Curso Nacional de Reciclagem da Região Sul

Campus Canoas Hospital Universitário Curso Nacional de Reciclagem da Região Sul Insuficiência Cardíaca Congestiva Ilmar Köhler Prof. Adjunto Universidade Luterana do Brasil Canoas RS E-mail: i.kohler@terra.com.br

Insuficiência Cardíaca Conceito É a incapacidade do coração em adequar sua ejeção às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-la somente através de elevadas pressões de enchimento. Eugene Braunwald,1980

Conceitos fisiopatogênicos de Insuficiência Cardíaca Retrógrada (James Congestão Anterógrada (James Hope-1832) Hipofluxo tissular periférico

Insuficiência Cardíaca Retrógrada Anterógrada Pd ventrículo pressão atrial Congestão venosa volume sistólico contração IC sistólica enchimento IC diastólica Periférica IC Direita Pulmonar IC Esquerda Fluxo sistêmico Perfusão tissular

Definição de Insuficiência Cardíaca Congestiva ICE Congestiva ICD Congestiva ICE + ICD conceito semiológico clássico

Insuficiência Cardíaca Congestiva Insuficiência Cardíaca Direita Insuficiência Cardíaca Esquerda Secundária à ICE (maioria) Disfunção Diastólica Disfunção Sistólica

Insuficiência Cardíaca Insuficiência cardíaca esquerda É a mais comum Insuficiência cardíaca direita Geralmente secundária a ICE Pode ser ocasionada por doenças pulmonares Insuficiência cardíaca congestiva ou global

Insuficiência Cardíaca Características Sinais e sintomas de sobrecarga hídrica intravascular e intersticial - retrógrada Dispnéia Estertores crepitantes Edema Manifestações de perfusão tissular inadequada anterógrada Capacidade de exercício Disfunção renal Fadiga

Patogenia da IC Alteração da função sistólica (contração) Lesão ou disfunção isquêmica IAM Isquemia persistente Sobrecarga crônica de volume Regurgitação valvar Shunt E DE Cardiomiopatia dilatada Cardiopatia chagásica Cardiopatia viral

Patogenia da IC Alteração da função diastólica (relaxamento diminuído, restrição ao enchimento) Hipertrofia miocárdica patológica Primária Cardiomiopatia hipertrófica Secundária Hipertensão arterial Idade Fibrose isquêmica Cardiomiopatia restritiva

Mecanismos adaptativos na Insuficiência Cardíaca Congestiva

Patogenia da Insuficiência Cardíaca EVENTO INICIAL 60% FRAÇÃO DE EJEÇÃO LESÃO SECUNDÁRIA MECANISMOS COMPENSATÓRIOS 20% ASSINTOMÁTICO TEMPO (ANOS) SINTOMÁTICO Mann, DL Circulation 1999;100:999-1008

Influência da PD 2 do VE sobre o volume sistólico relação de Frank-Starling Volume sistólico 60 40 20 5 10 15 20 25 30 Pressão diastólica final do V.E.

Influência das variações da pré-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I.C. Volume sistólico I IV Normal I II III IV A B PRÉ-CARGA

Influência da resistência periférica sobre o volume sistólico 60 Volume sistólico 40 20 10 30 50 70 Resistência periférica

Influência da variações da pós-carga sobre o volume sistólico nos diversos graus funcionais de I.C. Volume sistólico I IV IV I II III Normal A B PÓS-CARGA

Hipertensão Pulmonar Post-Capillary PH (PCWP>15 mmhg; ; PVR nl) PAH Respiratory Diseases PE Atrial Myxoma Cor Triatriatum MV Disease VC RA RV PA PC PV PV compression PVOD LA LV LVEDP Ao Systemic HTN AoV Disease Pre-capillary PH PCWP<15 PVR > 3 Wu 15 mmhg Mixed PH Myocardial Disease Dilated CMP-ischemic ischemic/non-isc. Hypertrophic CMP Restrictive/infiltrative CMP Obesity and others

HAP Fisiopatologia

Abordagem diagnóstica da Insuficiência Cardíaca Congestiva

Manifestações clássicas de Insuficiência Cardíaca Sintomas: Angústia respiratória: Dispnéia Tosse sea Redução da capacidade física Fadiga e fraqueza Sintomas urinários: Noctúria Oligúria Sintomas cerebrais Zipes D. et al - Braunwald s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Manifestações clássicas de Insuficiência Cardíaca Achados físicos: Aparência geral Atividade adrenérgica aumentada Estertores pulmonares Hipertensão venosa sistêmica Pressão venosa jugular elevada Refluxo hepatojugular Hepatomegalia Edema Derrame pleural Ascite Zipes D. et al - Braunwald s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Manifestações clássicas de Insuficiência Cardíaca Achados cardiológicos Cardiomegalia Som de galope (B3) Acentuação de P2 e sopros sistólicos Zipes D. et al - Braunwald s Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th Ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.

Accuracy of Clinical Findings to Determine Hemodynamic Status in Outpatients with Heart Failure Table 3. Accuracy of CHF signs and symptoms to predict left atrial pressure Left Atrial Pressure 20 mmhg Sensitivity Specificity Positive Predictive Value Negative Predictive Value Jugular distention 50 66 40 74 H-J Reflux 69 61 45 81 Peripheral oedema 25 77 33 69 Rales 25 77 33 69 Third heart sound 25 90 57 70 Orthopnea 84 46 41 86 At least one * 97 25 37 95 H-P hepato-jugular; * at least one of 6 clinical findings Rohde LE, Beck Neto L, Clausell N et al. J Card Failure 2001;7:99

Critérios de Boston Critério Pontuação I. História Dispnéia em repouso 4 Ortopnéia 4 Dispnéia paroxísitca noturna 3 Dispnéia ao deambular 2 Dispnéia ao subir escadas 1 II. Exame Físico Alteração na frequência cardíaca 1-2 91-110 bpm=1 > 110 bpm=2 Distensão venosa jugular > 6 cm H2O 2 > 6 cm H2O mais edema ou hepatomegalia 3 Crepitantes pulmonares Basais 1 > basais 2 Sibilos 3 Galope B3 3 III. Radiografia de tórax Edema pulmonar alveolar 4 Edema intersticial alveolar 3 Derrame pleural bilateral 3 Índice cardiotorácico > 0.50 3 Linhas B de Kerley 2 TOTAL

The ICARe Dicomano Study 553 habitantes Dicomano > 65 anos Diagnóstico de IC Critérios Framingham Boston Gothenburg ESC Freqüência 11,9% 10,7% 20,8% 9,0% Valor preditivo Critérios Boston HR 3,9 (1,2-13,2) Di Bari et al J Am Coll Cardiol 2004 ;44(8):1601-8

Exames Complementares em Insuficiência Cardíaca Eletrocardiograma Infarto do miocárdio Mesmo sem dor (diabéticos) Radiografia do Tórax Área Cardíaca Circulação Pulmonar Ecocadiograma Função ventricular (sistólica e diastólica) Dosagem de peptídeos natriuréticos Peptídeo natriurético cerebral B (BNP) Produzido pelos ventrículos

Acurácia do Rx de Tórax Identificação de POAP > 20 mmhg Sensibilidade Especificidade Cardiomegalia 97% Redistribuição 60% 97% 10% 60% 68% Edema interst. 60% 73% Derrame 43% 79% Chakko et al. Am J Med 1991;90:353

Avaliação do Enchimento Ventricular Esquerdo na IC Doppler Mitral e Tissular TRIV ONDA E ONDA A TDE RELAÇÃO E/A

Algorithm for the diagnosis of CHF Suspected HF because symptoms and signs Assess presence of cardiac disease by ECG, x-ray or natriuretic peptides Normal, heart failure unlikely Test abnormal Imaging by echocardiography Normal, heart failure unlikely Test abnormal Assess etiology, degree, precipitating factors, and type of cardiac dysfunction Choose therapy Additional diagnostic tests where appropriate (eg, coronary angiography)

Relationship of BNP and NYHA Classification 1200 1000 977.7 BNP (pg/ml) 800 600 400 Mean 396.5 678.6 200 0 167.5 Class I Class II Class III Class IV Triage BNP package insert. Data on File at Biosite Diagnostics Inc.

BNP Levels in Patients With Edema Diagnosed With CHF or Without CHF 1200 1000 1038 +/- 163 BNP (pg/ml) 800 600 400 200 0 63 +/- 16 No CHF n=44 Cause of Edema CHF n=44 Dao Q, Maisel A, et al. J. Am Coll Cardio. 2001;37(2):379-385.

BNP Assay for Differentiating Heart Failure from Lung Disease 1000 900 800 BNP (pg/ml) 700 600 500 400 300 200 100 0 CHF COPD Asthma Act Bronch Pneumonia PE Cause of Dyspnea 321 Patients with dyspnea (gold standard dx of CHF, pts with COPD with RHF dx with CHF). Morrison LK et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-209.

BNP e ICC Dispnéia ia aguda Exame clínico, ECG, Rx + BNP BNP < 100 pg/ml BNP > 100 pg/ml ICC muito improvável vel VP 90% 100-500 pg/ml > 500 pg/ml Provável vel ICC Provável vel ICC VP 90% Buscar causa não cardíaca aca ICC estável vel,, ICD por cor pulmonale,, TEP, I.Renal Ecocardiograma BNP Consensus Statements Congest Heart Fail 2004;5(suppl 3):1-28

Abordagem Terapêutica

DRUGS HEMODYNAMIC EFFECTS Normal Stroke Volume A + V V I A D CHF Ventricular Filling Pressure

Insuficiência Cardíaca ACC & AHA Guidelines 2005 Estágio A Estágio B Estágio C Estágio D Sem lesões estruturais, mas com alto risco para IC Com lesões estruturais, mas assintomáticos Com lesões estruturais, com sintomas prévios ou atuais Com IC refratária necessitando de hospitalização A B C D IECA Controle de fatores de risco IECA Beta-bloq bloq. Medidas de A J Am Coll Cardiol. 2005 Sep 20;46(6):1116-43. IECA Beta-bloq Digital Diuréticos Dieta de sal Medidas de A Medidas de A, B e C Inotrópicos Internação Transplante

Tratamento da ICC Disfunção Ventricular Assintomático Sintomático Grave Refratária Transplante Otimização da Medicação Diuréticos Digoxina Espironolactona Beta - Bloqueadores Inibidores da Enzima Conversora Restrição de Na 4g 2 g Restrição Hídrica

BNP e ICC STARS-BNP optimise medical therapy would improve clinical outcome 100 220 patients for 15 months P=0,001 Free survival % 90 80 70 BNP group Clinical group 60 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 Days Jourdain P et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl Suppl.Vol 4(1):120

Anemia e ICC Potenciais benefícios e riscos de tratar anemia em ICC: Benefícios Melhora a liberação de O2 Melhora a tolerância ao exercício Atenua o remodelamento Antiapoptótico Melhora qualidade de vida? Diminui hospitalizações? Melhora sobrevida? Riscos Aumenta trombose Ativação plaquetária Hipertensão Ativação endotelial Felker GM et al. JACC 2004;Vol 44(5)

Estatinas e ICC Statins therapy in patients with HF and normal chol.. reduces BNP N=56 mild/moderate HF EF< 45%, any aetiology Follow-up: 3 mouths BNP levels pg/ml 750 600 450 300 150 * P=0,04 P=0,73 * Before tretment After tretment Atorvastatin Control No significat differences CRP, IL-6, TNF-alfa Abulhul E et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl Suppl.Vol 4(1):144

Estatinas e Mortalidade em ICC Statin therapy was a strong independent predictor of one-year mortality (RR = 0.41, p<0.05) 363 patients with ischemic HF one year follow-up The Kaplan meier survival analisys Survival 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 P=0,000001 Statin CV Readmission: 56%(S) x 75(P) p<0,005 1 year mortality: 71% - p<0,0001 0.5 No Statin 0.4 0.3 0 2 4 6 8 10 12 14 Time Stawicki S et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl Suppl.Vol 4(1):95

Insuficiência Cardíaca Diastólica Israel National Heart Failure Late mortality in patients with HF-PSF Mortalidade tardia (12 meses) foi alta (22%), especialmente em idosos, mulheres e com FA. Mortalidade foi maior nos pacientes tratados com diuréticos e digital e menor naqueles tratados com IECA/BRA, beta-bloqueador, bloqueador, estatina e AAS. Lewis BS et al. European Journal Heart Failure 2005;Suppl.Vol 4(1):83

Uso de Medicamentos Baseado em Evidências na IC Altas de 10/2001 01/2004 (n = 34.498) Pacientes tratados (%) 50,8 12,8 57,4 80,8 41 IECA BRA β-bloq Diurético Digoxina Pacientes com IC crônica antes da hospitalização

Prognóstico IC Diastólica x IC sistólica Olmsted County Framingham Heart Study Helsinki Aging Study Cardiovascular Health Study

Prognóstico na Insuficiência Cardíaca Congestiva Elevated neck veins identify patients with a poorer survival Drazner M. H., Rame J. E., Stevenson L. W., Dries D. L. N Engl J Med 2001; 345:574-581,