V Jornada Nacional de Economia da Saúde II Jornada de Avaliação de Tecnologias em Saúde do IMIP Monitor de Índice Bispectral (BIS) na Unidade de Terapia Intensiva Luiz H. P. Furlan MD, MsC, Enfª Tania Conte, Marlus V. de Morais MD, Giselle Carla Bohn (Estatística), Marcelo Dallagassa (Tecnologia da Informação)
Declaração de potenciais conflitos de interesses Luiz Henrique P. Furlan Especialista em Saúde Coletiva e Cardiologia - UFPR Mestre em Medicina Interna UFPR Professor do curso de Medicina da Universidade Positivo Membro da Câmara Técnica de M. B. E. do Sistema Unimed Consultor em ATS do DECIT/MS Declaro que não mantenho relações comerciais ou de qualquer interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de equipamentos medicos hospitalares.
Questão Clínica Nos pacientes em unidades de terapia intensiva sob ventilação mecânica a utilização do monitor BIS na monitorização da sedação traz mais segurança e eficácia do que as escalas de avaliação de atividade motora, sedação e/ou nível de consciência em relação aos desfechos: facilitação do desmame; redução do uso de sedativos; maior eficácia da proteção cerebral; redução de custos com sedativos;
Informações de apoio Muitos pacientes críticos apresentam agitação durante a sua permanência UTI; usualmente são utilizados sedativos para aliviar o estresse e prevenir complicações secundárias; A sedação insuficiente pode levar a assincronia com a ventilação mecânica, aumento do consumo de oxigênio, retirada indesejável de cateteres pelo paciente;
Informações de apoio Por outro lado, a sedação excessiva pode levar a um por maior tempo de suporte ventilatório aumentando o risco de infecção associada à ventilação mecânica e barotrauma;
Descrição da tecnologia O equipamento de monitorização de BIS é composto de monitor, cabos e sensores.
Descrição da tecnologia A monitorização do índice bispectral (BIS) processa os dados do eletroencefalograma (EEG) e estima a profundidade da sedação através do estado de atividade cerebral; 100 = acordado 0 = sem atividade cerebral. O índice adequado para anestesia geral situa-se em torno de 40 a 60 e fora deste intervalo encontram-se situações que revelam estados de consciência ou inconsciência profundos.
Descrição da tecnologia
Descrição de tecnologias alternativas As escalas de sedação são ferramentas subjetivas que medem a responsividade do paciente a estímulos verbais e físicos; Escalas de sedação/agitação: Glasgow; Ramsay (RS); Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS); Sedation-Agitation Scale (SAS); Escala de Agitação Bizek (BAS); Comfort Scale (CS); Escala de Sheffield; Minnesota Sedação Assessment Tool (MSAT).
Descrição de tecnologias alternativas As escalas SAS, MAAS, MSAT, e RASS são ferramentas válidas e confiáveis para a avaliação da sedação profunda em adultos em ventilação mecânica e gravemente enfermos.
Metodologia Desenhos dos estudos procurados: ensaios clinicos randomizados, revisões sistemáticas, metanálises e avaliações de agências de ATS membros do INAHTA; Base de dados: Cochrane, Medline via Pubmed, Lilacs e Scielo via BIREME, Up to Date, MD Consult, CRD, NICE, CADTH, IECS;
Metodologia População: pacientes adultos e pediátricos em unidades de terapia intensiva Intervenção: com a utilização de monitoramento através do BIS Comparação: com a utilização de escalas de escore de avaliação de atividade motora, sedação e/ou nível de consciência. Desfechos: desmame facilitado da ventilação mecânica; redução do uso de sedativos/anestésicos, eficácia da proteção cerebral por drogas (barbitúricos); redução de custos com sedativos; 3.8 Período da Pesquisa: até maio de 2009.
Resultados 6 estudos selecionados: Lamas et al 2008. Estudo prospectivo com 77 crianças (<19 anos) em ventilação mecânica contínua e sedação, com e sem o uso de bloqueadores neuromusculares; Triltsch et al 2005. Estudo prospectivo com 40 crianças (<19 anos) em ventilação mecânica contínua e sedação Sackey PV et al 2007. Ensaio clínico com 20 pacientes entre 18 e 80 anos, internados em UTI, sob ventilação mecânica e sedados Weatherburn C et al 2007. ECR de 50 pacientes em UTI sob ventilação mecânica e sedação contínua com midazolan e morfina
Resultados Lê Blanc et al 2006. Mini Revisão que incluiu 19 estudos comparando o BIS com escalas de escore clínico publicados até o ano de 2005; Watson & Kane-Gill 2004. Mini Revisão de 9 artigos publicados 2001-2004 comparando o BIS à escalas;
Resultados Existem vários fatores de confusão: a grande à variedade de versões de software e sensores utilizados; o grande número de escalas clínicas utilizadas para avaliar a correlação do BIS; a dificuldade de transpor a significância estatística destes testes de correlação para significância clínica, Estudos com pequenas amostras de pacientes e grandes diferenças metodológicas de aferição;
Resultados Em crianças A escala de Comfort é uma ferramenta validada de avaliação clínica de sedação em crianças e foi utilizado como padrão-ouro; Entretanto, não foi observado nos estudos a redução do tempo de ventilação mecânica e permanência na UTI,
Resultados Em adultos Em relação à correlação com escalas de avaliação clínica os resultados dos estudos são controversos e permanecem incertos; A utilização do BIS não demonstrou impacto em desfechos clínicos como redução do uso de sedativos, da permanência na UTI ou do tempo de ventilação mecânica.
Discussão UNIMED-BH COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA GRUPO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE - GATS Existe sustentação científica para incorporação do Bispectral Índex (BIS) na rotina de monitorização durante a anestesia em procedimentos cirurgicos? Autoras: Lélia Maria de Almeida Carvalho, Christiane Guilherme Bretas, Cristina Said Saleme, Izabel Cristina Alves Mendonça, Marcos de Bastos, Silvana Márcia Bruschi Kelles, Isabel Cristina Buccini
Discussão Considerando que ainda não há consenso entre os especialistas sobre a confiabilidade dos valores da monitorização com o BIS, sujeitos a interferência de eletrocautério, uso do marca-passo atrial e hipotermia em cirurgias cardíacas, e drogas anestésicas; Considerando que avaliações econômicas de Agências de Avaliação de Tecnologia em Saúde demonstraram que a monitorização com o BIS não é custo-efetiva;
Discussão Considerando que não foi demonstrada melhor acurácia da monitorização com o BIS, comparada a outros equipamentos O GATS não recomenda a incorporação do Bispectral Índex (BIS) como método de rotina de monitorização no per-operatório;
Avaliação de Custos O monitor e os cabos podem ser adquiridos ou utilizados em regime de comodato; O custo dos sensores descartáveis: R$ 140,00 cada
conclusões Não foram encontradas evidências de benefícios clínicos como a redução das quantidades de sedativos, do tempo de ventilação mecânica ou de permanência na UTI que suportem a indicação de utilização rotineira do BIS para monitorização de nível de sedação no contexto da UTI.
Obrigado! lfurlan@unimedpr.com.br