Sessão Clínica do Internato

Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina Departamento de Pediatria Sessão Clínica do Internato Data: : 20 / 12 / 2002 Caso:Faringite Estreptocócica Apresentadores: : João Gustavo Mota, Lucas da Gama Lobo Orientador: Profa. Cristiana Nascimento de Carvalho Convidado: Profa. Nanci Silva

Caso Clínico Identificação: NMS, 6 anos, masculino, negro, natural e procedente Salvador Queixa Principal: Febre há 5 dias HMA: Genitora refere que o paciente vinha bem quando há 5 dias começou a cursar com febre (38ºC), a qual cedia com o uso de Dipirona,, associada a mal-estar, inapetência, cefaléia e dor à deglutição. Há 2 dias notou o aparecimento de tumoração bilateral em região cervical, com referência a dor a palpação. Nega coriza, obstrução nasal, tosse, dispnéia, naúseas e vômitos neste período.

Caso Clínico IS: Não contribuitório. AON: G1P1A0. Genitora refere que realizou pré-natal; parto normal, hospitalar, sem intercorrências durante a gravidez ou o parto. Nasceu com 3.175g, estatura de 52 cm, a termo sem intercorrências no período neonatal. Antecedentes Alimentares: Aleitamento materno exclusivo até os 5m. DNPM satisfatório para idade. Antecedentes Vacinais: Não estava em posse do cartão vacinal, mas refere estar em dia com o mesmo.

Caso Clínico Antecedentes Médicos: Nega enfermidades prévias. Refere alergia a AAS. História social: Pais casados, moram numa casa com 4 cômodos, com banheiro dentro de casa, saneamento básico adequado.

Caso Clínico Exame Físico: Peso: 22 Kg Altura: 115 cm ipm FC: 98 bpm Dados Vitais: FR: 24 ipm T: 38,2ºC Paciente em BEG, LOTE, eupnéico,, febril, acianótico, anictérico,, corado e hidratado. Cabeça e pescoço: Linfonodos submandibulares palpáveis, dolorosos a palpação, móveis, não fusionados, medindo entre 1 e 1,5 cm de diâmetro. Dentes em regular estado de conservação. Orofaringe: Intensa hiperemia,, com hipertrofia de amígdalas e presença de pontos purulentos. Pele e fâneros: sem alterações.

Caso Clínico Exame Físico: Ap. Respiratório: Tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade simétrica, som claro pulmonar a percussão. Murmúrio vesicular bem distribuído sem ruídos adventícios. Ap. Cardio-Vascular Vascular: Precordio calmo, ictus não visível, palpável em 5º EIE, LMC. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2T sem sopros, desdobramentos e bulhas extras. Abdomen: : Globoso, flácido, indolor a palpação superficial e profunda. Ruídos hidroaéreos presentes sem VMG. Extremidades: Tempo de enchimento capilar menor que 3 segundos, sem edema. SN: Ausência de sinais de irritação meníngea.

Formulação diagnóstica Trata-se de um escolar num curso de uma doença aguda febril associada a dor de garganta, hiperemia e pontos purulentos em amígdalas e linfadenomegalia cervical bilateral, quadro este sugestivo de Faringoamigdalite por estreptococo devendo-se realizar o diagnóstico diferencial com outros agentes causadores de doença localizada em orofaringe ou doença sistêmica com comprometimento faríngeo.

Diagnóstico Diferencial Infecções virais inespecíficas Estreptococcia Herpangina Febre faringoconjutival Difteria e Mononucleose infecciosa

Infecções virais inespecíficas Maior prevalência em menores de 5 anos de idade. Clínica: quadro febril agudo com manifestações gerais inespecíficas Exame físico: Hiperemia de orofaringe podendo ser notado exsudato ou não.

Estreptococcia Maior prevalência em maiores de 5 anos de idade. Clínica: Quadro febril com manifestações predominantes de acometimento da faringe (dor, salivação e dificuldade de deglutir) Exame físico: Intensa faringite. Amígdalas edemaciadas,hiperemiadas, e cobertas por exsudato serofibrinoso ou purulento.

Herpangina Ocorre em menores de 03 anos. Agente etiológico: Vírus Coxsackie B Clínica: Febre elevada com intensa odinofagia. Exame físico:vesículas ou úlceras que se localizam nos pilares anteriores, polpando o segmento anterior da cavidade bucal.

Difteria Agente etiológico: C. diphteriae Clínica: Quadro insidioso, com febre baixa e dor de garganta. Exame físico: Inicialmente nota-se hiperemia que em algumas horas evolui para pontos branco-amarelados amarelados que coalescem formando uma pseudo- membrana fina, tênue e branca que se torna espessa e escurecida.

Síndrome Mono-like Agentes etiológicos: EBV, CMV, etc. Clínica: febre, angina, linfonodomegalia. Exame físico: faringite difusa com amígdalas hipertróficas, hiperemiadas,, coberta com exsudato cinza-claro. claro. Pode apresentar petéquias em palato.

Six-day amoxicillin vs. ten-day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis [Original Studies] COHEN, ROBERT MD; LEVY, CORINNE MD; DOIT, CATHERINE PHD; ROCQUE, FRANCE DE LA MD; BOUCHERAT, MICHEL MD; FITOUSSI, FREDERIC MD; LANGUE, JACQUES MD; BINGEN, EDOUARD PHD From the Association Clinique et Therapeutique Infantile du Val de Marne (CL, FLR, MB), Association Francaise de Pediatrie Ambulatoire (JL), and Microbiology Laboratory of Robert Debre Hospital, Paris, France (CD, FF, EB) and CHI, Creteil, France (RC). The Pediatric Infectious Disease Journal,, Vol 15(8), August 1996, pp. 678-682 682

Introdução 1. Papel estabelecido da penicilina cristalina(10 dias) na erradicação do estreptococo beta-hemolítico do grupo A (GABS). 2. Wannaker e Breese demonstraram a eficácia da penicilina V oral( 10 dias) na erradicação GABS.

Introdução 3. Problemas relacionados à aderência ao tratamento. 4.Falta de comprovação científica da eficácia da amoxicilina em regime de curto prazo para erradicação do GABS.

Objetivo 1.Comparar a eficácia e segurança da amoxicilina( ( 50mg/kg/dia 12/12hs) por 06 dias com a penicilina V( 45 mg/kg/dia 08/08hs) por 10 dias em crianças com faringoamigdailte por GABS.

Materiais e Métodos 1.Estudo prospectivo, comparativo, aberto, randomizado e multicêntrico realizado entre o período de 30/09/93 a 02/02/95. 2.321 pacientes entre 3 e 15 anos de idade com sinais de faringoamigdalite,, teste rápido positivo e cultura positiva.

Materiais s e Métodos 3. Critérios de exclusão: Uso prévio de antibiótico dentro de 07 dias, história de hipersensibilidade aos antibióticos ß-lactâmicos e doença grave subjacente.

Análise Estatística 1.Os dados foram analizados usando o Stat View II(R) software. 2. As variáveis quantitativas foram analisadas pelo método t de Student e as qualitativas pelo teste Qui- quadrado. 3.Todos os testes foram bi-caudais com um nível de significância P< 0.05.

Resultados

Conclusão A eficácia e segurança do regime de amoxicilina (50mg/kg/dia) por 06 dias não foi estatisticamente diferente do regime de penicilina (45/mg/kg/dia) por 10 dias no tratamento da faringoamigdalite por GABS.

Clinical Infectious Diseases, July 15, 2002 v35 i2 p113(13) Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. (IDSA Guidelines). Alan L. Bisno; ; Michael A. Gerber; Jack M. Gwaltney Jr.; Edward L. Kaplan; Richard H. Schwartz. Full Text: COPYRIGHT 2002 Published by University of Chicago Press.

Introdução Definição: Faringite por estreptococo do Grupo A é uma infecção aguda da orofaringe e/ou nasofaringe causada por Streptococcus pyogenes (GABS). Objetivo: O objetivo deste guideline é prover recomendações para o diagnóstico e tratamento da faringite por GABS em crianças e adultos. Opções: O médico que atende um paciente com faringite aguda deve formular um diagnóstico diferencial e determinar se há a necessidade de ser feito um teste confirmatório. Resultados: Os resultados desejáveis foram: Prevenção de febre reumática e complicações supurativas Melhora dos sinais e sintomas Rápida diminuição da infectividade e redução da transmissão de GABS Diminuição dos efeitos adversos da terapia antimicrobiana inapropriada

Introdução Evidência: Um grande número de ensaios clínicos de estratégias diagnósticas e de tratamento de faringite por GABS foram revisados e examinados conforme indicadores de qualidade.

Introdução Custos e benefícios: Estreptococo β-hemolítico do grupo A é das bactérias a que mais comumente causa faringite aguda. Somente uma pequena percentagem de pacientes com esta condição são infectados pelo estreptococo do grupo A. Os sinais e sintomas ocasionados pelas diversas etiologias de faringite se sobrepõem. É extremamente importante a exclusão de diagnóstico de GABS para prevenir a ATB inapropriada Custo e resistência.

Diagnóstico da Faringite por estreptococo do Grupo A

Diagnóstico da Faringite por estreptococo do Grupo A Exame Microbiológico Qual exame deve ser realizado para que seja estabelecido o diagnóstico de Faringite por estreptococo β-hemolítico do Grupo A? Primeiramente devem ser selecionados aqueles pacientes com forte suspeita de infecção por GABS. Há sistemas de scoring que incorporam cacterísticas clínicas e epidemiológicas na tentativa de predizer a probabilidade de ser uma infecção por GABS (A-II).

Diagnóstico da Faringite por estreptococodo Grupo A Considerações no diagnóstico de Faringite por GABS: Estreptococo do Grupo A 15-30 % (Pediátricos) 5-10 % (Adultos) Cultura de garganta: Cultura de swab de garganta no ágar-sangue permanece o método m standard para evidenciar a presença a de estreptococo do Grupo A no trato respiratório superior (Sens( Sens.90-95%) (A-II). RADT: Identifica o estreptococo β-hemolítico do Grupo A diretamente do swab da garganta. Apesar de ser mais caro, o resultado é mais rápido (Esp( Esp.>95% e Sens.. 80-90%) (A-II).

Recomendações: Diagnóstico da Faringite por estreptococo do Grupo A Deve ser feita a suspeita com base no quadro clínico e epidemiológico e feito algum exame laboratorial. Resultado + RADT ou Cultura de orofaringe evidencia a presença a de estreptococo β-hemolítico do Grupo A. Crianças e Adolescentes X Adultos Resultado - confirmar com cultura. (A-II) Cultura de orofaringe não deve ser indicada na rotina para pacientes assintomáticos que fizeram uso de ATB para tratamento de faringite por GABS (A-II). Febre reumática (FR), desenvolvimento faringite aguda no surto de d FR ou GNDA pós-estreptocócica ou surtos de faringite por GABS em comunidades fechadas. (B-III)

Manuseio da Faringite por estreptococo do Grupo A Terapia ATB é indicada para pessoas com faringite sintomática caso haja a presença do organismo na orofaringe sendo confirmada pela cultura a de orofaringe ou RADT. Com evidência clínica ou epidemiológica, pode-se iniciar a ATB enquanto se espera o resultado da confirmação laboratorial (A-I). Penicilina Benzantina tem sido efetiva na prevenção primária e secundária de febre reumática (A-I). Não há um caso clínico isolado que documente a resistência do Streptococcus do grupo A a Penicilina, enquanto há em relação aos Macrolídeos (R<5%) Sulfonamidas e Tetraciclinas não são recomendadas por causa dos altos índices de resistência e frequente falha na erradicação de cepas sensíveis.

Manuseio da Faringite por estreptococo do Grupo A Terapia Antimicrobiana: Penicilina permanece o antibiótico de escolha devido a eficácia, segurança, espectro de ação e baixo custo. Amoxicilina é utilizada com frequência no lugar da Penicilina V como ATB oral para crianças. Eritromicina é uma alternativa a pacientes alérgicos a Penicilina. Cefalosporinas de primeira geração são também aceitas para pacientes alérgicos a Penicilina que não manifestam a hipersensibilidade imediata i a antibióticos β-lactâmicos. Para os pacientes infectados pelo GABS resistente a Eritromicina e que não toleram antibióticos ticos β-lactâmicos, clindamicina é uma alternativa.

Manuseio da Faringite por estreptococo do Grupo A Terapia Antimicrobiana: Os antibióticos orais devem ser administrados por 10 dias para erradicação e do estreptococo do grupo A da orofaringe. A tentativa de tratar a faringite devido a estreptococo β-hemolítico do Grupo A com uma dose diária de penicilina não teve sucesso. Somente Azitromicina, Cefadroxil, Cefixime e Cefdinir são aprovados pelo FDA como terapia para faringite por GABS em crianças, com o uso de dose única diária. Penicilina Benzantina G Intramuscular é preferível para aqueles pacientes que provavelmente não completarão os 10 dias de ATB oral.

Manuseio dos Contactantes e Portadores Faríngeos Em média ~25% de pessoas assintomáticas possuem estreptococo do Grupo A colonizando o trato respiratório superior. Exceto em situações específicas em que há um aumento do risco da frequência de infecções por estreptococo ou das sequelas não- supurativas, a cultura de orofaringe não deve ser feita rotineiramente(b-iii).

Manuseio de Pacientes com Episódios Recorrentes de Faringite Aguda e Resultados Positivos de Cultura ou RADT para Estreptococo β-hemolítico do Grupo A Portadores de estreptococo não requerem ATB, pois eles não apresentam entam resposta imunológica. (Inverno 20%-crianças em idade escolar). As pessoas colonizadas pelo estreptococo na orofaringe por vários s meses podem experimentar episódios de faringite viral intercorrente. É mais difícil erradicar o estreptococo do trato respiratório de portadores do que de pacientes que desenvolveram um infecção aguda. Na prática é difícil diferenciar um portador no curso de uma infecção viral intercorrente de um paciente com faringite aguda.

Manuseio de Pacientes com Episódios Recorrentes de Faringite Aguda e Resultados Positivos de Cultura ou RADT para Estreptococo β-hemolítico do Grupo A Na suspeita de episódios múltiplos de infecção por estreptococo do Grupo A na família, deve ser feita cultura de orofaringe de todos contactantes e caso + tratá-los (B-III). Profilaxia contínua com ATB não é recomendado, exceto para prevenir a recorrência de febre reumática em pacientes que já a tiveram.