PEETT IMAGEEM I DIAGNÓSSTTI ICOSS VEETTEERRI INÁRRI IOSS NNOVVI IIDDAADDEESS NNO SS IITTEE I Estamos constantemente disponibilizando em nosso site novidades em serviços, dowloads e notícias, visite-o e aproveite. NNOVVOSS PPAACOTTEESS DDEE SSEERRVVI IIÇOSS Estamos constantemente buscar formas de contribuir com a rotina clínica dos veterinários, assim disponibilizamos alguns pacotes de serviços. Pacote cardíaco = raio-x dupla exposição + eletrocardiograma, Pacote oncológico = raio-x tripla exposição + ultra-sonografia exploratória, Pacote ultra-sonográfico 1= ultra-sonografia exploratória + cistocentese, Pacote ultra-sonográfico 2 = ultra-sonografia exploratória + drenagem de líquido ascítico Pacote check-up = raio-x dupla exposição + eletrocardiograma + ultra-sonografia exploratória Entre em contato conosco para maiores informações e os respectivos preços. MAATTÉÉ RRI IAASS TTÉÉCNNI IICAASS DDO MÊÊSS Neste mês estamos disponibilizando duas matérias técnicas, uma sobre analgesia preemptiva e a continuação da matéria sobre os distúrbios cardíacos com ênfase nas taquicardias. MV Anestesiologista Rogério Ribas Robes Mestre em Patologia Veterinária ANALGESIA PREEMPTIVA A dor pode ser definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, ou ainda como uma modalidade sensorial que sinaliza a existência de estímulos destrutivos do corpo que desencadeia reflexos visando o limiar da ampliação da lesão. Esta experiência sensorial de aversão, causada por uma lesão real ou potencial que provoca reações motoras e vegetativas de proteção, pode ocasionar uma aprendizagem de esquiva, podendo modificar o comportamento específico da espécie, incluindo a conduta social. O controle da dor é essencial na recuperação do paciente cirúrgico. Este controle é fundamental na busca da excelência da analgesia pós-operatória nos animais, porque embora a dor pré e pós-operatória possam ser tratáveis, somente a última pode ser prevenida. A dor pós-operatória contribui com complicações neste período, tais como o atraso na cicatrização de feridas e retardo no retorno às atividades normais, podendo estimular o desenvolvimento de alterações fisiológicas no sistema nervoso central, evoluindo para a dor crônica. A dor pós-operatória resulta ainda em desconforto e sofrimento para o homem e para os animais. Outra conseqüência desta dor é a resposta neuroendócrina secundária, que pode ser útil e vital no gerenciamento de ações como o de estresse. No entanto, quando se torna excessivo este estímulo doloroso pode causar morbidade, culminando, entre outros fatos, com a elevação das concentrações de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), cortisol, hormônio antidiurético (ADH), catecolaminas, aldosterona, renina, angiotensina II e
glicose, além da diminuição das concentrações de insulina e testosterona. Na dependência do grau de intensidade, do período de tempo e estímulo doloroso, estas mudanças hormonais podem resultar num estado catabólico grave. O acompanhamento da dor pós-operatória influencia nos cuidado com o paciente e no resultado cirúrgico. Há evidências de que a dor aguda não aliviada produza efeitos fisiológicos que podem proporcionar riscos para a vida, podendo provocar perturbações cardiovasculares e respiratórias no pós-operatório. Além disso, a dor aguda parece estar envolvida na síndrome neuroendócrina caracterizada por aumentos plasmáticos das taxas de diversos hormônios. A importância do controle da dor pós-operatória se comprova no fato de que os pacientes submetidos a cirurgias que são tratados com analgésicos retornam as funções normais mais cedo que os não tratados. A analgesia preventiva constitui uma tentativa de abolir ou atenuar a dor pós-operatória e de evitar ou limitar sua fase subaguda ou mesmo crônica, mediante o impedimento ou a redução das alterações associadas à sensibilização periférica e central. Para tanto, emprega-se um grupo de fármacos, isolado ou combinado, tais como os opioídes, os antiinfamatórios não-esteroidais (AINEs), os anestésicos locais, os alfa-2 agonistas e a cetamina. Alguns destes fármacos também têm sido empregados para controlar a dor pós-operatória, como os opióides agonistas e agonistas parciais, antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) e anestésicos locais. Atualmente os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), analgésicos opioídes e anestésicos locais são utilizados para o controle da dor aguda promovida nos procedimentos cirúrgicos em animais. A dor aguda pode resultar de um processo traumático, cirúrgico ou infeccioso, a qual tem início rápido e normalmente é de curta duração, sendo facilmente aliviada através de analgésicos. Assim, os AINEs, que atuam no local da lesão, diminuindo a inflamação, são os mais indicados nos processos que cursam com quadros inflamatórios e edema. Com relação aos efeitos colaterais dos AINH são provenientes de sua atividade sobre ambas as isoformas de ciclo-oxigenase, a COX-1, reportada como constitutiva, exerce o papel exclusivamente na homeostase, tendo expressão fisiológica na mucosa gástrica, túbulos renais, plaquetas, endotélio vascular e musculatura lisa. Já a COX-2 são a isoforma induzida exercendo função sobre a dor, febre e processo inflamatório. Para que as complicações relacionadas com a dor aguda sejam evitadas, recomenda-se a administração de analgésicos a todos os animais submetidos a procedimentos cirúrgicos. A ovariossalpingohisterectomia (OSH) é um exemplo de dor aguda causada por procedimento cirúrgico rotineiro na clínica de felinos que produz um nível moderado de dor. Assim sendo, faz-se necessária uma analgesia pré-operatória, objetivando minimizar a dor na etapa da ativação de nociceptores que respondam ás trações das viscerais, prática que ainda não está totalmente difundida entre os médicos veterinários. Este uso ainda restrito pode ser observado em veterinários australianos e canadenses, que usaram algum tipo de analgésico, em apenas 5% e 17% das gatas submetidas a OSH respectivamente. Quanto às classes de analgésicos a serem empregados podem-se citar os analgésicos antiinflamatórios não-esteroidais. Muitos estudos recentes têm demonstrado que o emprego de determinados antiinflamatório não esteroidais (AINEs) tornam-se efetivos para o tratamento da dor pós-operatória em cães e gatos. A estratégia terapêutica para o tratamento de dor deve ser estabelecida com antecedência, levando em conta quais os agentes a serem escolhidos, de acordo
com o tipo de intervenção cirúrgica a ser realizada e grau de dor à qual o animal será exposto. Na terapêutica analgésica recentemente dos AINEs ressalta-se o cetorolaco de trometamina e o parecoxib. O cetorolaco de trometamina é indicado para o controle a curto-prazo de quadros de dor moderada a severa, incluindo os quadros de dor após grandes cirurgias abdominais, tais como a ovariossalpingohisterectomia, cirurgias ortopédicas e procedimentos cirúrgicos obstétricos. O parecoxib é um antiinflamatório quando utilizado antes de procedimentos cirúrgicos, retarda o desenvolvimento da dor pós-operatória, com atividade analgésica e antiinflamatória potente em modelos animais. O flunixin meglumine é um AINEs que atua primariamente na inibição das enzimas cicloxigenase-1 e cicloxigenase-2, e se destaca pelo alto poder anlgésico que apresenta. Nos EUA e Europa, existem diversas linhas de pesquisas que recomendam o seu emprego para dor aguda moderada durante o período de pós-operatório imediato. Nos gatos, o flunixin meglumine é bem tolerado e facilmente excretado. Apesar dos antiinflamatórios serem fundamentais para analgesia, os médicos veterinários em geral relutam em instituir numa terapia analgésica adequada. Muitos ainda acreditam que ao administrar analgésicas a seus pacientes, no período pós-operatório, estes irão se movimentar excessivamente e danificar a área operada. Sabe-se, porém, que se a técnica cirúrgica for adequada, assim como as cuidados pós-operatórios, isso não ocorrerá. A analgesia profilática não elimina a necessidade de manter a analgesia no período pós-operatório, e sim diminui a freqüência e doses das medicações analgésicas. Visto que não existe uma forma única que mensure acuradamente o grau de dor sentido pelo paciente, o estudo indireto dos fatores envolvidos na dor é essencial na avaliação do processo doloroso, a dificuldade de avaliar a dor e a inexistência de um parâmetro único de avaliação não pode ser justificativa para que não se proceda a sua mensuração e conseqüente controle e tratamento adequados. Métodos indiretos de avaliação de dor, tais como escala analógica de parâmetros fisiológicos e mensuração endócrina, podem ser utilizados.
M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária Danielle Murad Tullio Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária M V responsável pelo serviço de Radiologia Veterinária Vivien Midori Morikawa Especialista em Radiodiagnóstico Veterinário DISTÚRBIOS CARDÍACOS RELACIONADOS COM A FREQÜÊNCIA CARDÍACA, RITMO E PULSO E OS EXAMES DIAGNÓSTICOS PARTE 2 TAQUICARDIAS O tipo mais comum refere-se à taquicardia sinoatrial e geralmente sinusal. Em cães e gatos a taxa sinusal está entre 70 e 120 bpm, mas devemos lembrar que muitos cães de raça pequena têm uma taxa sinusal em descanso de 90 a 120 bpm. A taquicardia sinusal tende a persistir conforme o agente etiológico persista. As causas de taquicardia sinusal são inúmeras, geralmente resultado de estímulos fisiológicos extra-cardíacos e patológicos. Abaixo temos uma tabela que relata as causas mais comuns de taquicardia sinusal. Fisiológica Patológica Exercício Dor Excitação Febre Choque Hemorragia Hipotensão Hipertireoidismo felino Anemia Hipóxia Drogas como atropina, catecolaminas, hidralazina Falência congestiva cardíaca Toxicidade (endotoxinas) Infecções A taquicardia transitória é uma ocorrência diária como resposta a dor, calor e exercício. A taquicardia sinusal é geralmente resultado de atividade alterada do sistema nervoso autônomo, mais do que uma desordem primária na função do nodo sinusal. A taquicardia sinusal fisiológica ocorre durante ou após estímulo resultante de ansiedade e é parte integrante de respostas mediadas pelo sistema nervoso simpático. Na falência cardíaca congestiva a taxa cardíaca pode acelerar para manter uma perfusão tecidual normal e mecanismos extrínsecos, nervosos ou químicos, como reflexo aórtico estão envolvidos na produção de taquicardia compensatória. A taquicardia sinusal tende a persistir tanto quanto a etiologia persista, não sendo geralmente paroxística, a não ser que o estímulo tenha vida curta. Como regra geral a taxa cardíaca na taquicardia sinusal geralmente está entre 120 a 180 bpm, apesar também ocorrer taxas de 210 a 220 bpm. Em filhotes e gatos a taxa pode alcançar 240-260 bpm.
1. Taquicardia atrial: Diferentemente da taquicardia sinusal a atrial é geralmente paroxística, persiste por alguns batimentos, segundos, minutos, mas pode ser sustentada em alguns casos. A taxa cardíaca associada à taquicardia paroxística geralmente excede a 200 bpm, e tipicamente varia de 240 a 300 bpm. Este tipo de taquicardia em cães e gatos pode estar associado à doença cardíaca crônica, associado neste caso geralmente a severo aumento de átrio esquerdo. Em cães estas mudanças são mais freqüentes como resultado de insuficiência crônica de válvula mitral. No gato a cardiomiopatia hipertrófica é a etiologia mais comum. A doença pulmonar crônica de cães de raça pequena de média a avançada idade geralmente coexiste com a doença de válvula mitral e pode contribuir com a gênese da arritmia. A doença do seio doente do Schnauzer miniatura, de meia idade a avançada, e fêmea está geralmente associado com taquicardia atrial paroxística, tendo períodos de sinus arrest prolongados, seguido de taquicardia, intercalados com batimento juncional e menos freqüente batimento de escape ventricular e arritmia sinusal. Nem todos os cães que manifestam a doença do seio doente experimentam taquicardia atrial paroxística. Sinus arrest prolongado resulta em vários graus de episódios de fraqueza e síncope. Alguns graus de fibrose miocárdica, miocitólise, edema e inflamação estão associados com muitos casos de aumento atrial severo suficiente para resultar neste tipo de taquicardia. Ela também pode resultar de mecanismos automáticos ou novos, muitas vezes associados com doença severa de átrio esquerdo. Os digitálicos podem produzir formação anormal do impulso, ou seja, taquicardia atrial ectópica. A taquicardia paroxística atrial concomitante com bloqueio átrio-ventricular (primeiro ou segundo graus) ou taquicardia juncional geralmente é resultado de intoxicação por digoxina. A taquicardia atrial multifocal (taquicardia atrial caótica) é também de origem ectópica, e apesar de poder complicar a doença cardíaca já severa é geralmente resultado de doença pulmonar crônica. Apesar da taquicardia atrial não ser provavelmente resultado da falência cardíaca em animais jovens e naqueles sem doença cardíaca severa, pacientes com cardiomiopatia ou doença severa de válvula mitral podem experimentar uma significativa diminuição no débito cardíaco. A falência congestiva cardíaca (edema pulmonar) ou choque podem ocorrer a não ser que a taquicardia tenha vida curta. A taquicardia atrial persistente é encontrada algumas vezes em animais jovens a meia idade, de raças de médio a grande porte que não tem histórico ou nenhuma evidência de doença cardíaca. Os cães afetados podem sem assintomáticos, podem exibir intolerância ao exercício e taquipnéia, ou podem ocasionalmente experimentar síncope. A taxa cardíaca na nestes cães é geralmente de 260-320 bpm. Abaixo relacionamos numa tabela algumas causas de taquicardia atrial e suas associações. Causa Aumento atrial Hipoxemia Neoplasia Drogas Hipocalemia Idiopática Associação Insuficiência de válvula mitral (regurgitação) crônica adquirida e congênita Cardiomiopatia Congestiva dilatada no cão e hipertrófica no gato Falência congestiva cardíaca Doença Pulmonar Hemangiossarcoma da aurícula direita Digitálicos Anestesia Diuréticos Pode haver cardiomiopatia precoce
2. Flutter Atrial O flutter atrial é uma taquicardia incomum em cães e gatos. Em muitos casos a taxa ventricular é consideravelmente menor que a taxa atrial devido a um variável e freqüente alto grau de bloqueio átrio-ventricular. A taxa do flutter atrial apesar de comumente exceder a 180 bpm é variável. Em cães essa arritmia é mais frequentemente associada com neoplasia atrial, e pode também pode ocorrer com severo aumento atrial esquerdo devido à insuficiência crônica de válvula mitral ou cardiomiopatia. 3. Fibrilação Atrial A fibrilação atrial é uma arritmia comum em cães, mas incomum em gatos, e geralmente ela está associada com doença cardíaca severa. As cardiomiopatias são os grupos de desordens mais comuns com fibrilação atrial no cão (dilatada) e no gato (hipertrófica). A fibrilação atrial ocorre eventualmente em cães de raça pequena com insuficiência de válvula mitral adquirida e severo aumento de átrio esquerdo. A doença de válvula mitral é muito comum em cães de raça pequena e a fibrilação atrial é relativamente comum nestes animais. A fibrilação atrial exige duas penalidades hemodinâmicas: a contração muscular atrial ineficiente depriva o coração de sua função de transporte e o bombeamento incessante e irregular da junção atrioventricular (com posterior bloqueio fisiológico) provoca uma resposta ventricular rápida, mas irregular. Essas conseqüências hemodinâmicas podem precipitar uma falência cardíaca congestiva em cães com avançada doença de válvula mitral ou em cães e gatos com cardiomiopatia. A fibrilação atrial pode ser paroxística no seu início convertendo espontaneamente ao ritmo sinusal, contudo na associação com doença cardíaca a fibrilação atrial paroxística prognostica uma subseqüente Fibrilação atrial sustentada. O diagnóstico da fibrilação atrial pode ser suspeitado com base no exame físico. O ritmo cardíaco rápido e caótico (irregular) e o déficit de pulso são freqüentes. Sinais clínicos compatíveis com doença cardíaca avançada e falência cardíaca estão geralmente presentes. A auscultação desta taquicardia de som caótico em cães de raça gigantes que exibem perda de peso, dispnéia, ascite, mucosas pálidas e intolerância ao exercício devem deixar pouca dúvida tanto no diagnóstico clínico quanto no eletrocardiográfico. Abaixo relacionamos numa tabela algumas causas de fibrilação atrial e suas associações. Causa Aumento de átrio esquerdo Hipercalemia Hipotermia Associação Cardiomiopatia dilatada canina Cardiomiopatia hipertrófica felina Insuficiência de válvula mitral Hipoadrenocorticismo 3. Taquicardia ventricular A taquicardia ventricular é uma arritmia que ameaça a vida e é fortemente indicativa de doença cardíaca. Em geral cães velhos de raça pequena que experimentam taquiarritmias ventriculares, geralmente têm doença de válvula mitral avançada ou doença obstrutiva pulmonar crônica, ou ambos. Os cães de média idade e raças grandes que exibem taquiarritmias ventriculares
têm cardiomiopatia dilatada. O diagnóstico diferencial depende dos sinais clínicos associados, achados laboratoriais e anormalidades radiográficas e ecocardiográficas. A taquicardia ventricular, em gatos de meia idade e especialmente idosos, é geralmente resultado de cardiomiopatia, particularmente cardiomiopatia dilatada. O rápido e preciso diagnóstico desta arritmia é essencial e vital para a sobrevivência do paciente. Abaixo relacionamos numa tabela algumas etiologias de taquicardia ventricular e suas doenças específicas. Etiologia Doença do miocárdio Miocardite Cardiomiopatia Idiopática Falência Cardíaca Congestiva Toxemia Hipoxemia Tratamento por drogas Distúrbios Metabólicos Doenças específicas Cardiomiopatia Contusão (trauma) Miocardites Neoplasia (cardiomiopatia infiltrativa) Parvovirose Bacteremia Cardiomiopatia do Dobermann Pinscher Cardiomiopatia do Boxer Cardiomiopatia Dilatada Canina Cardiomiopatia Felina Cardiomiopatias Doença de Válvula Mitral (avançada) Pós-torção Gástrica Bacteremia Pancreatite Peritonite Falência Cardíaca Congestiva Anemia Doença Pulmonar Digitálicos Doxorubicina Agentes Anestésicos Cetamina Drogas Antiarritmicas Uremia Hipocalemia Hipertireoidismo Felino No próximo número estaremos comentando sobre as bradicardias e os bloqueios átrioventriculares. Aguarde em breve.