melhoria e o progresso, portanto, transfere ao ambiente UBS, um ar de organização e eficiência para com a população. Sem dúvida o processo de implantação do SIGA Saúde, não foi tão simples e eficiente como apresentamos acima. Há inúmeros problemas e erros, muitos dos quais, além de terem sido solucionados, gerou um excelente curva de aprendizado para toda a equipe da SMS-SP. Para ilustrar, poderíamos mencionar que um dos fornecedores de serviços, teve o seu pagamento suspenso ao longo do ano, por ter cumprido o contratado. Este fato, ocasionou um atraso no processo de implantação, portanto, prejudicando a implantação em 100% das unidades, com 100% da infra-estrutura contratada. Outro exemplo podemos citar a contratação de links (ADSL/Frame Relay). A cidade de São Paulo ainda não conseguiu levar acesso a Internet via banda larga a muitos pontos. Isto não é um privilégio exclusivo da SMS. Este é um problema estrutural da cidade que teve sua urbanização mal planejada.

Discussão e Conclusões Quando partimos para implantação de qualquer ERP, em geral, utilizamos a metodologia clássica ensinada nos bancos escolares. No caso da SMS-SP, esta formula não foi possível, porém o resultado, em nossa opinião, foi tão bom quanto. Os pontos de aprendizado e, portanto, comuns a qualquer implantação, podem facilmente ser percebidos, tanto nos relatos acima, como nos pontos que iremos abordar neste momento. O aprendizado e pontos de atenção da gestão do projeto foram: Tempo registrar e acompanhar todas as fases do projeto, de tal sorte que, a cada check point seria possível ajustar a rota traçada. Um bom exemplo é o número de unidades informatizadas. A meta inicial de 460 unidades, atingimos um total de 440, portanto, uma performance de 96%; Riscos alto índice de turn over da equipe de técnicos e estagiários, além é claro, dos servidores nas unidades. Foram treinados ao longo do processo, direta e indiretamente, aproximadamente 5.000 pessoas; Outro destaque, é o processo de comunicação moroso, pois nem todas unidades utilizavam e-mail, ainda que para todos estavam disponível; Pessoas a contratação de uma equipe de surpevisores para as regiões; reuniões mensais com as regiões para check point; contratação dos 300 estagiários; contratação de 360 técnicos de suporte a microinformática; permite-nos afirmar que foram fundamentais no atingimento dos resultados que alcançamos; Recursos - terceirização dos serviços de implantação aquisição de software, rede lógica e física; link s de comunicação e Help Desk, não foi o melhor modelo, pois a atividade não estava centralizada. Aprendemos, portanto, uma única operadora para o município ou no máximo um por região, poderá fazer a diferença na excelência do atendimento e suporte as unidades; Etc... Como próximos passos, a nossa sugestão;e revisitar todo o planejamento inicial e, reforçar o treinamento e comunicação das unidades. Em nossa percepção, ainda há atividades não padronizadas sob o mesmo sistema. Os anos de 2006 e 2007 deveriam reforçar a implantação dos módulos básicos, portanto, assegurar a estabilidade dos bits!!!!! Para o biênio 2007/2008, uma nova equipe deveria entrar em paralelo com atual, para iniciar o processo de implementação dos demais módulos do sistema e, portanto, entrarmos na era do bite. Agradecimentos A Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, em especial ao Dr Cláudio Giulliano, pela liberação dos dados e autorização para publicação e, a todos os colaboradores que de alguma forma, direta ou indiretamente, participaram deste processo de implantação. Referências [1] Planilhas com indicadores de produtividade do Sistema SIGA Saúde da, Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo; Mai/06; [2] Base dados da PRODAM Sistema SIGA Saúde; Mai/06 Contato Rogerio Medeiros Sociólogo, Mestre em Administração em Empresas PUC-SP; r Joaquim Maciel Filho, 53, Jd Londrina São Paulo SP 056328-080; Fone 55-11-81239200; e- mail: rmedeiros-pg@dis.epm.br.