INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NOSOCOMIAL

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NOSOCOMIAL DEFINIÇÃO A infecção de trato urinário (ITU) nosocomial é definida como qualquer ITU relacionada a procedimento urológico ou ITU diagnosticada após a admissão em serviço de saúde e para a qual não há sintomatologia na admissão e não está em período de incubação. ETIOLOGIA Tabela 1. Microorganismos isolados em urocultura de pacientes internados no HGWA com infecção de trato urinário nosocomial, 2010. Patógenos N (%) Gram Negativos Entéricos 100 (52,1%) Klebsiella pneumoniae 34 (17,7%) Escherichia coli 27 (14,1%) Proteus mirabilis 22 (11,5%) Enterobacter cloacae 8 (4,2%) Providencia stuartii 4 (2,1%) Morganella morganii 2 (1%) Serratia marcescens 2 (1%) Citrobacter koseri 1 (0,5%) Gram Negativos Não-Fermentadores 34 (17,7%) Pseudomonas aeruginosa 23 (12%) Acinetobacter baumanii 11 (5,7%) Gram Positivos 9 (4,7%) Enterococcus faecalis 5 (2,6%) Enterococcus faecium 4 (2,1%) Fungos: 49 (25,5%) Candida albicans 12 (6,25%) Candida não-albicans 37 (19,3%) INCIDÊNCIA - PREVALÊNCIA A Infecção do Trato Urinário (ITU) é a infecção nosocomial mais comum (35-40%). Mais de 90% das ITU nosocomiais estão associadas com a manipulação do trato urinário, dentre estas, 80% relacionadas ao uso do cateter vesical. Há um aumento de 3-10% de chance de bacteriúria por dia de cateterização. Entretanto, menos de 5% dos pacientes com bacteriúria desenvolverão bacteremia. No HGWA, a ITU é a infecção nosocomial mais frequente, contabilizando 256 ITU notificadas (33%) no ano de 2011. Nas Unidades de Cuidados Especiais Adulto (UCE 1 e 2), as ITU correspondem a mais da metade das infecções hospitalares. FATORES DE RISCO Técnica de inserção e manipulação do cateter vesical inadequada Duração da cateterização Idade avançada Imunodeficiência Diabetes Mellitus Sexo feminino Insuficiência renal

EXAMES COMPLEMENTARES Excetuando-se gestantes e pessoas que irão se submeter à cirurgia urológica, a pesquisa de bacteriúria em pacientes assintomáticos é proscrita. Sumário de Urina: Observar nitrito, esterase leucocitária, leucócitos por campo, bacterioscopia, presença de blocos leucocitários. Urocultura: sempre solicitar sumário de urina pareado As culturas de urina devem ser obtidas com a utilização de técnica apropriada. A urina coletada em paciente já cateterizado deve ser aspirada assepticamente do local próprio no circuito coletor. Não há indicação de troca do cateter para obter urina para cultura. Em crianças menores de 2 anos, deve-se priorizar a coleta de urina por punção suprapúbica. Quando não puder ser realizada, o cateterismo vesical é considerado um método apropriado. A obtenção de urina para cultura através de saco coletor não é considerada uma abordagem adequada. Deve ser utilizada apenas para afastar o diagnóstico de ITU (alto valor preditivo negativo). EXAMES DIAGNÓSTICOS - FLUXOGRAMA Sintomas de ITU SIM Sumário de Urina e Urocultura NÃO Gestante ou cirurgia urológica SIM Sumário de Urina e Urocultura NÃO Febre sem foco a esclarecer SIM Sumário de Urina ALTERADO Urocultura NÃO NORMAL Não solicitar exames Procurar outro foco DIAGNÓSTICO Lactentes (1 mês 2 anos): Pelo menos 1 dos sintomas 48h (excluindo outras causas): Febre, baixo ganho ponderal, vômitos, diarréia, urina de odor fétido, dor abdominal, aparecimento de incontinência urinária em lactentes que já tinham controle esfincteriano Urocultura positiva: Qualquer crescimento em amostras obtidas através de punção suprapúbica, exceto Staphylococcus coagulase negativa, para o qual ponto de corte é >10 3 UFC/mL); Crescimento 10 4 UFC/mL em amostras obtidas através de cateterismo vesical. ou Pelo menos 2 dos achado: Piúria ( 10 leuc/campo) ou esterase leucocitária positiva Nitrito positivo

Crianças maiores de 2 anos: Pelo menos 1 dos sintomas 48h (excluindo outras causas): Febre, vômitos, urina de odor fétido, dor abdominal e/ou em flancos, aparecimento de incontinência urinária em pacientes que já tinham controle esfincteriano, frequência urinária, disúria, urgência urinária OBS: nas crianças entre 2-5 anos os sintomas de disúria, polaciúria e urgência podem estar ausentes. Bacterioscopia positiva Urocultura positiva: Qualquer crescimento em amostras obtidas através de punção suprapúbica, exceto Staphylococcus coagulase negativa, para o qual ponto de corte é >10 3 UFC/mL); Crescimento 10 4 UFC/mL em amostras obtidas através de cateterismo vesical. Crescimento 10 4 UFC/mL em amostras obtidas através de jato médio em meninos; Crescimento 10 5 UFC/mL em amostras obtidas através de jato médio em meninas. ou Pelo menos 2 dos achado: Piúria ( 10 leuc/campo) ou esterase leucocitária positiva Nitrito positivo Bacterioscopia positiva Adultos: UTI Sintomática Pelo menos 1 dos sintomas (excluindo outras causas): febre ( 38ºC), urgência, disúria, polaciúria, desconforto suprapúbico ou lombar Pelo menos 2 dos sintomas (excluindo outras causas): febre ( 38ºC), urgência, disúria, polaciúria, desconforto suprapúbico ou lombar Bacteriúria assintomática Ausência de sintomas e presença de SVD em até 7 dias antes da coleta ou sexo masculino Ausência de sintomas e ausência de SVD em até 7 dias antes da coleta (sexo feminino) 1 urocultura positiva 10 5 UFC/ml de um uropatógeno (BGN, S. saprophyticus, Enterococcus spp) com no máximo dois microorganismos diferentes ou Candida spp Pelo menos 1 dos achado: Piúria ( 10 leuc/campo) Nitrito positivo ou esterase leucocitária Bacterioscopia positiva 2 uroculturas positivas com o mesmo uropatógeno com 10 2 UFC/ml 1 urocultura positiva para 1 único uropatógeno 10 5 UFC/ml em paciente em uso de antibiótico eficaz para ITU Diagnóstico de ITU pelo médico Clínico inicia antibioticoterapia para ITU. 1 urocultura positiva 10 5 UFC/ml com no máximo 2 microorganismos diferentes 2 uroculturas positivas com o mesmo microorganismo com 10 5 UFC/ml com no máximo dois microorganismos diferentes em urina colhida por micção espontânea ou 1 urocultura positiva 10 5 UFC/ml com no

máximo dois microorganismos diferentes colhida de forma asséptica BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 8 Bacteriúria assintomática deverá ser pesquisada e tratada tão somente em gestantes ou em pacientes que irão se submeter a intervenções urológicas traumáticas com sangramento de mucosa (IA). Para todos os outros grupos, bacteriúria assintomática não se mostrou prejudicial e portanto não deve ser pesquisada ou tratada. Mesmo que as pessoas com bacteriúria assintomáticas tenham maiores chances de desenvolver ITU sintomática, o tratamento da bacteriúria não se mostrou eficaz na sua prevenção. Por conta disso o tratamento da bacteriúria assintomática não é apropriado e deve ser desencorajado. Piúria acompanhando bacteriúria assintomática não é indicação isolada de antibioticoterapia (IIA). Em mulheres com bacteriúria assintomática associada a cateter vesical, considerar tratamento se a bacteriúria persistir após 48h da retirada do cateter (IB). TÉCNICA DE INSERÇÃO DE CATETER VESICAL Material Necessário: 01 máscara descartável. 01 kit de cateterismo vesical. 01 bandeja de cateterismo vesical. 01 frasco com solução anti-séptica (PVPI tópico). Luvas de procedimentos e avental descartável. Esparadrapo ou micropore. Xilocaína gel. Atividades: 1. Reunir o material e levá-lo próximo ao leito do paciente; 2. Explicar o procedimento e sua finalidade ao paciente; 3. Fechar as cortinas do leito; 4. Colocar a máscara descartável; 5. Colocar o paciente em decúbito dorsal; 6. Lavar as mãos; 7. Calçar luvas de procedimento; 8. Realizar higiene íntima; 9. Desprezar luvas utilizadas; 10. Lavar as mãos; 11. Abrir o pacote do cateterismo vesical expondo o material estéril; 12. Colocar a solução antisséptica na cuba redonda; 13. Colocar a sonda vesical, uma seringa de 20ml e a agulha no campo estéril; 14. Calçar luvas estéreis; 15. Preparar a bolsa coletora com sistema fechado conectando-a à sonda vesical; 16. Lubrificar a sonda com xilocaína gel; 17. Introduzir a sonda vesical conforme técnica 18. Encher o balão; 19. Retirar o campo fenestrado; 20. Retirar as luvas; 21. Posicionar a bolsa coletora na parte lateral da cama, abaixo do nível do paciente; 22. Fixar a sonda com esparadrapo ou micropore; 23. Lavar as mãos; 24. Registrar a data no impresso de procedimentos invasivos; 25. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem;

26. Lavar as mãos; 27. Registrar o procedimento no prontuário e no impresso de procedimento invasivo. Cuidados Especiais: Ao fixar a sonda: MULHER: fixar a sonda na face anterior da coxa. HOMEM: fixar a sonda na face anterior da coxa ou na região inguinal. Em pacientes com estenose de uretra, injetar xilocaína gel (10ml) no meato uretral com auxílio de uma seringa antes de introduzir a sonda. PREVENÇÃO Pessoal de Saúde: Manipulação apenas por pessoas treinadas (IB) Treinamento periódico (IB) Uso do cateter: Só quando necessário e demorar apenas o necessário (IB) Outros métodos em pacientes selecionados (uropen, fralda, cateterismo intermitente) (II) Lavagem das mãos: Antes e após manipulação do cateter e sistema (IA) Inserção de Cateter Urinário: Higienização das mãos imediatamente antes e após a inserção ou qualquer manipulação do cateter (IB) Técnica asséptica e equipamento estéril (IB) Usar luvas estéreis, esponjas, solução antiséptica para limpeza periuretral, envelope de uso único de lubrificante para cateter (IB) Menor cateter possível para manter boa drenagem urinária (II) Fixar o cateter para evitar movimento e tração uretral (IB) Manutenção do Cateter Urinário: Manter em sistema coletor fechado (IB) Usar precaução padrão e uso de luvas durante a manipulação do sistema (IB) Caso houver contaminação, desconexão ou dano, trocar o sistema (IB) Evitar o contato do coletor fechado com o chão ou frasco de coleta (IB) Higiene da área periuretral é apropriada durante banho. Não usar antisépticos (IB) Irrigação: Deve ser evitada a não ser em caso de possível obstrução (sangramento póscirurgico), ou obstrução definida (II) Não usar irrigação de ATB ou de antisépticos (II) Desinfectar a junção antes de conectar fluido de irrigação Fluxo Urinário: Não obstruir fluxo. O cateter pode ser obstruído temporariamente para coleta de exames ou propósitos médicos (IB) Evitar dobras no cateter (IB) Esvaziamento regular da bolsa usando vasilha limpa para cada paciente (IB) Substituição de cateteres obstruídos (IB) Bolsa coletora mantida abaixo do nível da bexiga (II) Intervalo de troca do cateter: Cateter não deve ser trocado em intervalos fixos (II) Trocar se infecção ou obstrução (II) Uso preventivo de antibióticos: Não é recomendado!

Monitorização bacteriológica: Não é recomendada! OBSERVAÇÕES Nunca coletar ponta de cateter urinário ou urina do saco coletor para cultura. Os rins recebem 25% do Débito cardíaco. Dessa maneira os rins podem ser afetados por via hematogênica e posteriormente esses microorganismos podem aparecer na urina, principalmente se S. aureus, Candida sp, Salmonella e Pseudomonas. Para pacientes externos que necessitem cateterismo intermitente, técnica limpa, não estéril é aceitável e mais prática (IA). INDICADORES Densidade de uso de Cateter Vesical (CV): estima a densidade de utilização de CV na população de pacientes selecionada. DCV= N de cateter vesical-dia x 1.000 N de paciente-dia Incidência Acumulada: percentual de pacientes com infecção dentre o total de pacientes sob risco de adquiri-la. IA= N de ITU sintomáticas relacionadas a CV x 100 N pacientes com CV Densidade de incidência: taxa de infecção dentre o total de dias em que os pacientes estiveram sob o risco de adquirir a infecção CV= N de ITU sintomáticas relacionadas a CV x 1.000 N de cateter vesical-dia BIBLIOGRAFIA 1. Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (APECIH). Prevenção de Infecção do Trato Urinário ITU: Relacionado à assistência a saúde. 2ª Ed. São Paulo, 2009 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guideline for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections. Atlanta, 1981 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections. Atlanta, 2009 4. Couto RC, Pedrosa TMG, Cunha AFA, Amaral DB. Infecção Hospitalar e outras Complicações Não-infecciosas da Doença: Epidemiologia, Controle e Tratamento. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009; p 433-440 5. Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In:Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702. 6. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles & Practice of Infectious Diseases. 6 a edição. Elsevier, 2006. 7. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Trato Urinário: Critérios Nacionais Relacionados à Assistência à Saúde. MS: Brasília, 2009 8. Nicolle L E, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643 54 9. Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI). Projeto Diretrizes: Prevenção da Infecção Hospitalar. 2001