IV Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da dor

IV Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Tratamento da dor

64% pacientes com câncer avançado (Breitbart et al, 1996) Subtratamento em 40 % (Cohen et al, 2003) Intrumentos usados para investigar presença de subtratamento: PMI (Pain Mangement Index) AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research Guidelines for Cancer Pain Management) Manuseio adequado: congruência entre intensidade de dor e prescrição de analgésicos

1) o tratamento da dor é uma urgência 2) as causas exatas da dor devem ser pesquisadas paralelamente ao tratamento 3) a recidiva da dor deve ser prevenida 4) vias de administração mais simples possível (oral, retal, transcutânea)= autonomia 5) analgésico escolhido pela intensidade da dor (escada OMS) 6) associar adjuvantes 7) reavaliação regular da eficácia analgésica 8) prevenir e tratar efeitos adversos

pela boca pelo relógio pela escada para o indivíduo uso de adjuvantes

DEGRAU 1 Dor Leve Não opióides DEGRAU 2 Dor Moderada Opióides fracos ± Não opióides ± Adjuvantes DEGRAU 4 Terapêutica Intervencionista DEGRAU 3 Dor Intensa Opióides fortes ± Não opióides ± Adjuvantes

Analgésicos da escada Analgésicos não opióides Analgésicos opióides Adjuvantes

A) Analgésicos não opióides Antiinflamatórios não esteroidais efeito analgésico, antiinflamatório e antipirético atuam através da inibição de COX Classificados: Classe farmacológica Seletividade COX-2 1) COX-1 seletivos (aspirina) 2) COX não-seletivos (cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, piroxicam) 3) COX-2 preferenciais (meloxicam, nimesulida, diclofenaco) 4) COX-2 seletivos (rofecoxib)

EUA: 16000 óbitos 100.000 internações/ano Após 2 meses de tratamento: Úlcera EED: 1 em 5 Sintomática: 1 em 68 Sangramento: 1 em 145 Óbito: 1 em 1220 Tramer et al, 2000; Pain 85:169-82

A) Analgésicos não opióides Dipirona efeito analgésico e antipirético atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula espinhal Paracetamol efeito analgésico e antipirético atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula esp

B) Analgésicos opióides: Classificados de acordo com a afinidade por receptores opióides : agonistas do receptor μ(codeína, tramadol, propoxifeno, morfina, meperidina, metadona, oxicodona, hidromorfona, oximorfona, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, heroína); antagonistas do receptor (naloxona e naltrexona); antagonista/agonistas (nalbufina, nalorfina, levalorfano, pentazocina, butorfanol, dezocina e buprenrfina)

B) Analgésicos opióides: Classificados de acordo com a potência: Opióides fracos (codeína, tramadol) Opióides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil)

C) Analgésicos adjuvantes Antidepressivos: Usados em baixas doses, não dose antidepressiva. Alteram a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica do CDME Bloqueam a recaptação de noradrenalina e serotonina Afetam a transmissão nociceptiva.

Antidepressivos TCA (amitriptilina) SNRI (duloxetina e venlafaxina) SSRI (paroxetina e fluoxetina) Anticonvulsivantes - Gabapentina e pregabalina

C) Analgésicos adjuvantes Anticonvulsivantes supressão de descargas neuronais em aferentes primários. Anestésicos locais: Bloqueiam de canais de sódio Corticosteróides: Reduzem edema causado por crescimento tumoral. Antiespasmódicos: Dor em cólica

Antagonistas NMDA Cetamina e Amantadina Podem ser úteis no tratamento de dores neuropáticas pouco responsivas a opióides Alfa-2 agonistas Clonidina

DEGRAU 1 Dor Leve Não opióides DEGRAU 2 Dor Moderada Opióides fracos ± Não opióides ± Bloqueio Anestésico DEGRAU 4 Terapêutica Intervencionista DEGRAU 3 Dor Intensa Analgesia regional PCA Opióides fortes ± Não opióides ± Adjuvantes

Permanência de dor na vigência de Não opióides + adjuvantes Codeína 360 mg/dia ou Tramadol 400 mg/dia Passar ao próximo degrau Prescrever Opióide potente

Biodisponibilidade 35 a 75% (passagem hepática) Metabolizados pelo fígado e eliminados pelo rim Morfina acúmulo M6G durante insuficiência renal

Morfina Tempo para conc sérica máxima (Cmax) Via oral = 60 mi Via subcutânea = 30 min Via EV = 6 min Meia-vida aproximadamente 4 horas Tempo de equilíbrio 16 a 20 h Efeito bolus Infusão contínua ou liberação controlada evitam tal efeito

Alta disponibilidade, rápida passagem BHE Fentanil transdérmico = 12 a 16 h para níveis clinicamente significativos Medicação liberação rápida como resgate Fentanil transmucoso= início de ação em 5 a 10 minutos Duração 1 a 3 h Desconhecidos metabólitos ativos

Metadona Meia vida de 8 a 72 h Tempo de equilíbrio 1 a 15 dias Grande interação medicamentosa Conversão para morfina depende da dose de morfina

Tolerância incompleta Efeitos adversos de difícil controle Iniciar com 50 a 75% da dose equianalgésica calculada Mais se dor não controlada Menos se dor bem controlada Conversão para metadona depende da dose de morfina usada

Regra prática: cada 45 a 60 mg de morfina oral equivalem a 25 mcg/h de fentanil transdérmico

Comuns: Constipação intestinal Náuseas e vômitos Sonolência Boca seca Sudorese Incomuns: Disforia/delírio Mioclonia/convulsões Retenção urinária Depressão respiratória Prurido

Dor por metástase óssea Inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos Indicado para prevenir complicações e tratar hipercalcemia Não deveriam ser usados na ausência de metástase óssea Pamidronato = ca mama e mieloma múltiplo Efeito analgésico após 2 a 4 semanas Zoledronato = necrose mandíbula

Avaliar Performance do paciente Resposta tumoral ao QT Toxicidade potencial do fármaco Algumas indicações: Alívio de sintomas de terapia hormonal em ca de mama Dispnéia em ca de pulmão

Útil em metástases ósseas Radiofármacos: estrôncio 89 e samarium 153 Trombocitopenia e leucopenia contraindicam

Indicações: Dor flanco, Lesão retroperitoneal ou abdome superior Neoplasia retroperitônio e abdome superior Doenças benignas (pancreatite crônica) Contraindicações: Anticoagulação medicamentosa Outras coagulopatias Obstrução intestinal

Cancer de pâncreas NCPB x Analgesia sistêmica + bloqueio simulado EVN, QOL, tempo de sobrevida, consumo opióides e efeitos adversos, Resultados: NCPB melhor controle de dor QOL, efeitos adversos e tempo de sobrevida foi semelhante

Dor visceral pélvica útero, bexiga, próstata, uretra, testículos, ovários Distúrbios vasculares de membros inferiores Dor neuropática mediada pelo simpático em membros inferiores Endometriose SDRC Dor fantasma

Anatomia Localizado 1/3 inferior de L5 e 1/3 superior de S1 Cadeia simpática lombar Plexo aórtico Fibras parassimpáticas de S2-S4 Divide-se em nervos hipogástricos direito e esquerdo lateral ao cólon sigmóide

Períneo Reto distal e ânus Uretra distal Vulva Terço distal da vagina

Indicação: Dor unilateral, abaixo da linha do ombro, expectativa de vida < 1 ano Dor neuropática ou incidental de MMII Local: C1-C2 Analgesia no tórax, abdome e extremidades inferiores Dor por deaferentação não melhora Contraindicações: Disfunção respiratória

Interrupção da aferência nociceptiva no quadrante anterolateral da medula. (Tracto espinotalâmico lateral)

angela-sousa@uol.com.br