IVAS INFLAMAÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

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1 IVAS INFLAMAÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES RINOFARINGITES Quadro clínico e Epidemiologia Rinofaringite viral aguda, ou resfriado comum, é a doença infecciosa mais frequente entre os humanos; embora não seja uma infecção respiratória grave, possui alta morbidade. Mais da metade das crianças atendidas por resfriado comum recebem prescrição de antibiótico. O uso indiscriminado de antibióticos para infecções respiratórias agudas de etiologia viral é considerado o principal motivo de aumento da resistência bacteriana. As medicações utilizadas para o tratamento do resfriado comum são vendidas sem receitas médicas e são consideradas seguras, livres de efeitos colaterais. Entretanto, estas medicações podem causar reações adversas graves. O resfriado é uma síndrome catarral aguda, causada por mais de 200 vírus imunologicamente diferentes, os quais apresentam diferenças sazonais e podem causar diferentes síndromes clínicas (tabela 1). Os rinovírus são os principais agentes das rinofaringites e rinossinusites agudas; embora geralmente causem doença localizada no trato respiratório superior, frequentemente induzem hiperresponsividade brônquica em lactentes e pessoas com doenças respiratórias crônicas. Quando o quadro é causado pelo vírus Influenza e pelo vírus sincicial respiratório, as manifestações sistêmicas geralmente são mais intensas e, com grande frequência, há comprometimento do trato respiratório inferior. Crianças são o maior reservatório de vírus respiratórios. Geralmente, contaminam-se em creches e escolas, transmitindo a infecção para o resto da família. A transmissão ocorre por saliva e secreção respiratória, auto inoculação pelas mãos ou por fômites. O período de maior contagiosidade ocorre entre o segundo e terceiro dia da doença, coincidindo com o período de maior carga viral e intensidade dos sintomas. A maioria das viroses respiratórias dura menos que 7 dias. Os principais sintomas do resfriado são obstrução nasal, rinorréia, que, inicialmente, é aquosa, e espirros, os quais tendem a ser mais intensos no segundo e terceiro dia de doença. Em lactentes, a obstrução nasal frequentemente interfere com a alimentação e sono, além de causar desconforto respiratório. Febre está presente em 10 a 20% dos pacientes e geralmente é baixa, entretanto, crianças entre 6 meses e 3 anos de idade podem apresentar temperaturas mais altas, acompanhadas de mal-estar, anorexia e mialgia. Um a três dias após o início da doença, a 1

2 secreção nasal, que era aquosa, torna-se mais espessa e purulenta. Queixa de garganta irritada e dolorida, rinorréia mucopurulenta e tosse são muito frequentes, ocorrendo em 30% dos casos. Ao exame físico, além da congestão nasal, pode-se detectar hiperemia de orofaringe, presença de secreção em nasofaringe e, eventualmente, alterações em membranas timpânicas e discreto aumento dos linfonodos cervicais. As complicações mais frequentes são otites e sinusites. Sinusite de etiologia viral é 20 a 200 vezes mais frequente que a bacteriana; entretanto, infecção bacteriana secundária é observada em 0,5 a 5 % das rinossinusites virais. Deve-se lembrar que o aspecto mucopurulento da rinorréia faz parte do quadro do resfriado comum e que sinusite bacteriana somente deve ser diagnosticada se a tosse e a rinorréia mucopurulenta persistirem por mais de 10 a 14 dias. Tratamento Programas em escolas e creches, ensinando as crianças a importância do lavar as mãos e manter a higiene do ambiente, têm provado ser os meios mais eficazes no combate a transmissão das rinofaringites. As famílias devem ser alertadas sobre os riscos das infecções respiratórias e receber orientações sobre a importância da amamentação, higiene, evitar os poluentes ambientais, principalmente fumaça de cigarro, além de ser informadas sobre a evolução natural do resfriado comum e os riscos da automedicação. Na ausência de terapia específica, o tratamento é direcionado para alívio dos principais sintomas: congestão nasal, rinorréia, tosse, irritação e dor de garganta. Remover a secreção nasal não só alivia o desconforto causado pelo acúmulo de secreção como também reduz o número de bactérias que podem permanecer como fatores de virulência e, provavelmente, é capaz de diminuir o risco de complicações. Higiene nasal deve ser feita com solução salina (NaCl a 0,9 %) e com a criança com a cabeça para trás para facilitar a penetração da solução nas cavidades paranasais e aumentar a efetividade do procedimento. Inalação com vapor d'água aquecida a 40 o alivia os sintomas nasais, aumentando a limpeza mucociliar, e reduz a quantidade nasal de rinovírus. Umidificar o ambiente e manter a criança bem-hidratada também contribuem para a eliminação de secreção e bactérias. A maioria dos descongestionantes sistêmicos é associada a anti-histamínicos de primeira geração. Em crianças, não há estudos bem controlados demonstrando a efetividade destas drogas; além disto, crianças menores de 6 meses de idade têm suscetibilidade aos efeitos anticolinérgicos dos anti-histamínicos e efeitos vasomotores das aminas simpatomiméticas, podendo apresentar insônia, irritabilidade, taquicardia, hipertensão, febre e, mais raramente, 2

3 agitação psicomotora e alucinações. No Brasil, centenas de crianças são hospitalizadas devido aos efeitos adversos do uso de descongestionantes tópicos ou sistêmicos. Estas medicações são contraindicadas em crianças pequenas. A tosse é um reflexo protetor das vias aéreas e promove a saída da secreção da árvore traqueobrônquica, portanto, não deve ser suprimida pelo uso de antitussígenos. O acetoaminofeno pode aliviar os sintomas de irritação e dor de garganta, além dos sintomas sistêmicos do resfriado comum, como febre, mialgia e mal-estar. A maioria dos anti-inflamatórios não hormonais não é aprovada para uso em crianças, pelo risco de desencadear sangramento digestivo e reações de hipersensibilidade. Aspirina é formalmente contraindicada em crianças com infecções virais, mesmo em doses baixas, por aumentar o risco de síndrome de Reye. O uso excessivo de antibióticos nas rinofaringites virais leva a uma série de problemas, para a criança e para a população: risco de efeitos adversos, interferência com o diagnóstico etiológico de infecções bacterianas graves ao impedir o crescimento dos patógenos em culturas, aumento do custo do tratamento e aumento da ocorrência de resistência bacteriana. É importante lembrar que a presença de secreção mucopurulenta é comum, podendo durar por 10 a 14 dias, indicando-se antibióticos apenas se persistir por tempo maior que este. FARINGOAMIGDALITES Quadro clínico e Epidemiologia Faringoamigdalite é uma doença inflamatória das amígdalas e da mucosa que reveste as estruturas da faringe. A maioria das faringoamigdalites em crianças é aguda e de etiologia infecciosa. Em crianças saudáveis, 80% das infecções são causadas por vírus (adenovírus, Influenza A e B, parainfluenza, vírus Epstein-Barr, enterovírus) e 15 a 20% são de etiologia bacteriana. Entre estas, 90% são causadas pelo estreptococo ß-hemolítico do grupo A (EßHGA), (Streptococcus pyogenes). As faringoamigdalites são uns dos principais motivos de procura por atendimento médico na faixa etária pediátrica. Estima-se que 11% das crianças em idade escolar sejam atendidas por queixas sugestivas de faringite. Crianças entre 3 e 8 anos de idade podem apresentar até 5 episódios de faringoamigdalite por ano. 3

4 O contágio ocorre através da saliva e secreções respiratórias, no contato pessoa-pessoa, principalmente em ambientes fechados, ou pelas mãos. A fase aguda da doença é o período de maior contagiosidade. O início geralmente é agudo, caracterizado por dor de garganta e febre acompanhadas de queixa de disfagia, cefaleia, náuseas e vômitos, dor abdominal, anorexia e queda do estado geral. Ao exame físico, pode-se constatar a presença de febre e eritema faríngeo. Outras lesões podem estar presentes: ulcerativas, foliculares, petequiais e exsudativas, localizadas ou generalizadas, conforme o agente etiológico. As lesões foliculares sugerem presença de adenovírus; as exsudativas geralmente são encontradas nas infecções pelo estreptococo e na mononucleose; as ulcerativas, em enteroviroses e as lesões petequiais podem ser causadas pelo estreptococo, vírus do sarampo, rubéola e mononucleose. Diagnóstico Como a suspeita etiológica baseada apenas em dados clínicos é muito sujeita a erros, nos últimos anos, foram desenvolvidos métodos rápidos para a identificação da provável etiologia. Tabela 1. Quadro clínico das faringoamigdalites de etiologia viral e bacteriana Viral Bacteriana Idade < 3 anos > 3 anos Quadro clínico Podem estar associados: tosse, coriza, rouquidão, conjuntivite e diarreia. Início mais abrupto, febre alta, maior acometimento do estado geral, linfoadenomegalia cervical, lesões exsudativas purulentas, com petéquias em palato e/ou pilares. Evolução quadro febril do Febre alta e persistente se adenovírus e mononucleose A febre cede logo após início do antibiótico Tratamento Sintomáticos Antibioticoterapia Tratamento Para alívio da dor, febre e mal-estar, indica-se analgésicos. Deve-se evitar o uso da aspirina pelo 4

5 risco de ocorrer síndrome de Reye na vigência de infecção pelo vírus Influenza, dando-se preferência pela prescrição de acetoaminofeno. Bochechos com antissépticos não têm valor; descongestionantes e anti-histamínicos, além de não serem eficazes, podem causar efeitos colaterais. Na suspeita de infecção pelo EßHGA, o tratamento específico deve ser feito com antibiótico e a penicilina ainda é o antibiótico de primeira escolha. Pode-se utilizar penicilina benzatina intramuscular, em dose única; penicilina V por via oral, amoxicilina ou aminopenicilinas por 10 dias, com intuito de erradicar o estreptococo. Em casos de alergia aos derivados de penicilina, indica-se o uso de macrolídeos. Devido à alta prevalência de cepas resistentes às sulfas, não está indicado o tratamento com esses medicamentos. Nos casos de infecção estreptocócica, a febre costuma ceder rapidamente após o início da antibioticoterapia; se não houver resposta ao tratamento, pensar nos seguintes fatores: (1) presença de complicações bacterianas (otite, sinusite, abscesso, adenite cervical); (2) reinfecção: em situações de promiscuidade ambiental, são comuns as infecções por outras cepas do EßHGA ou por estreptococos de outros grupos; (3) falta de aderência ao tratamento: o uso de penicilina por 5 a 7 dias é menos efetivo do que sua utilização por 10 dias para erradicar o estreptococo da orofaringe e, muitas vezes, após o desaparecimento da febre, a família interrompe o tratamento; (4) inativação do antibiótico por bactérias não patogênicas que colonizam a orofaringe e produzem beta-lactamases, como S.aureus, M. catarrhalis, Bacterioides fragilis, Bacterioides oralis; (5) infecção por outro agente. Como a maioria dos casos de faringoamigdalite, com ou sem febre, tem etiologia viral, pode-se tratar a dor e a febre com antitérmico e reavaliar a criança após 24 horas, antes de iniciar antibioticoterapia. Essa conduta pode evitar o uso excessivo de antibióticos e não acarreta riscos para as complicações não supurativas do estreptococo do grupo A, pois essas complicações podem ser evitadas desde que o tratamento adequado seja iniciado até nove dias após o início da infecção. 5

6 Tabela 2. Doses dos antibióticos utilizados no tratamento das faringoamigdalites bacterianas Medicamento Dose / dia Frequência Tempo tratamento Penicilina G benzatina < 25 kg: UI > 25 kg: UI 1 x Dose única Penicilina V < 12 anos: UI (250 mg) > 12 anos: UI (500 mg) 2-3 x 10 dias Amoxicilina mg / kg 3 x 10 dias Ampicilina mg / kg 4 x 10 dias Eritromicina 40 mg / kg 4 x 10 dias Claritromicina 15 mg / kg 2 x 10 dias Azitromicina 10 mg / kg 1 x 5 dias Encaminhamento Nas suspeitas de complicações supurativas graves, tais como abscesso retrofaríngeo e otites complicadas, deve ser feito encaminhamento para o centro terciário. OTITES Quadro clínico e Epidemiologia Define-se otite média ou doença da orelha média como a situação clínica onde ocorre a inflamação da orelha média e anexos, frequentemente relacionada à infecção viral, bacteriana ou processos alérgicos, podendo ser aguda ou crônica, com ou sem sintomas. Apesar de se tratar de uma situação clínica bastante comum e devido ao fato de as crianças com otite média poderem apresentar-se assintomáticas, oligossintomáticas ou com sintomas inespecíficos, o diagnóstico certamente depende também da realização da otoscopia. Os vários tipos de otites médias, estágios diversos de um mesmo quadro, são classificados clinicamente em: otite média aguda, otite média serosa ou secretora, efusão crônica da orelha média e otite média recorrente. 6

7 A doença da orelha média na infância é importante problema de saúde em todos os países e apresenta alta morbidade e baixa mortalidade, sendo frequentemente responsabilizada por sequelas importantes, como hipoacusia, distúrbios da linguagem, problemas de sociabilidade, distúrbios do aprendizado e eventuais complicações supurativas. A doença geralmente ocorre nos primeiros 5 anos de idade, principalmente nos primeiros dois anos de vida, com pico de incidência entre os seis e doze meses. Isto decorre das condições anatômicas e funcionais do ouvido na criança pequena. Nas crianças, as otites médias são doenças multifatoriais relacionadas com características da tuba auditiva (horizontalizada, curta), que se somam a maior suscetibilidade às infecções do sexto mês de vida até os cinco anos de idade. Quando a criança tem uma rinofaringite viral ou processo alérgico mal controlado, a tuba de Eustáquio, que liga a orelha média à nasofaringe, sofre um bloqueio, o que determina a coleção de secreções na orelha média. A enumeração das situações de risco associadas à presença de otite média na criança pode favorecer intervenções preventivas: (1) sexo (masculino, mais suscetível na proporção de 3:1); (2) baixa idade (crianças menores de 12 meses de idade); (3) desmame precoce; (4) creche; (5) ocorrência precoce do primeiro episódio de doença da orelha média; (6) histórico familiar positivo para doenças da orelha média; (7) hábitos orais; (8) respiradores bucais; (9) refluxo gastroesofágico; (10) tabagismo passivo; (11) presença de doenças raras como imunodeficiências, anormalidades craniofaciais, fenda palatina, síndrome de Down. 7

8 Diagnóstico Quadro 1. Parâmetros da otoscopia na criança Transparência ou translucidez da membrana timpânica presentes ou ausentes, como "se olha através de vidro de relógio.. Otite média aguda é a inflamação aguda da orelha média, tuba auditiva e células da mastoide, de etiologia viral ou bacteriana, que geralmente se desenvolve após quadro de rinofaringite viral aguda. Ocorre devido à disfunção tubária com retenção de secreção na orelha média e processo infeccioso que parece ter origem na nasofaringe. Na infância, o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis são as causas mais frequentes. A otite média aguda tem maior frequência nos menores de dois anos de idade e pode se apresentar com quadro de otalgia, que pode ser referida pelas crianças maiores, mas que, nos lactentes jovens, se apresenta como inquietação, inapetência, irritabilidade, dificuldade para sugar o seio ou a mamadeira, distúrbio do sono e febre (que também pode não existir). Nenhum dos sinais e sintomas tem boa sensibilidade ou especificidade no diagnóstico de otite média aguda. À otoscopia, encontra-se alteração da translucidez da membrana timpânica com perda dos "pontos de referência" da orelha média, com hiperemia de grau variável, que se inicia no terço superior da membrana timpânica, saída de material mucopurulento para o conduto auditivo externo, caso a otite média aguda evolua com supuração. Otite média secretora ou serosa é o que se segue à otite média aguda, caracteriza-se pela inflamação da orelha média com a presença de fluido na orelha média, sem que haja sinais e sintomas de infecção aguda. Como quadro assintomático, o diagnóstico é realizado, casualmente, realizada nas consultas de "rotina". Quando existe alguma queixa, a criança refere a "sensação de ouvido tapado" ou com estalido. Efusão crônica da orelha média é uma evolução dos quadros anteriormente descritos; a efusão da orelha média se cronifica, permanecendo na caixa do tímpano por período prolongado de 3 meses ou mais e é a principal responsável pela queda da audição em crianças e, consequentemente, do aprendizado. Durante a última década, importância maior vem sendo dada a esta situação, por sua possível associação com distúrbios nas áreas da linguagem, fala, atenção, motricidade e cognição durante a infância. 8

9 Quadro 2. Manual de Condutas para problemas dos ouvidos Avaliar se criança está com algum problema de ouvido? Caso sim, pergunte: - A criança está com dor de ouvido? - Há secreção purulenta dos ouvidos? Se houver, há quanto tempo? Exame visual, tátil - Observar se há secreção purulenta nos ouvidos. - Palpar para determinar se há tumefação dolorosa atrás da orelha. Avaliar Classificar Tratar Tumefação dolorosa ao toque atrás da orelha Mastoidite Primeira dose de um antibiótico recomendado dose de analgésico Encaminhar URGENTEMENTE ao hospital Secreção purulenta visível no ouvido há menos de 14 dias. Infecção Aguda do Ouvido Antibiótico por 10 dias analgésico para a dor secar o ouvido usando mechas se houver secreção retorno em 5 dias Secreção purulenta visível no ouvido há 14 dias ou mais Infecção crônica do ouvido Secar o ouvido usando mechas retorno em 5 dias, encaminhá-la para avaliação médica. Não tem dor de ouvido e não foi notada nenhuma secreção purulenta no ouvido Não há Infecção do Ouvido Nenhum tratamento adicional Fonte: MS do Brasil-Saúde da Criança- 9

10 Tratamento Otite média aguda: a terapia antimicrobiana onde a droga de primeira escolha é a amoxicilina, 40 mg/kg/dia em 3 doses, durante 10 dias, orienta o tratamento. O quadro deve melhorar em horas. Caso não haja melhora deve-se: dobrar a dose da amoxicilina para 80 mg/kg/dia ou trocar o antibiótico para amoxicilina-clavulonato, cefalosporinas de segunda geração ou cloranfenicol. Nas crianças com hipersensibilidade às penicilinas, indicar os derivados de sulfadiazídicos e macrolídeos. Orientar uso correto dos analgésicos e antipiréticos prescritos, aplicação de calor seco local e fluidificação das secreções nasais, com soro fisiológico e higiene nasal. Contraindicar a utilização de medicamentos tópicos no conduto auditivo externo. Caso ocorra supuração, devem-se utilizar mechas de algodão para secar o pus das orelhas, não permitindo a entrada de água do banho no conduto auditivo externo e nem gotas otológicas. Otite média serosa: considerar a possibilidade de resolução espontânea da efusão em 3 meses. Efusão crônica da orelha média: é necessário seguir uma otite média aguda que evoluiu com efusão por período de 3 meses, com retornos mensais, para acompanhamento. Encaminhamento Na otite média recorrente, as crianças devem ser encaminhadas ao especialista. Para aquelas com considerável hipertrofia de tecido adenoideano, a adenoidectomia com ou sem tubo de aeração pode estar indicada. Caso a orelha média permaneça com efusão por 3 meses ou mais, deve-se referir a criança ao especialista para investigação e conduta adequadas. 10

11 IRA- INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS PNEUMONIA Quadro clínico e Epidemiologia Pneumonia aguda é o nome genérico utilizado para definir uma variedade de processos inflamatórios do parênquima pulmonar por agentes infecciosos e não infecciosos. Cerca de 80% das pneumonias na infância são devidas a vírus e bactérias. Os agentes causais das pneumonias adquiridas na comunidade variam de acordo com a idade e o estado de saúde do paciente, sendo que, nos países em desenvolvimento, predomina a etiologia bacteriana (estimada em 60% dos agentes identificados), ao passo que, nos países desenvolvidos, a etiologia viral é a de maior prevalência. Os fatores que interferem nos mecanismo de defesa da criança, tais como a alta prevalência de baixo peso ao nascer e de desnutrição, a privação ou curta duração do aleitamento materno, a falta de imunização, principalmente contra sarampo, coqueluche e Haemophilus influenzae tipo b e a contaminação do ar doméstico devido ao uso de combustíveis de origem orgânica para calefação e para o cozimento dos alimentos estão associados à maior gravidade das insuficiências respiratórias agudas (IRA) nos menores de 5 anos. Outro fator de risco importante a ser pesquisado é a presença de tabagistas no domicílio, pois está comprovado que a fumaça de cigarro, por ser uma substância irritante das vias aéreas, favorece a instalação de infecções respiratórias altas e baixas. Os vírus e as bactérias são os principais agentes etiológicos das pneumonias nas crianças de qualquer idade. Há vários estudos epidemiológicos demonstrando a importância dos vírus, principalmente nos países desenvolvidos. Por outro lado, nos países em desenvolvimento, especialmente nos casos mais graves, é grande a frequência das bactérias. Por este motivo e também porque na prática clínica, é muito difícil a distinção entre um quadro de pneumonia viral de uma bacteriana, a abordagem da criança com pneumonia deve ser feita considerando-se os casos como sendo bacterianos. Nas crianças abaixo de 2 meses de idade, predominam o estreptococo do grupo ß e os bacilos gram-negativos, particularmente a Escherichia coli; nas crianças de 2 meses a 5 anos de idade, há um largo predomínio do Streptococcus pneumoniae (pneumococo), seguido pelo Haemophilus influenzae e, mais raramente, pelo Staphylococcus aureus e, nas crianças acima de 5 anos de idade, os mais importantes são o pneumococo e Mycoplasma pneumoniae. 11

12 Diagnóstico O ponto central no controle da IRA é a identificação de casos de pneumonia entre todas as crianças com infecções respiratórias agudas e o seu tratamento apropriado. A Organização Mundial de Saúde (OMS) /Organização Pan-americana de Saúde (OPS) utiliza a menor quantidade de critérios para diagnosticar e classificar os casos, a partir de quatro objetivos essenciais: (1) identificar as crianças que devem ser examinadas por possível pneumonia (investigação de casos com bases nos "critérios de entrada"); (2) identificar os casos de pneumonia (diagnóstico de casos); (3) identificar se a criança está com algum sinal geral de alerta, isto é, se apresenta risco de morte por pneumonia ou por outra doença bacteriana grave; (4) instituir tratamento apropriado (tratamento ou referência) Critérios de entrada: a tosse e/ou dificuldade para respirar são os dois "critérios de entrada" da criança na avaliação visando identificar a presença ou não de pneumonia. A febre não é considerada um bom sinal para ser utilizado como "critério de entrada" pelo fato de estar presente em crianças com outras doenças infecciosas e por poder estar ausente em crianças desnutridas com pneumonia. Identificação dos casos de pneumonia: para identificar as crianças com pneumonia entre as várias que devem ser avaliadas por apresentar tosse ou dificuldade para respirar, foram selecionadas a frequência respiratória alta e a tiragem subcostal como os sinais de maior valor preditivo para pneumonia. Frequência respiratória: é avaliada segundo a idade, pois os seus valores normais diminuem à medida que a idade aumenta. Para proceder à contagem da frequência, respiratória é necessário que a criança esteja calma, no colo da mãe. Solicita-se à mãe para levantar a roupa da criança, deixando visível o peito e a barriga. Observa-se a respiração da criança e contam-se os movimentos respiratórios durante 1 minuto, marcando com um relógio ou cronômetro. Se, na primeira contagem da frequência respiratória, for identificada a presença de "respiração rápida", deve-se conferir o resultado, realizando nova contagem por mais 1 minuto. A "respiração rápida" (taquipnéia) é o sinal de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de pneumonia (ver quadro 1). Tem a vantagem de ser facilmente verificada pela mãe (a criança "respira rápido") e por qualquer profissional da saúde previamente capacitado. 12

13 Quadro 1. - Parâmetros para se considerar a presença de "respiração rápida" ou frequência respiratória aumentada, segundo a faixa etária Faixa etária "Respiração rápida" ou frequência respiratória aumentada Menores de 2 meses 60 ou mais respirações por minuto De 2 a 11 meses 50 ou mais respirações por minuto De 1 a 4 anos 40 ou mais respirações por minuto De 5 anos ou mais 30 ou mais respirações por minuto A partir do achado de estridor, sibilância e tiragem intercostal, é possível classificar a gravidade do processo, de acordo com a faixa etária (ver quadros 3 e 4). Nas crianças entre 2 meses e 4 anos de idade, a presença de "respiração rápida", sem tiragem subcostal ou sinal geral de alerta, define a existência de pneumonia não grave. Já para crianças com idade inferior a 2 meses, toda pneumonia é considerada grave; portanto, encontro de "respiração rápida" na criança com tosse ou dificuldade para respirar é classificada como pneumonia grave nessa faixa etária. Quadro 2- classificação da gravidade do quadro clínico da criança com tosse ou dificuldade para respirar menor de 2 meses de idade Sinais: qualquer sinal geral de alerta ou estridor em repouso ou tiragem subcostal ou respiração rápida (>= 60 resp./minuto). nenhum sinal geral de alerta; sem tiragem; e sem respiração rápida (<60 resp./minuto). Classificar como: Doença muito grave ou pneumonia grave Não é pneumonia 13

14 Quadro 3. - classificação da gravidade do quadro clínico da criança com tosse ou dificuldade para respirar com idade entre 2 meses e menos de 5 anos Sinais: qualquer sinal geral sem tiragem sem tiragem de alerta ou tiragem subcostal subcostal subcostal ou estridor respiração rápida sem respiração em repouso (>= 50 resp./minuto, rápida (< 50 se tem de 2 a 11 resp./minuto, se tem meses) de 2 a 11 meses) (>= 40 (< 40 resp./minuto, resp./minuto, se tem se tem de 1 a menos de 1 a menos de 5 de 5 anos). anos). Classificar Doença muito grave Pneumonia Não é pneumonia como: ou pneumonia grave Identificação de sinais gerais de alerta A criança que apresenta algum sinal geral de alerta deve ser avaliada cuidadosamente, pois, na maioria das vezes, necessita ser encaminhada com urgência para internação hospitalar (ver quadro 1). Quadro 4. - Sinais gerais de alerta por faixa etária para crianças menores de 2 meses de idade: -a criança não consegue beber ou mamar no peito; -existe história de febre (maior ou igual a 37,5º C) ou temperatura muito baixa (inferior a 35,5ºC) que são sinais importantes para indicar a gravidade da doença nesta faixa etária; -ocorreram convulsões durante a doença; nas últimas 72 horas; -a criança está letárgica (sonolenta e com dificuldade para despertar) ou inconsciente; -existem outros sinais gerais de alerta: fontanela abaulada, secreção purulenta 14

15 no ouvido, eritema umbilical que se estende à pele, pústulas na pele (muitas ou extensas), gemido. para crianças com idade entre 2 meses e menos de 5 anos, consideram-se sinais de gravidade quando a criança: -está muito fraca para conseguir beber líquidos ou mamar; -vomita tudo o que ingere; -apresentou convulsões durante a doença, nas últimas 72 horas. Se o médico tiver condições de fazer o diagnóstico diferencial como, por exemplo, convulsão febril, não há necessidade de referir para o hospital; -está letárgica (sonolenta e com dificuldade para despertar) ou inconsciente. Crianças com idade igual ou superior a 5 anos: nesta faixa etária, muitas manifestações aproximam-se do quadro clínico dos adultos. A criança já pode referir algumas queixas, que podem ser úteis para localização do processo, como, por exemplo a dor torácica à inspiração, que sugere acometimento pleural. Por outro lado, não foram amplamente estudados e validados quais os sinais e sintomas que são mais específicos para o diagnóstico de pneumonia, como os para as crianças menores de 5 anos de idade. Critérios de entrada: a tosse, a dificuldade para respirar e a dor torácica são bons critérios de entrada. A febre é um achado frequente, mas pode estar presente em muitas outras doenças infecciosas. Na pneumonia, geralmente a febre é elevada (maior ou igual a 39º C) e constante. Identificação dos casos de pneumonia: novamente, a frequência respiratória e a tiragem subcostal são os sinais de maior valor preditivo para pneumonia. Na criança maior de 5 anos de idade, a frequência respiratória maior de 30 respirações por minuto é considerada elevada e representativa de comprometimento das vias aéreas inferiores. Da mesma forma, a tiragem subcostal, que deve ser verificada da mesma maneira que foi descrita para as crianças menores de 5 anos, encontra-se relacionada com comprometimento do parênquima pulmonar. Tratamento A abordagem terapêutica da criança com pneumonia não se restringe à simples prescrição de antibiótico para os casos com pneumonia não grave e de referência ao atendimento hospitalar para aqueles com pneumonia grave. Requer, sim, o envolvimento de todos os profissionais da equipe de saúde da família, de modo a organizar o processo de trabalho com o objetivo de dar conta dos diversos passos envolvidos nessa abordagem. A seguir, são detalhadas as condutas (Quadros 5 e 6), separadamente, para dois grupos de crianças: aquelas na faixa etária menor de 5 anos, para as quais os autores adotam como referência grande parte das recomendações da 15

16 estratégia Atenção Integrados às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), e para o grupo de crianças com idade superior ou igual há 5 anos. Para os casos de pneumonia, de tratamento domiciliar: Verificar se a criança tem fatores de risco (baixo peso ao nascer, desnutrição moderada ou grave, internação anterior, mais de 2 episódios anteriores de pneumonia, crianças com doenças de base) e/ou situacionais (tempo de acesso do domicílio ao serviço de saúde maior que 2 horas; morte de irmão menor de 5 anos; criança proveniente de micro áreas sociais de risco) e avaliar a melhor estratégia para diminuir o risco de morte nessas situações; Orientar e verificar a prescrição da antibioticoterapia adequada (ver quadro 7); Dar (demonstração) a primeira dose de antibiótico na unidade de saúde da família (USF); É obrigatório fornecer a medicação, quando a família não dispuser de condições para a comprá-la; Orientar a mãe ou o responsável, verificando se é alfabetizado ou não, sobre como dar o antibiótico em casa; Verificar se existe adulto que se responsabilize pelo tratamento da criança no domicílio; caso isto não ocorra, a equipe deve elaborar alguma estratégia que dê conta do tratamento da criança; Verificar a situação vacinal e, se esta estiver incompleta, administrar as vacinas que estão faltando, pois pneumonia não é contraindicação para imunização; Agendar retorno em 48 horas e orientar a mãe para voltar antes, caso a criança piore; Esclarecer à mãe quais são os sinais de piora: se apresentar tiragem subcostal ou qualquer sinal de perigo; Esclarecer à mãe quais são os cuidados no domicílio: alimentar a criança durante a doença, continuar com o aleitamento materno, limpar o nariz para facilitar a alimentação, oferecer bastante líquido para fluidificar a secreção, manter os lactentes pequenos aquecidos (especialmente nas regiões de clima frio); Organizar o serviço de modo a identificar imediatamente as crianças que faltaram no retorno, especialmente para aquelas com risco individual ou situacional, e providenciar a visita domiciliar para saber o motivo da falta à consulta. Quadro 5 - conduta de acordo com a classificação da doença em crianças com idade inferior a 2 meses. Classificação Doença bacteriana grave ou pneumonia grave Não é pneumonia CONDUTA referir urgentemente ao hospital. manter o bebê aquecido (agasalhado). dar a primeira dose de antibiótico. prevenir e tratar a hipoglicemia: - se a criança consegue mamar no peito: pedir à mãe que amamente a criança no peito. - se a criança não consegue mamar no peito, Orientações sobre os cuidados no domicílio e sinais de gravidade: manter o bebê aquecido; amamentar; limpar o nariz para facilitar a alimentação e retornar se a criança: 16

17 mas consegue engolir, dar leite materno extraído ou, na sua impossibilidade, outro leite. Se não houver leite disponível, dar água açucarada**. Dar ml de leite ou de água açucarada antes da criança partir. - se a criança não consegue engolir, dar 50 ml de leite ou água açucarada por sonda nasogástrica iniciar oxigenoterapia, na presença de cianose central, incapacidade de beber, inquietude que melhora com oxigênio ou tiragem intensa. tratar a febre - respira com dificuldade, - respira rapidamente. - tem dificuldade para se alimentar - piora o seu estado geral. *para preparar a água açucarada: dissolver 4 colheres de chá rasas de açúcar (20 gramas) em uma xícara com 200 ml de água potável Quadro 6 - conduta de acordo com a classificação da doença na criança com idade entre 1 e menos de 5 anos Classificação Doença bacteriana grave ou pneumonia grave Pneumonia Não é pneumonia CONDUTA referir urgentemente para o orientar para o se está com tosse hospital; tratamento no domicílio; há mais de 30 dias, dar primeira dose de orientar a mãe e fazê-la avaliar causas de antibiótico; dar a primeira dose de tosse crônica tratar a febre; antibiótico na USF; se tiver sibilância, tratar a sibilância, quando tratar a sibilância, com tratar com presente; broncodilatador; broncodilador oral indicar oxigenoterapia na orientar sobre os sinais por 3-5 dias. presença de cianose central, de piora; informar à mãe incapacidade de beber, orientar para retornar quais são os sinais inquietude que melhora com em 48 horas ou antes se de gravidade e para oxigênio, tiragem intensa ou piorar. retornar se eles mais de 70 respirações por surgirem minuto. orientar para 17

18 retornar em 5 dias se mantiver o quadro inalterado desestimular uso de xaropes, orientar medicações caseiras. Quadro 7 - esquemas de tratamento ambulatorial da criança com pneumonia bacteriana Faixa Esquema terapêutico Esquema terapêutico quando o Agentes predominantes etária inicial quadro clínico continua inalterado no retorno de 48 horas 2 De 2 amoxicilina: cloranfenicol: 50 mg/kg/dia, S.pneumoniae meses a mg/kg/dia, divididas divididos de 6/6 horas, VO H. influenzae 4 anos em 8/8 horas, VO amoxicilina + clavulanato cefaclor: 40 mg/kg/dia, divididos de 8/horas, VO. cefuroxima: 125 mg 12/12 OU horas, VO claritromicina: 15 mg/kg/dia, divididos de 12/12 horas, VO. Azitromicina: 10 mg/kg no primeiro dia e 5 mg/kg a cada ampicilina: horas por mais 4 dias, VO. 18

19 5 anos ou mais mg/kg/dia, divididas de 6/6 horas VO eritromicina: mg/kg/dia, divididos de 6/6 horas, VO S.pneumonia e OU ou claritromicina Mycoplasma pneumoniae penicilina procaína 1 - criança até 10 kg de ou azitromicina peso UI/kg/dia a cada 24 horas, IM - criança com mais de 10 kg: UI/dose, de 12/12 horas, IM. VO: via oral; IM: intramuscular. 1. Regressar todos os dias ao serviço de saúde com a criança para aplicar injeção de penicilina procaína, durante 7 dias. 2. Cefaleia não é um antibiótico alternativo neste caso, pois não é eficaz contra o Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase. No retorno em 48 horas: espera-se que a criança apresente melhora evidente do quadro clínico e, neste caso, mantém-se o tratamento por mais 7 dias, quando está indicado o segundo retorno. Posteriormente recomenda-se que esta criança seja acompanhada mensalmente por 3 meses, especialmente para aquelas com presença de fatores de risco. A definição clínica de piora melhora ou quadro inalterado e as respectivas condutas encontram-se especificadas no quadro 8. Quadro 8 - reavaliação da criança com pneumonia não grave depois de 48 horas da instituição da antibioticoterapia (entre 2 meses a 4 anos de idade) Quadro clínico Pior Igual Melhor Sinais: tem tiragem ou algum sinal geral de perigo frequência respira mais lentamente respiratória, febre e melhora da febre e aceitação alimentar 19

20 inalteradas. alimenta-se melhor Conduta: Classificar como pneumonia grave e referir urgentemente ao hospital Referir ou mudar o antibiótico - ver quadro 7 Manter o antibiótico por, no mínimo, 7 dias. Para os casos de pneumonia grave ou de doença bacteriana grave, de tratamento hospitalar É responsabilidade da equipe de saúde da família, nos casos graves: (1) viabilizar o acesso ao hospital e o tratamento adequado durante o transporte; (2) instituir o tratamento adequado na USF, ou seja, para crianças menores de 2 meses, administrar, por via intramuscular, gentamicina (2,5/kg/dose de 8/8 horas) e penicilina procaína ( UI/kg/dia a cada 24 horas). Para crianças com idade de 2 meses até menor de 5 anos, administrar uma dose intramuscular de penicilina procaína ( UI/kg/dia a cada 24 horas para crianças até 10 kg e 400,000 UI/dose, de 12/12 horas para crianças com peso superior a 10 kg); (3) após a alta hospitalar: considerar a internação como um indicador de condições inadequadas de vida da criança. Dessa forma, a equipe de saúde da família deve verificar as possibilidades de apoio para a família, tais como colocação da criança em creche; realização das ações especificadas na estratégia de AIDPI; possibilidade de obtenção de cesta básica e outras ações de apoio para a organização familiar, recomendando-se um período mínimo de 3 meses para o seguimento dessas famílias que tiveram crianças internadas por pneumonia. Crianças com idade igual ou superior a 5 anos Nesta faixa etária, predomina largamente o pneumococo e, por este motivo, para os casos de pneumonia sem sinais de perigo, a conduta inicial para tratamento ambulatorial pode ser: amoxicilina 50 mg/kg/dia, divididos de 8 em 8 horas, por via oral (dose máxima de 500 mg a cada 8 horas) ou ampicilina 100 mg/kg/dia, divididos de 6 em 6 horas, por via oral (dose máxima de 500 mg a cada 6 horas) ou penicilina procaína UI de 12/12 horas, por via intramuscular. No retorno em 48 horas, espera-se que a criança apresente melhora evidente do quadro clínico, com melhora da febre (diminuição da intensidade e frequência), melhora da aceitação alimentar e redução da frequência respiratória. Caso isto aconteça, o antimicrobiano deve ser mantido por 7 dias, quando será realizado o segundo retorno. Caso, no retorno de 48 horas, a criança mantenha a frequência respiratória inalterada, a febre mantida e a baixa aceitação alimentar, deve-se utilizar o esquema alternativo com eritromicina 20

21 40 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas por via oral (dose máxima de 500 mg a cada 6 horas). O objetivo, neste momento, é manter a cobertura para o pneumococo e ampliá-la para o Mycoplasma pneumoniae. Caso, no retorno de 48 horas, a criança apresente-se pior, com cianose, tiragem subcostal, frequência respiratória mais elevada e febre mantida, deve ser referida urgentemente ao hospital. O que não fazer nas IRA, inclusive nas pneumonias O uso de descongestionantes, antitussígenos, expectorantes e mucolíticos não tem mostrado eficácia na modificação do curso da infecção respiratória alta ou baixa e não está isentos de risco, devendo-se evitar esses medicamentos. O costume da população de administrar aos pacientes com IRA óleos e gorduras, álcool e derivados do petróleo, na forma oral, de tampões nasais ou de fricção no peito e pescoço, deve ser desencorajada, pela possibilidade de irritação das vias aéreas e de broncoaspiração. Não existe indicação do uso de antibióticos nas situações em que não é pneumonia com o intuito de prevenir pneumonia. Além disso, esta conduta pode piorar o curso de uma doença viral, pois os antibióticos, nestes casos, alteram a flora e facilitam a superinfecção. 21