A urina é constituída por uréia e outras substâncias químicas orgânicas e inorgânicas dissolvidas em água. Podem ocorrer grandes variações na

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1 A urina é constituída por uréia e outras substâncias químicas orgânicas e inorgânicas dissolvidas em água. Podem ocorrer grandes variações na concentração dessas substâncias, devido à influências de fatores como ingestão alimentar, atividade física, metabolismo orgânico, função endócrina e até mesmo posição do corpo.

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3 A uréia, resíduo metabólico produzido no fígado a partir da utilização de proteínas e aminoácidos, representa quase metade dos corpos sólidos dissolvidos na urina. Entre outras substâncias orgânicas estão a creatinina e o ácido úrico. O principal componente inorgânico dissolvido na urina é o cloreto, seguido pelo sódio e potássio.

4 Também estão presentes outros compostos químicos inorgânicos, em quantidade ínfimas. A concentração desses compostos inorgânicos sofre grande influência da ingestão alimentar, o que dificulta o estabelecimento de níveis normais.

5 Outras substâncias encontradas são: hormônios, vitaminas e medicamentos. A urina também pode conter elementos que não fazem parte do filtrado plasmático inicial, como células, cristais, muco e bactérias, que em níveis elevados, podem ser indício de doença.

6 A água é o principal constituinte do organismo e, portanto, a quantidade excretada, em geral, é determinada pelo estado de hidratação do corpo. Os fatores que influenciam o volume da urina são: ingestão de líquidos, perda de líquidos por fontes não renais, variações na secreção do hormônio antidiurético e necessidade de excretar grandes quantidades de solutos, como glicose ou sais.

7 Levando-se esses fatores em consideração, podese observar que, embora cerca de 180 L de filtrado glomerular são formados a cada dia, menos de 1% dessa quantidade, cerca de 1,8 L por dia, é eliminado na urina.

8 Esse pequeno volume contém a maior parte dos produtos finais do metabolismo, como: uréia, ácido úrico, creatinina, fosfatos, sulfatos e excesso de ácidos. A anúria (interrupção completa do fluxo urinário), oligúria (grande redução do fluxo urinário), poliúria (grande aumento do fluxo urinário) e disúria (micção dolorosa) podem ser achados observados, respectivamente, nas síndromes nefróticas crônicas, glomeruloefrites agudas, diabetes mellitus (e insípido) e durante a eliminação de cálculos renais.

9 Não é necessário que o paciente esteja em jejum para coletar amostra de urina. No entanto, quanto o mesmo fazer uso de medicamento, orienta-lo sobre a possibilidade de fazer o uso após a coleta da urina.

10 Coloração normal da urina: As denominações amarelo-claro, amarelo, amarelo-escuro e âmbar são as mais utilizadas pelos laboratórios para classificar a coloração normal das amostras de urina. A cor amarela E caracterizada pela presença de pigmentos de urocromo, que E produto do metabolismo endógeno e que E produzido em velocidade constante em condições normais.

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12 As infecções do trato urinário (ITU) constituem um dos quadros mais frequentes entre as infecções humanas e compreendem várias síndromes, caracterizadas pela presença de micro-organismos no trato urinário e por serem frequentemente acompanhadas de resposta inflamatória aguda e sintomática.

13 A urocultura é uma técnica quantitativa e, tradicionalmente, o diagnóstico é baseado no número de unidades formadoras de colônias/ml de urina (UFC/mL). É o exame mais solicitado em laboratório de microbiologia clínica. O maior desafio para se obter resultados de urocultura fidedignos está na fase pré-analítica.

14 Estima-se que aproximadamente 10% da população feminina tenha pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida e a cultura de urina é considerada o método laboratorial de referência para o diagnóstico.

15 A qualidade dos resultados da urocultura é influenciada pela orientação correta sobre os procedimentos de coleta e transporte fornecidos ao paciente ou profissional que irá realizar a coleta. A coleta deve ser feita de modo a evitar ao máximo a contaminação com a microbiota uretral e perineal. Mesmo quando a coleta é considerada adequada, os índices de contaminação podem variar de 7 a 31%.

16 Segundo jato de urina, urina jato médio ou meio de jato da primeira urina da manhã: Este é o método de coleta de urina mais usual, especialmente em pacientes ambulatoriais, e é passível de contaminação com a microbiota genital. A correta instrução ao paciente para a coleta tem relação direta com a diminuição nos índices de contaminação.

17 O ideal é que o paciente realize a coleta no próprio laboratório, e não em casa, visando a eliminar o viés gerado pelo aumento da contagem de colônias durante o transporte. Vale lembrar que uma enterobactéria duplica-se, em média, a cada 20 minutos e o transporte em temperatura inadequada pode alterar significativamente a contagem bacteriana, levando a culturas falso-- positivas.

18 Sexo feminino: antes de iniciar a coleta, a paciente deve lavar as mãos. Em pacientes ambulatoriais, o ideal é que a paciente realize sua higiene genital com água e sabonete comum e a seguir seque a região genital com toalha limpa em sua residência antes de se dirigir ao laboratório. Fazer a higiene genital com gaze embebida preferencialmente com água e sabonete neutro e com movimentos de frente para trás. Retirar o excesso com gaze seca. Idealmente, a higienização deve ser feita 3 vezes consecutivas. Alternativamente, utilizar solução aquosa de clorexidina ou lenços para higiene, comercialmente disponíveis.

19 Afastar os grandes lábios. Desprezar o primeiro jato e coletar a porção média da urina sem interrupção do fluxo em frasco estéril de boca larga. Desprezar a porção final da urina no vaso sanitário.

20 Sexo masculino: lavar as mãos e fazer a higiene da região genital. Embeber gaze, preferencialmente com água e sabonete neutro. Retirar o excesso com gaze seca. Em homens não circuncidados, afastar o prepúcio, desprezar o primeiro jato e coletar a porção média da urina sem interrupção do fluxo em frasco estéril de boca larga.

21 Desprezar a porção final da urina no vaso sanitário. Deve-se ter especial atenção para não tocar no interior do frasco e não o encostar na pele.

22 De modo ideal, a urina de jato médio deve ser preferencialmente a da primeira urina da manhã. Existem variações em relação às recomendações dos documentos normativos sobre o tempo de retenção da urina para a realização de uroculturas. A retenção por pelo menos 4 horas diminui o número de resultados falso-negativos.

23 Também é importante não estimular a ingestão de líquidos, uma vez que pode haver diluição da urina e diminuição proporcional da quantidade de bactérias na amostra.

24 Urina coletada com cateter: Indicada em situações em que o paciente está incapacitado para coletar a urina em razão, por exemplo, de complicações neurológicas ou urológicas. Mesmo sob rígidos procedimentos de assepsia, existe o risco de introdução de bactérias na bexiga e, em alguns casos, a indução da infecção; portanto, é um método que deve ser executado exclusivamente sob indicação médica.

25 As amostras devem ser transportadas em até 2 horas em temperatura ambiente (20 a 25 C) ou sob refrigeração (2 a 8 C) em até 24 horas. Alguns laboratórios optam por exigir o transporte exclusivamente sob refrigeração, em função das elevadas temperaturas observadas na maioria das regiões do Brasil. Esse tempo corresponde ao período transcorrido entre a coleta e a entrega para processamento no laboratório. A urina não deve ser congelada.

26 Quando a refrigeração não for possível, recomenda-se o uso de conservantes bacteriostáticos. Existem disponíveis no mercado sistemas com conservantes, especialmente o ácido bórico, que mantêm o ph em torno de 6,0 e preservam a contagem de colônias próxima à contagem real, por 24 a 48 horas, diminuindo as chances de culturas falso-positivas.

27 Quanto maior o volume, melhor a qualidade do exame bacteriológico. Um volume mínimo de 0,1 ml é suficiente para a realização da urocultura; entretanto, é importante lembrar que, na maioria absoluta das vezes, o médico solicita também o exame de urina tipo I, sumário ou EAS na mesma amostra. Nesse caso, o volume ideal é de 12 ml e o mínimo é de 5 ml para a maioria dos laboratórios clínicos. No caso de urinas coletadas com conservantes, recomendam-se volumes acima de 3 ml. A Tabela 1 resume as condições de encaminhamento das amostras para uroculturas.

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29 Cada laboratório deve estabelecer os critérios a serem seguidos para a rejeição das amostras. Para urocultura, são inadequadas: Urina coletada em recipientes não estéreis. Urina sem refrigeração com período superior a 2 horas após a coleta. Urina com volume inferior ao mínimo aceitável. Urina de 24 horas. Urina coletada da bolsa de pacientes com sondagem vesical de demora. Urina em recipiente com vazamento, quebrado e/ou sem identificação. Pontas de sonda vesical.

30 Há várias opções de meios para urocultura. Classicamente, os meios recomendados são o ágar sangue e um meio seletivo para bacilos Gram-negativos. Embora possa ser usado o ágar MacConkey (MAC) ou eosina azul de metileno (EMB), visando a otimizar custos, o ágar cystine lactose electrolyte deficient (CLED) é o meio classicamente usado na maioria dos laboratórios brasileiros, pois permite o crescimento de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. O meio seletivo ágar colistina ácido nalidíxico (CNA) é recomendado para detecção de bactérias Grampositivas.

31 Ágar sangue

32 Ágar sangue O meio de Ágar sangue, usando uma base rica com o abaixo descrita, oferece ótimas condições de crescimento a maioria dos microrganismos. A conservação dos eritrócitos íntegros favorecem A formação de halos de hemólise nítidos, úteis para a diferenciação de Streptococcus spp. e Staphylococcus spp.

33 Ágar MacConkey (MAC)

34 Ágar MacConkey (MAC) O cristal violeta inibe o crescimento de microrganismos Gram positivos especialmente enterococos e estafilococos. ƒa concentração de sais de bile é relativamente baixa em comparação com outros meios, por isso não é tão seletivo para Gram negativos como, por exemplo, o ágar SS.

35 Ágar cystine lactose electrolyte deficient (CLED)

36 Ágar cystine lactose electrolyte deficient (CLED) Usado para isolamento e quantificação de microrganismos presentes em amostras urina. A deficiência de eletrólitos inibe o véu de cepas de Proteus. Utilidade: Isolar e quantificar microrganismos Gram positivos, Gram negativos e leveduras. Nome comercial: Ágar Cled.

37 Os meios com substratos cromogênicos têm sido amplamente utilizados para urocultura. Têm como vantagem a identificação presuntiva dos principais gêneros e espécies associados à ITU, além de caracterizar mais facilmente culturas polimicrobianas, reduzindo o número de identificações desnecessárias. Entre eles, podem ser citados: CHROMagar Orientation (BD Diagnostics) e CPS ID3 (biomérieux).

38 CHROMagar

39 É um meio de isolamento e identificação para Candida albicans, C. tropicalis e C. krusei de amostras clínicas. Possui uma ação inibidora para as bactérias e também pode ser utilizado como meio de isolamento seletivo para outras espécies de leveduras e para fungos filamentosos.

40 Orientation (BD Diagnostics)

41 Orientation (BD Diagnostics) É um meio não seletivo, o diferencial para identificar isolados bacterianos de amostras clínicas primárias. Estudos clínicos demonstraram que o meio CHROMagar Orientation é um meio ideal para o uso em diferenciação e enumeração de agentes patogénicos infecção do trato urinário.

42 CPS ID3 (biomérieux)

43 CPS ID3 (biomérieux) O meio de cultura chromid CPS é constituído por uma base nutritiva rica que associa diferentes peptonas e 2 substratos cromogênicos que permitem revelar a atividade enzimática correspondente.

44 Microrganismos mais frequentes nas uroculturas: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus faecalis, Enterobacter faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus spp. coagulase-negativo, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Streptococcus agalactiae, Citrobacter freundii, Klebsiella spp., Staphylococcus epidermidis, Enterobacter aerogenes, Morganella morganii, Klebsiella ornithinolytica, Serratia marcescens, Alcaligenes spp., Acinetobacter spp., Gardnerella vaginalis, Candida albicans, Streptococcus ß- hemolíticos grupo B, grupo D, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp.