JOURNAL CLUB NEONATOLOGIA. Por: Anselmo Lisboa, MD. Residente de Pediatria -1º Ano Maputo, Marco de 2018

Transcrição

1 JOURNAL CLUB NEONATOLOGIA Por: Anselmo Lisboa, MD. Residente de Pediatria -1º Ano Maputo, Marco de 2018

2 Sumário Objectivos Introdução Métodos Resultados Discussão Nossa realidade/perspectivas

3 Objectivos Explicar os passos para uma revisão sistemática. Compartilhar os resultados desta revisão sistemática.

4 Introdução Mortalidade neonatal é responsável por 40% da mortalidade infantil 1. Esforços para prevenir as causas primárias da morte neonatal (prematuridade, asfixia, infecções graves, anomalias congénitas) devem ser complementados pelo desenvolvimento de sistemas para cuidar de recém-nascidos doentes, incluindo transporte neonatal seguro 2. 1,2 RODM (2013)

5 Introdução Muitas mortes neonatais poderiam ser evitadas, e a morbidade reduzida com a melhoria da capacidade de transferir com segurança um recém-nascido para a unidade de saúde com maior nível de assistência.

6 Introdução O modelo dos 3 atrasos 3 : Decisão de buscar cuidados: factores socioeconómicos e culturais. Falta de serviços de saúde apropriados na US: capacidade e tempo para alcançar US apropriada. Tempo para fornecer cuidados adequados: défice de equipamentos e má gestão. 3 Thaddeus e Maine (1994)

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8 Introdução O projecto S.T.A.B.L.E Implementado em Maputo Parceria com UCLA Hospital Provincial da Matola, Mavalane e HCM

9 S.T.A.B.L.E

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11 Metodologia Revisão sistemática: Investigação científica que reúne estudos relevantes sobre uma questão formulada utilizando um banco de dados sobre a literatura que trata sobre aquela questão como fonte e métodos de identificação selecção e análises sistemáticas, com intuito de se realizar uma revisão crítica e abordagem da literatura.

12 Metodologia Esta revisão sistemática foi realizada entre Março a Junho de Método utilizado foi o PRISMA 2009 Checklist A estratégia de pesquisa electronica incluia termos relacionados com transporte, acesso e referência de neonatos. As fontes de informação foram recolhidas nas bases de dado electrónicas: MEDLINE, Embase, CINAHL, Web of Science, Cochrane Library, LILACS, SciELO, e African Index Medicus.

13 Prisma 2009 Checklist

14 Prisma 2009 Checklist

15 Critérios de inclusão Participantes: Recém-nascidos com idade cronológica de 28 dias ou menos; Encaminhados : US de cuidados primários para cuidados neonatais especializados; Transferências entre dois centros de cuidados especializados; Transferências intra-hospitalares (unidade intensiva/ cirurgia/ radiologia). Excluídas todas crianças transferidas para além do período neonatal.

16 Critérios de inclusão Intervenções e observações: Forneciam treinamentos, comunicação e incentivos relativos ao transporte neonatal; Melhoria, dos métodos de transporte já existentes; Que ofereciam novos métodos ou equipamentos para transporte; Que melhoravam a estabilidade fisiológica, cuidados, monitorização e avaliação durante o transporte; Que demostravam melhoria dos vínculos entre os níveis de referencia.

17 Resultados: Critérios de inclusão Resultados primários: morbidade e mortalidade neonatal. Morbidade incluía: Estabilidade térmica (Hipotermia); Controle glicémico (hipoglicemia); Saturação de oxigénio (hipoxia).

18 Critérios de inclusão Resultados : Resultados secundários - incluíam: Tempo de viagem, taxas de referência, tipo de transporte, tipo/tempo de comunicação; Custos directos e indirectos da utilização dos serviços; Conhecimentos e habilidades do provedor e satisfação com o serviço ou intervenção.

19 Critérios de inclusão Campo: Os estudos incluídos foram de países em vias de desenvolvimento, classificados pelo Banco Mundial como sendo de rendimento baixo, médio-baixo e médio-alto. Estudos de países desenvolvidos não foram incluídos.

20 Critérios de inclusão Desenho de estudos: Os desenhos de estudos elegíveis para esta revisão são: Estudos randomizados ou quase randomizados com controle ou grupo de comparação; Estudos não randomizados prospectivos com um grupo de comparação; Estudos controlados antes e depois;

21 Identificação de estudos relevantes

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24 Avaliação da qualidade

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26 Resultados 1) Fisiologia e cuidados durante o transportes; 2) Aderência às normas e directrizes; 3) Treinamento e composição das equipes; 4) Equipamentos; 5) Acesso ao sistema de saúde.

27 Fisiologia e cuidados durante o transporte Factores de risco modificáveis associados a deterioração clínica e mortalidade. Diferentes resultados entre neonatos nascidos fora e dentro do Hospital.

28 Fisiologia e cuidados durante o transporte 11 estudos identificaram: Hipotermia como um factor fortemente associado à deterioração clínica ou mortalidade. Hipertermia, hipoglicémia, baixa perfusão e duração de tempo de transporte, foram outros factores fortemente associados à desfechos adversos.

29 Fisiologia e cuidados durante o transporte 1 estudo demonstrou: Maior risco de doença pulmonar crónica em recém-nascido prematuros com peso muito baixo, transportados, em comparação com recém-nascido prematuros nascidos no hospital.

30 Fisiologia e cuidados durante o transporte 3 estudos, examinaram a utilização dos scores de gravidade (SNAP II, SNAPPE II, TRIPS, TOPS) na avaliação, triagem e previsão de mortalidade. 3 estudos, examinaram as complicações clínicas associadas com transporte intra-hospitalar e desenvolveu e validou um score preditivo para identificar neonatos com risco de tais complicações.

31 Fisiologia e cuidados durante o transporte Diversos estudos documentaram a alta percentagem de transportes realizados pelos membros da família e a baixa proporção de transportes realizados por pessoal treinado com veículos apropriados, com equipamentos e comunicação.

32 Fisiologia e cuidados durante o transporte As taxas de mortalidade relatadas para neonatos após o transporte entre US s foram excecionalmente elevadas em vários relatos e frequentemente relacionadas com o grau de hipotermia. Mesmo com equipas bem treinadas, a falta de especialização em cuidados respiratórios, estiveram associadas a altas taxas de doenças respiratórias crónicas.

33 Adesão as normas e diretrizes 4 estudos descreveram uma má conformidade de adesão as normas regionais. As principais deficiências identificadas foram: Comunicação antes e durante o transporte; Adequação das equipes e unidade de transporte; Estabilização do RN antes do transporte; Continuação dos cuidados básicos de suporte; Manutenção e funcionalidade dos equipamentos; Estado da documentação do paciente.

34 Adesão as normas e diretrizes Uma comparação de caso-contole de lactentes com e sem EHI, observaram que apenas 11% dos neonatos eram acompanhados por uma guia de transferência, apesar da importância de tal informação para gestão do paciente e definição do prognóstico. Uma série de casos de 15 neonatos transportados destacou a disparidade entre as transferências de ambulância provinciais e privadas, com baixa qualidade de transportes intra-hospitalares privados.

35 Treinamento e composição das equipes Em 3 estudos, o atendimento de uma equipe neonatal treinada foi associada a melhoria da estabilidade fisiológica, independentemente de o transporte cobrir longas ou curtas distâncias. 2 estudos antes e depois do programa STABLE para o pessoal de transporte médico e paramédico, mostrou uma melhoria no uso de variáveis e equipamentos, diminuição da mortalidade pós-intervenção.

36 Treinamento e composição das equipes Um estudo de série mostrou diminuição das complicações de glicose e controle térmico, hipóxia e apneia entre os bebés transportados por uma equipe especializada e retrataram que a sobrevida foi significativamente maior entre os lactentes acompanhados pela equipe especializada.

37 Equipamento 1 estudo examinou as temperaturas dos bebés antes e depois do transporte em uma caixa de isopor comercialmente disponível e descobriu que o ambiente impedia a hipotermia durante o transporte entre hospitais urbanos.

38 Equipamento O transportador em envoltório quentes mostrou estabilidade de temperatura durante transferências curtas entre uma enfermaria de cuidados neonatais e uma sala de operações. Uma comparação de bebés prematuros atendidos em um protótipo de incubadora não elétrica e uma incubadora comercial mostrou sinais vitais equivalentes estáveis nos dois grupos em RN estáveis.

39 Acesso ao sistema de saúde 5 estudos compararam neonatos nascidos a nível, intra-hospitalar e extra-hospitalar em relação a constantes fisiológicas e mostraram que os extra-hospitalares era consistentemente associado a maior mortalidade. Melhorias nas unidades de cuidados intensivos neonatais em uma dessas áreas de estudo resultaram no aumento da sobrevida de recém-nascidos de muito baixo peso.

40 Acesso ao sistema de saúde 2 estudos utilizaram o modelo Three Delay para analisar autópsias verbais e sociais e relataram que metade ou mais da mortalidade geral foi devido a atrasos de fase II e III. 1 estudo antes e depois, documentou o impacto da implementação do seguro nacional de saúde em recém-nascidos transportados, incluindo a diminuição da mortalidade.

41 Acesso ao sistema de saúde Outro estudo único examinou o efeito do encaminhamento de obstétras para um Hospital distrital ou centro terciário e identificou maior mortalidade para todos bebés encaminhados ao centro de nível II e especificamente para bebés ventilados. A implementação em larga escala de transporte com um serviço especializado e estruturado para neonatos, resultou na redução das taxas de mortalidade neonatal precoce.

42 Acesso ao sistema de saúde Outro estudo antes e depois da implementação de um pacote de melhorias no transporte neonatal, mostrou diminuição das complicações fisiológicas no transporte e maior adesão as diretrizes no período pósintervenção.

43 Discussão

44 Resumo das evidências e recomendações Necessidade de estabelecimento de serviços de transporte neonatal. Os bebés nascidos na comunidade ou US s de primeiro nível continuam a apresentar mortalidade e morbilidade elevadas Centros capazes de prestar cuidados necessários de transporte são insuficientes.

45 Resumo das evidências e recomendações Transferência de recém-nascidos com doença aguda para uma US inadequadamente preparada para cuidar deles, culmina com resultados abaixo do ideal.

46 Resumo das evidências e recomendações Mudanças estruturais no sistema de saúde, como a implementação da cobertura universal de saúde para gestantes e recémnascidos, podem resultar em melhorias da qualidade da assistência perinatal, no transporte e no acesso aos serviços. Melhorias nos resultados do transporte neonatal podem ser obtidas prontamente, concentrando-se nas questões criticas, mais básicas da estabilidade fisiológica

47 Resumo das evidências e recomendações Há necessidade de veículos e equipamentos adequados, treinamento e disponibilidade do pessoal, e normas para organização, administração, comunicação e atendimento clínico. A supervisão de autoridades nacionais ou órgãos profissionais pode ser necessária para alcançar a adesão aos regulamentos e diretrizes estabelecidas.

48 Resumo das evidências e recomendações Treinamento especifico em avaliação e gestão de problemas comuns em neonatos transportados é provavelmente mais importante do que a composição profissional especifica da equipa. Pontuações para gravidade da doença e escalas especificamente desenvolvidas para monitorar a estabilidade fisiológica no transporte podem melhorar a qualidade dos cuidados e podem ser uteis na triagem de pacientes para centro de referência apropriados.

49 Limitações e lacunas da pesquisa Não houve estudos que forneciam um altíssimo nível de evidências. Pouco estudos se preocuparam com pacotes de intervenção, combinada por exemplo promoção de treinamentos, equipamentos e veículos e transporte rigoroso.

50 Conclusões Estudos incluidos nesta revisão demostram escassez de evidências de alto nível relacionadas com o transporte neonatal em países em desenvolvimento. Os achados de estudos não randomizados sem grupos de controle devem ser cautelosamente interpretados e não fornecem uma base de evidências suficientes para formulação de directrizes.

51 Conclusões No entanto, os estudos disponíveis revelam existencia de sistemas inadequados para o transporte neonatal em países de baixa e média renda de todas as regiões do mundo. A dificuldade de manter a estabilidade térmica é o desafio que mais contribui para a morbilidade e mortalidade neonatal.

52 Conclusões Idem, a capacidade de fornecer informações adicionais, cuidados específicos para doenças respiratórias, prematuridade, condições cirúrgicas, sepses e suas complicações. Mesmo onde existem normas ou directrizes, a adesão a esses padrões de desempenho é baixa.

53 Conclusões O treinamento de pessoal para avaliar adequadamente e continuamente a estabilidade fisiológica de neonatos e empregar correctamente equipamentos e técnicas básicas para estabilizar os pacientes antes e durante o transporte podem melhor os resultados.

54 Conclusões O planeamento para o desenvolvimento dos sistemas de transporte neonatais deve ser integrados com os esforços semelhantes direccionados à mulheres grávidas/ pós-parto e pacientes pediatricos, mas também com o desenvolvimento de um sistema coordenado de assistência perinatal e materno-infantil.

55 Conclusões Para salvar vidas no transporte neonatal, três etapas são essenciais: (1) Fortalecer a capacidade de prevenção/ reconhecimento/ estabilização na comunidade e nas unidades de saúde primária; (2) Projectar sistemas para acesso imediato e triagem eficaz e transporte de pacientes para níveis mais elevados de atendimento; (3) Aumentar a capacidade em termos de habilidades nos níveis mais altos de atendimento.

56 Direcções futuras Estabilização no local de origem do transporte; Documentação de referência; Comunicação entre o local de partida e a referência; Veículos e equipamentos de transporte; Composição e treinamento da equipe; Método canguru ou outros para manter estabilidade térmica; Ferramentas de triagem e avaliação; Esforços de melhoria de qualidade focados no transporte; Análise de custo benefício(espectativa de vida) Satisfação familiar..

57 Obrigado pela atenção!